付義 余曉玲 魏丹霞 楊春艷 張愛(ài)華 冷萍

關(guān)鍵詞：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；中醫(yī)藥療法；龍血竭

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.028

中圖分類號(hào)：R259.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）07-0108-03

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是原因不明、局限于肺并進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通間質(zhì)性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前缺乏有效方法。近年來(lái)，筆者運(yùn)用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合運(yùn)用龍血竭，取得一定療效。茲略述如下，以饗同道。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)特發(fā)性肺纖維化的困境

目前，IPF發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)病率逐年增加，致殘致死率高。有資料顯示，1991-2003年，IPF發(fā)病率每年增長(zhǎng)11%，中位生存期3～5年[1]，被稱為“慢性肺癌”，已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要依靠激素和免疫抑制劑，但多局限在抗炎和抗氧自由基方面。激素雖然應(yīng)用普遍，但無(wú)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究來(lái)評(píng)價(jià)其效果。免疫抑制劑在臨床應(yīng)用中只有少部分患者對(duì)細(xì)胞毒藥物有較好反應(yīng)，且長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較大，其臨床療效尚有爭(zhēng)議。

由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、日本呼吸學(xué)會(huì)（JRS）和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)（ALAT）共同頒布的《2011年IPF診斷和治療循證新指南》[1]明確指出：強(qiáng)烈不推薦單用糖皮質(zhì)激素及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，強(qiáng)烈推薦長(zhǎng)期氧療及肺移植（適合患者）。這說(shuō)明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IPF暫無(wú)有效的對(duì)策。

2 中醫(yī)治療

肺間質(zhì)纖維化主要表現(xiàn)為咳嗽及漸進(jìn)加重的喘促，屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”范疇?！端貑?wèn)·痹論篇》有：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！边@與結(jié)締組

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81360581）；云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃（2013FZ251）；昆明市衛(wèi)生科技計(jì)劃（2012-15）

織病繼發(fā)肺纖維化極為相似；《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》描述為：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者……為肺痿之病。”并列有虛熱及虛寒二證，立有麥門冬湯、甘草干姜湯等方劑。

2.1 厘清虛實(shí)先后，著力早期干預(yù)

2.1.1 宗氣不足，肺腎虧虛為本；痰瘀膠結(jié)，肺絡(luò)痹阻為標(biāo) 根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！胺勿簟毖苑沃羧醪挥谩谋咎摱?，誠(chéng)如《金匱要略心典》說(shuō)：“痿，萎也。如草木之枯而不榮。”虛，乃宗氣不足、肺腎虧虛?！胺伪浴毖苑螢樾氨?，肺絡(luò)不通，氣血失于流暢。從邪實(shí)而言，多責(zé)之痰（濁）瘀膠結(jié)、肺絡(luò)痹阻。無(wú)論虛實(shí)如何，宗氣不足則是貫穿始終的核心病機(jī)?！鹅`樞·邪客》所謂“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺的通氣和彌散功能密切相關(guān)。宗氣受損，影響其走息道司呼吸功能，故咳嗽、氣喘；無(wú)法下濟(jì)于臍下丹田（下氣海）以資助先天元?dú)?，致腎不納氣，故見(jiàn)喘促、短氣不足以息；不能助心行血，導(dǎo)致血行瘀滯，《靈樞·刺節(jié)真邪》所謂“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。肺為貯痰之器，痰瘀膠結(jié)，則肺絡(luò)痹阻。日久肺之金氣不固，肺葉攣縮，因痹成痿。

