張　娜，孔元原，王連英

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院保健B超室；2.兒童保健科，北京 100026)

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超聲在女童性早熟病因診斷中的價(jià)值探討

張娜1，孔元原2，王連英1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院保健B超室；2.兒童保健科，北京 100026)

[摘要]目的探討乳腺及盆腔超聲在女童性早熟病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集2014年1月至2015年12月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院兒科經(jīng)臨床確診為真性性早熟(中央性，CPP)的女童20例為CPP組、單純?nèi)榉吭绨l(fā)育(PT)的女童25例為PT組、以及健康女童65例為對(duì)照組，對(duì)照兒童組(A組)20例(<8歲)；青春前期組(B組)22例(未初潮，>8歲)；青春期組(C組)23例(已初潮)，以超聲檢測(cè)子宮、卵巢及乳腺內(nèi)部回聲，結(jié)合性早熟及A組女童的雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平，比較其發(fā)育情況。結(jié)果盆腔超聲檢查：CPP組子宮宮體/頸比值>1.2，子宮容積為(2.45±3.08)mL，卵巢容積為(1.57±0.72)mL，卵泡內(nèi)徑為(3.75±2.42)mm，卵泡數(shù)目平均為4個(gè)，在子宮、卵巢容積及卵泡的數(shù)目與大小方面CPP組明顯大于PT組、對(duì)照A組及B組(t/z=2.434～6.852，均P<0.05)，PT組與對(duì)照A組及B組比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，CPP組與對(duì)照C組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。乳腺超聲檢查：CPP組與C組女童乳頭后方探及盤狀中央低回聲區(qū)及腺體層，周邊乳管結(jié)構(gòu)明顯，對(duì)照A組乳頭后方未探及低回聲區(qū)，PT組及B組乳頭后方僅探及盤狀中央低回聲區(qū),周邊乳管結(jié)構(gòu)不明顯,腺體未出現(xiàn)。在乳腺中央低回聲區(qū)范圍、腺體回聲出現(xiàn)與否，CPP組與PT組、對(duì)照B組比較有顯著性差異(t=4.648～6.754，均P<0.05)，CPP組與C組無(wú)顯著性差異(P>0.05)，PT組與B組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。CPP組E2、FSH、LH值明顯高于PT組及A組(t=3.923～11.507，均P<0.01)，PT組E2水平高于對(duì)照A組(t=5.554，P<0.01)，F(xiàn)SH、LH水平均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。結(jié)論乳頭后方探及中央低回聲區(qū)腺體出現(xiàn)，單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑≥4mm，卵泡數(shù)目>4個(gè)，卵巢容積>1.5mL，子宮體容積>2mL，宮體/頸比值>1.2，可為超聲診斷女童性早熟時(shí)的影像表現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]超聲；性早熟；青春期；病因診斷

性早熟是一種青春發(fā)育異常，表型為青春期特征如生長(zhǎng)突增，生殖器官及性征的發(fā)育成熟等均比同年齡兒童明顯提高。近年來(lái)該病發(fā)生率明顯增高，已成為最常見的小兒內(nèi)分泌疾病之一[1]。性早熟分為真性、假性和部分性，三者的發(fā)病原因、治療和預(yù)后都不同。為探討超聲在鑒別真性性早熟(CPP)與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育診斷中的臨床意義,本研究對(duì)性早熟女童進(jìn)行超聲檢查，觀察其子宮和卵巢的大小及乳腺發(fā)育情況，并與正常女童進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1資料

收集2014年1月至2015年12月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院兒科經(jīng)臨床確診為真性性早熟(中央性，CPP)的女童20例為CPP組、單純?nèi)榉吭绨l(fā)育(PT)的女童25例為PT組，初診年齡2～8.5歲，平均(6.12±1.21)歲。按乳房Tanner分期可分為：CPP組Ⅱ期5例、Ⅲ期10例、Ⅳ期5例；PT組Ⅱ期16例、Ⅲ期9例。選擇同期健康女童65例為正常對(duì)照組，按年齡與月經(jīng)初潮與否分為3組：兒童組(A組)23例(<8歲)：3.5～7歲，平均(5.96±1.32)歲；青春前期組(B組)22例(月經(jīng)未初潮，>8歲)：8～12歲，平均(10.34±1.42)歲；青春期組(C組)20例(已初潮)：11～13歲，平均(12.45±1.52)歲。

1.2儀器

超聲儀器采用Philip IU Elite彩色超聲檢查儀，探頭頻率C5～1及L12～5MHz。

1.3檢查方法

1.3.1超聲檢查

患兒取仰臥位，要求膀胱適度充盈。使用高頻探頭C5～1MHz，經(jīng)下腹部作縱橫切及多角度掃查，觀察子宮卵巢大小、卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目和大小及卵巢內(nèi)有無(wú)腫塊。測(cè)量子宮及卵巢橫徑、上下徑、前后徑，測(cè)量卵泡直徑，并用公式計(jì)算子宮容積和卵巢容積，子宮容積(mL)=(上下徑×前后徑×橫徑)/2；卵巢容積(mL)=(上下徑×前后徑×橫徑)/2。使用高頻探頭L12～5MHz檢查患兒乳房，顯示乳頭下方低回聲區(qū)腺體組織，并測(cè)量乳腺各層次回聲的厚度及范圍。

