豬苓湯治療腎系疾病驗案3則

林越 李雨

關鍵詞：豬苓湯；腎結石；慢性腎盂腎炎；慢性腎小球腎炎；陰虛水熱互結

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.032

中圖分類號：R272.969.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0119-02

豬苓湯出自《傷寒雜病論》，由豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石組成。其湯證的主要病機為陰虛水熱互結，臨床常用于治療陰虛水腫。然筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)凡具有陰虛表現(xiàn)又兼有“小便不利”“渴欲飲水”“心煩不得眠”等癥，用豬苓湯加減治療，收效甚佳?，F(xiàn)介紹此方治療腎系疾病臨床經(jīng)驗3則，以饗同道。

1 腎結石

案例1：患者，男，57歲，2014年5月2日初診。間斷左側腰痛1年，有左腎結石病史，自服“腎石通顆?！焙蟀Y狀可緩解。5 d前，左腰部疼痛加重，排尿時有灼熱感，無尿頻、尿急、尿痛，尿色呈濃茶色。查尿常規(guī)示：潛血（ERY）++++，白細胞+，紅細胞8.9個/HPF，紅細胞形態(tài)呈均一型。腎臟B超示：左側腎結石（直徑約0.7 cm）并輕度積水，左側輸尿管上段擴張?？滔拢褐苌矸α?，口干，間斷汗出，納差，腹脹，左側腰痛，無尿頻尿急，尿量偏少、呈濃茶色、有灼痛感，大便干燥、3 d一行，舌黯紅，苔薄白，脈弦細。辨證：濕熱蘊結下焦，灼傷陰絡。治以清熱排石、復陰止血。方用豬苓湯加味：豬苓15 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，阿膠10 g，滑石（包）30 g，枳實10 g，大黃5 g，薏苡仁30 g，蒼術8 g，金錢草30 g。每日1劑，水煎，早晚溫服。連服5劑后，患者腹脹消失，腰痛明顯改善，尿色轉淡，但排尿仍有灼痛感，守方去枳實，繼服7劑后諸癥消除，復查尿常規(guī)陰性，雙腎CT及腎臟B超未見結石影。隨訪至今未再復發(fā)。

按：一般對泌尿系統(tǒng)結石臨床辨證屬下焦?jié)駸?，常用石韋散、八正散等，治以清熱為主。然濕熱長踞于下焦，久必灼傷陰絡，苦寒清利之品并非所宜，若強為用之，則更損耗陰液，故此時宜豬苓湯治之。方中豬苓、茯苓甘平，澤瀉、滑石甘寒，清利濕熱而不傷陰；以擅長補血溫潤的阿膠養(yǎng)血止血而不礙清利；少佐大黃，更使邪從小便而出，與通利之品相伍而祛瘀。但需指出的是，方中澤瀉初用劑量宜大，《藥性賦》有“澤瀉利水通淋而補陰不足”，其除清利濕熱外還能解渴，但應中病即止。因本案患者已出現(xiàn)汗出、口干、尿血等陰傷癥狀，故選用豬苓湯，使血止而陰復。研究發(fā)現(xiàn)，豬苓湯能明顯抑制腎結石大鼠骨橋蛋白mRNA表達，并抑制尿鈣增加，表明豬苓湯對乙醛酸溶液誘發(fā)的腎結石形成有抑制作用[1]。