2.1.2 分期而論，早為肺痹，晚為肺痿 IPF進(jìn)展迅速，但呈鮮明的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。在早期，特異性炎性反應(yīng)發(fā)生在肺泡及肺間質(zhì)，成纖維細(xì)胞分化和膠原蛋白沉積導(dǎo)致纖維增殖，影像學(xué)以胸膜下磨玻璃樣改變及部分網(wǎng)格、索條影為主，可歸為“肺痹”；晚期，成纖維化后肺組織毀損，肺失去彈性，肺葉攣縮，影像學(xué)則多見(jiàn)蜂窩肺，或牽張性支氣管/細(xì)支管擴(kuò)張，可歸為“肺痿”。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)性IPF模型中，F(xiàn)IZZ1（found in inflammatory zone 1，特異表達(dá)于肺內(nèi)，兼具炎癥因子和生長(zhǎng)因子的特性，與IPF形成極為密切）呈現(xiàn)明顯的動(dòng)態(tài)表達(dá)，在肺泡炎期（7 d）最強(qiáng)，纖維組織增生期（14～21 d）表達(dá)開(kāi)始減弱，穩(wěn)定的肺纖維化形成（28 d）后明顯減弱，但仍高于正常水平[2]。這從另一角度佐證了本病內(nèi)在病理機(jī)制的動(dòng)態(tài)變化。

今人于此病論述頗多，證型亦繁雜。筆者建議刪繁就簡(jiǎn)，依病期衍變分為二證：①早期（肺痹）為痰（濁）瘀互結(jié)，宗氣不足，可見(jiàn)胸悶氣短，動(dòng)甚則喘，或干咳，或少痰而黏，乏力倦怠，口唇爪甲發(fā)紺，或有杵狀指（趾），舌邊黯、有瘀點(diǎn)斑，或舌下瘀絡(luò)，苔膩，脈細(xì)或澀；②晚期（肺痿）乃肺腎虧虛，痰瘀膠結(jié)，可見(jiàn)吸不足以息，稍動(dòng)即喘促，甚不動(dòng)亦喘，或干咳，或少痰而黏，神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷或五心煩熱，口唇爪甲紫紺，或有杵狀指（趾），舌紅少苔或舌黯、舌下有瘀點(diǎn)瘀絡(luò)，苔白，脈沉細(xì)或澀。當(dāng)然，二證在臨床上多無(wú)截然清晰的界限，如既有磨玻璃影，又有蜂窩肺，即“痹”與“痿”同時(shí)并現(xiàn)。肺痿、肺痹均反映了該病病理變化的主要方面，并互為糾纏。

2.1.3 治法 早期祛邪兼以扶正，治以化痰（泄?jié)幔┗钛獮橹?，升補(bǔ)宗氣為輔?？捎瓒悳?、丹參飲合升陷湯加減。藥用法半夏、陳皮、土茯苓、丹參、檀香、砂仁、紅景天、黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母、甘草等。晚期標(biāo)本兼顧，治以補(bǔ)益肺腎、化痰通絡(luò)散結(jié)，可予參蛤散合芪蛤化纖湯加減。藥用人參、黃芪、蛤蚧、三七、地龍、紅景天、浙貝母、海蛤殼、牡蠣、三棱、莪術(shù)、甘草等。其中黃芪宜重用30～200 g，紅景天宜重用30～60 g，柴胡、升麻宜輕予3～6 g。然虛有陰陽(yáng)之分，痰有寒熱之別，故應(yīng)以此為基礎(chǔ)參詳，靈活變通處之。該病晚期肺腎陽(yáng)虛、寒痰瘀阻者常見(jiàn)，可予麻辛附合小青龍湯化裁，附子可酌情重用30～100 g（開(kāi)水先煮4 h，忌生冷）。

另外，還須強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要意義，即中醫(yī)“治未病”之“既病防變”。臨床上，在IPF早期肺泡炎、間質(zhì)炎階段，影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃樣改變?yōu)橹鲿r(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑會(huì)有一定療效，但對(duì)晚期蜂窩肺則基本無(wú)效，反會(huì)增加條件致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)，使IPF患者繼發(fā)感染終致死亡者甚多。因此，應(yīng)盡早中醫(yī)藥干預(yù)，以防肺部大部分呈現(xiàn)蜂窩肺樣改變。