2 慢性腎盂腎炎

案例2：患者，女，79歲，2014年3月初診。自訴50年來尿頻、尿急、尿痛反復發(fā)作，伴有腰痛、低熱，在外院診斷為“慢性腎盂腎炎”，患者為過敏體質，對多種抗生素過敏，曾口服中藥治療，效果不明顯，仍常出現(xiàn)小便淋漓不盡，尿道口灼痛，小腹拘急，腰酸、腰痛，每年發(fā)作2～3次。此次入院前于門診查血常規(guī)示：白細胞6.0×109/L，中性粒細胞81.1%，淋巴細胞18.9%。尿常規(guī)示：白細胞71.3個/HPF，蛋白（PRO）+，細菌（BACT）5293.8個/μL。連續(xù)3次中段尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌，菌落計數(shù)>105/L。藥敏結果示除亞胺培南西司他丁鈉外均耐藥?？滔拢耗蝾l、尿急、尿痛，尿淋漓不盡、色偏深，伴腰酸痛，頭暈乏力，口干，時有手足心發(fā)熱，雙下肢輕度水腫，大便干結、3 d一行，眠差，舌黯紅，苔薄黃膩，脈沉弦。辨證：肝腎陰虛，濕熱蓄結下焦。治以清利下焦?jié)駸?、滋養(yǎng)肝腎。方以豬苓湯合六味地黃丸加減：豬苓15 g，茯苓15 g，滑石（包）20 g，澤瀉15 g，阿膠（烊沖）10 g，生地黃10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，丹參20 g，續(xù)斷10 g，川牛膝20 g。每日1劑，水煎，早晚溫服。連續(xù)服用7劑后，患者尿頻尿急好轉，尿痛減輕，尿色轉清，睡眠改善，舌黯紅，苔薄膩，脈沉弦。查尿常規(guī)示：白細胞32.9個/HPF，BACT 1003.4個/μL。患者除大便干結外，諸癥減輕。守方加大黃5 g，繼服7劑后，患者諸癥好轉。復查尿常規(guī)示：白細胞6.9個/HPF，BACT 102.1個/μL。其后，患者復診偶見尿路刺激征。表明患者濕熱等邪實證已不顯，而以肝腎陰虧為主，遂守方去滑石、澤瀉，加牡丹皮8 g，制成丸劑，每日溫水送服。隨訪至今患者未再發(fā)作。

按：本案屬中醫(yī)“淋證”范疇，蓋多因濕熱之邪蓄結下焦膀胱，氣化不利，故見尿頻、尿急、尿痛等小便不利之癥?！吨T病源候論》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！笨紤]到此證過用清熱利水通淋藥物，恐陰傷更重，純用滋陰藥物又恐濕熱難化，故選用豬苓湯，以利水通淋與清熱養(yǎng)陰藥物并進，方切合病機。且患者為老年女性，慢性病程，病情反復發(fā)作，正虛與邪實并見，肝腎虧虛與濕熱交雜，故在清利濕熱同時不忘固本，加入六味地黃方補益肝腎。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，豬苓湯對易引起泌尿系感染的大腸桿菌和變形桿菌具有較強的抑菌作用[2]。

3 慢性腎小球腎炎

案例3：患者，女，56歲，2014年5月20日初診。4年前間斷出現(xiàn)尿潛血及尿蛋白，并伴有血壓升高，測血壓150/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2012年10月于北京某醫(yī)院行腎穿活檢示：輕度系膜增生性IgA腎病，伴新月體形成，良性高血壓腎硬化癥。曾口服“環(huán)孢素A”及“福辛普利”而有所改善，但因“環(huán)孢素A”不良反應明顯而停用。半年前出現(xiàn)雙下肢水腫，尿中泡沫增多，尿呈濃茶色，查尿常規(guī)示：PRO++，ERY++++，紅細胞18.4個/HPF，24 h尿蛋白定量620 mg。腎功能示：尿素氮5.90 mmol/L，肌酐92.4 μmol/L，尿酸380.9 μmol/L?？滔拢褐苌矸α?，口干，兩顴潮紅，時有煩躁，腰酸脹，雙下肢中度水腫，尿頻，小便短少，無尿痛，尿色呈濃茶色，尿中泡沫較多，夜尿3次，眠差，舌紅、質偏干，苔少，脈細弦。辨證：陰虛水熱互結。治以育陰清熱利水。方以豬苓湯加減：豬苓10 g，茯苓10 g，滑石（包）20 g，澤瀉30 g，阿膠（烊沖）10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，三七粉（沖）3 g，白茅根30 g。每日1劑，水煎、早晚溫服。連續(xù)服用7劑后，患者小便量較前增多、次數(shù)減少，口干改善，舌質較前潤滑。守方繼進7劑后，患者雙下肢水腫減輕，口干緩解，尿色轉淡，尿中泡沫減少。復查尿常規(guī)示：PRO+，白細胞++，紅細胞6.2個/HPF。后連續(xù)5次復診，守方化裁調理3個月，雙下肢水腫消退，無明顯排尿不適，隨訪至今，復查尿常規(guī)潛血穩(wěn)定在++左右，24 h尿蛋白定量一直小于500 mg。