2.2 關(guān)于龍血竭

龍血竭含有黃酮類、皂苷類、酚類、酯類等成分?，F(xiàn)代研究表明，龍血竭具有顯著的抗炎止痛、抗菌、促進(jìn)表皮修復(fù)、活血/止血雙相調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)血管新生、抗氧自由基等藥理作用[3]。目前，龍血竭用于臨床治療冠心病、腦梗死、消化道出血和婦科血癥等方面取得顯著療效。近年來(lái)有研究提示，龍血竭能有效減輕IPF大鼠的纖維化程度，其機(jī)制可能與抑制炎癥性肺損傷及通過(guò)抑制大鼠肺組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 mRNA的表達(dá)[4]有關(guān)。提示龍血竭治療本病具有良好前景，值得進(jìn)一步深入研究。

3 典型病例

患者，男，46歲，2013年11月25日初診。訴咳嗽氣喘3月余，無(wú)明顯誘因，呈進(jìn)行性加重，1個(gè)月前入住某院呼吸科，經(jīng)高分辨CT檢查符合UIP改變，排除結(jié)締組織病及其他繼發(fā)因素，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效?？淘\：胸悶氣喘，稍動(dòng)即喘促，略咳少痰，乏力倦怠，吸氧3 L/min，下唇、舌、肢端稍發(fā)紺，納呆，口穢，腹脹，大便干秘，舌黯紅稍胖、略有齒痕，舌下瘀絡(luò)，苔膩、白中泛黃，脈沉細(xì)?；颊邽楣卉囁緳C(jī)，既往體健，吸煙史20年，20支/d。聽(tīng)診雙中下肺可聞及粗糙濕啰音。2013年11月11日CT示：雙肺胸膜下磨玻璃影、纖維索條影及小蜂窩改變，以下肺為主（見(jiàn)圖1）；2013年11月16日肺功能示：肺總量5.31 L（占預(yù)計(jì)值78.8%），用力肺活量3.2 L（占預(yù)計(jì)值70.6%），第1秒用力呼氣量2.47 L（占預(yù)計(jì)值66.1%），彌散功能5.15 mmol/min·kPa-1（占預(yù)計(jì)值49.5%）。診斷：IPF早期（肺痹）。辨證：痰濁瘀互結(jié)，宗氣不足。治法：化痰泄?jié)?、活血通絡(luò)、升補(bǔ)宗氣。處方：法半夏10 g，陳皮10 g，土茯苓30 g，丹參30 g，檀香（后下）3 g，砂仁10 g，紅景天30 g，黃芪60 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，全瓜蔞30 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，分3次飯后溫服。服藥7劑后，胸悶氣喘緩減，納增，口穢減，大便通仍欠暢，時(shí)鼻衄，口腔潰瘍，四末欠溫，苔膩化薄，脈沉細(xì)雙尺尤甚。乃宗氣略充，痰濁漸化，但有虛陽(yáng)上浮之勢(shì)。治擬引火歸源，導(dǎo)龍入海。上方去瓜蔞，加附子顆粒30 g、龜甲（先下）30 g、焦黃柏10 g、熟大黃10 g。配合龍血竭片（0.4 g/片）口服，每次3片，每日3次。調(diào)理月余，患者胸悶氣喘大減，可上四樓，能操持日常家務(wù)。2013年12月30日CT示：雙肺胸膜下淺淡磨玻璃影及纖維索條影（見(jiàn)圖2）。隨訪半年，病情穩(wěn)定，已正常上班。2014年7月14日CT示：無(wú)明顯異常（見(jiàn)圖3）。2014年10月23日肺功能示：肺總量7.1 L（占預(yù)計(jì)值104.1%），用力肺活量4.47 L（占預(yù)計(jì)值98.4%），第1秒用力呼氣量3.49 L（占預(yù)計(jì)值94%），彌散功能7.54 mmol/min·kPa-1（占預(yù)計(jì)值72.5%）。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2014-10-24；編輯：梅智勝）