按：慢性腎炎屬中醫(yī)學“水腫”“虛勞”范疇，多因水氣為患，膀胱氣化不利，泛溢肌膚發(fā)為水腫。又因此類患者臨床常運用激素、免疫抑制劑等西藥，日久則耗傷陰液，致腎陰虧虛，濕熱內停，而成下焦水熱互結之證。關門失約，精微外漏，隨尿而排，則可見蛋白尿；同時，濕熱下聚深入血分，熱傷血絡，又可產(chǎn)生血尿等；蛋白外漏，血自尿滲，更加重陰虛，甚則虛火劇，從而形成惡性循環(huán)。其本為肝腎陰虛，其標為濕熱，臨證宜采用滋陰清熱利水法。故本案方選豬苓湯加味，酌加白茅根加強滋陰利水，生地黃、牡丹皮協(xié)助涼血止血。全方具有清熱利水而不傷陰、滋陰而不斂邪之效。

4 討論

《傷寒論》描述豬苓湯的條文有三，即陽明病篇第223條、第224條及少陰病篇第319條。第223條“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，指出陽明病誤下后，虛其胃，土不制水而小便不利；內有留飲，郁而化熱而發(fā)熱；熱盛津傷，胃虛生化無源，而致渴欲飲水。第224條“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗出胃中燥，豬苓湯復利其小便故也”，指出了豬苓湯使用禁忌。因豬苓湯雖能滋陰清熱，但畢竟是利水走津之劑，只適用于津傷有熱、水氣不利證，而對燥熱多汗傷津而無水停之證，若用豬苓湯復利其小便，必竭欲亡之津。第319條“少陰病下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，此條證治也是陰虛水結，但與223條陽明病誤下傷陰，熱陷下焦不同，本證為少陰病本病陰虛，水熱互結，為正虛邪實，故治以扶正祛邪、育陰利水的豬苓湯。豬苓湯方中，豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲泄以利水；滑石甘寒，既能清熱，又能利水，一物兼二任；阿膠為血肉有情之品，咸寒潤下，育陰清熱，對陰傷而有熱者尤宜。《傷寒論釋義》指出：“本方以平淡之品，清熱利水而無傷陰之弊，甘平之物，滋陰潤燥尚無助濕之礙，從而利尿清熱陰潤燥除，濕化氣行，三焦通調，諸證得消?！盵3]

綜上所述，筆者臨證運用豬苓湯無外乎認準患者陰虛、水熱互結的共同病機，并有“小便不利”“渴欲飲水”“心煩不得眠”三大主癥，正所謂“異病同治”。蓋病有千萬，其理則一，把握審證求因的治療原則，方可在臨床中提高療效。另外，方中澤瀉初始劑量宜大，但中病即止，以防過利傷陰。

參考文獻：

[1] 王沙燕，石之驎，張阮章，等.豬苓湯對腎結石大鼠 Osteopotin mRNA表達的影響[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13（10）：39-40.

[2] 李學林，王樹玲，趙曦.加味豬苓湯抗菌作用的實驗研究[J].中國中醫(yī)藥科技，1999，6（5）：310-311.

[3] 成都中醫(yī)學院.傷寒論釋義[M].上海：上海人民出版社，1964：141.

（收稿日期：2015-07-11）

（修回日期：2015-08-21；編輯：梅智勝）