1.3.2血清學(xué)檢查

對(duì)性早熟女童及對(duì)照A組女童行雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)的測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組女童子宮和卵巢超聲測(cè)量參數(shù)情況

CPP組子宮宮體/頸比值>1.2，子宮容積為(2.45±3.08)mL，卵巢容積為(1.57±0.72)mL，卵泡內(nèi)徑為(3.75±2.42)mm，卵泡數(shù)目平均為4個(gè)；PT組、A組、B組女童子宮宮體/頸比值約為1:1；在子宮、卵巢容積及卵泡的大小及數(shù)目方面，CPP組明顯大于PT組、A組及B組(均P<0.05)，PT組與A組、B組比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)；CPP組與C組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見表1、表2。

注：*為CPP組與PT組、A組及B組的比較檢驗(yàn)值；**為PT組與A組、B組比較檢驗(yàn)值；***為CPP組與C組比較檢驗(yàn)值；#卵泡數(shù)目不呈正態(tài)分布，因此用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，括號(hào)外為中位數(shù)，括號(hào)內(nèi)為P75～P25，即四分位數(shù)間距。

注：*為CPP組與PT組、A組及B組的比較檢驗(yàn)值；**為PT組與A組、B組比較檢驗(yàn)值；***為CPP組與C組比較檢驗(yàn)值。

2.2各組女童乳腺超聲測(cè)量參數(shù)情況

C組女童乳頭后方探及中央盤狀低回聲區(qū)及腺體層，周邊乳管結(jié)構(gòu)明顯，對(duì)照A組乳頭后方未探及低回聲區(qū)，B、C組之間中央低回聲區(qū)的長(zhǎng)徑及厚度均存在顯著性差異(P<0.05)。

與A組靜止期乳腺相比，性早熟女童乳腺已開始發(fā)育。在乳腺中央低回聲區(qū)范圍、腺體回聲出現(xiàn)與否方面，CPP組與PT組、B組間存在顯著性差異(均P<0.05)。同時(shí)，CPP組與C組、PT組與B組之間乳腺回聲構(gòu)成相似，低回聲區(qū)范圍無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

注：*為CPP組與PT組、B組的比較檢驗(yàn)值；**為PT組與B組比較檢驗(yàn)值；***為CPP組與C組比較檢驗(yàn)值。

2.3正常對(duì)照組及性早熟組女童血清性激素水平情況

CPP組女童血清E2、FSH、LH水平較PT組、對(duì)照A組明顯增高(均P<0.05)；PT組E2水平高于對(duì)照A組(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH水平均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見表4。

注：*為CPP組與PT組、A組的比較檢驗(yàn)值；**為PT組與A組比較檢驗(yàn)值。

3討論

一般認(rèn)為女童在8歲前出現(xiàn)第二性征(乳房發(fā)育)或10歲前月經(jīng)來(lái)潮即屬于性早熟。性早熟對(duì)于兒童的危害包括心理和體格發(fā)育兩方面，女童性早熟往往導(dǎo)致患者自卑、恐懼和不安，影響其正常的生活和學(xué)習(xí)，甚至導(dǎo)致早戀和過早性行為，嚴(yán)重影響患兒的健康成長(zhǎng)[2-3]。真性性早熟因下丘腦-垂體-性腺軸(HPGA軸)激活,性激素作用于靶器官,不僅促使第二性征提前出現(xiàn)，甚至?xí)绊懽罱K身高，故早期診斷、治療將會(huì)達(dá)到暫停發(fā)育，改善最終身高的目的。假性性早熟因腫瘤或某些遺傳性病癥、內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致其提前出現(xiàn)，可經(jīng)影像學(xué)及內(nèi)分泌激素水平檢查排除病因，本文不做討論。單純?nèi)榉吭绨l(fā)育屬于部分性早熟，只有乳房發(fā)育而無(wú)其他發(fā)育表現(xiàn)，一般不需治療。真性性早熟與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育女童的臨床轉(zhuǎn)歸及治療明顯不同，因此對(duì)兩者的早期診斷及鑒別診斷具有重要的臨床意義[4-5]。

3.1對(duì)性早熟患兒超聲診斷的優(yōu)勢(shì)

目前臨床通常采用骨齡測(cè)定、性腺軸激素測(cè)定、垂體興奮試驗(yàn)、超聲及CT、磁共振成像(MRI)等各種輔助檢查來(lái)診斷性早熟患兒，而極具有診斷意義的垂體興奮試驗(yàn)及各項(xiàng)激素水平測(cè)定，需在短時(shí)間內(nèi)多次靜脈穿刺采集血樣，給患兒帶來(lái)身心痛苦[6-7]，臨床難以推廣。超聲檢查可直接反應(yīng)性早熟女童內(nèi)生殖器的發(fā)育變化，除可檢測(cè)卵巢內(nèi)有無(wú)功能性腫瘤所致的假性性早熟外，還能測(cè)定子宮、卵巢各徑線值，并計(jì)算其體積、測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、觀察卵泡直徑及數(shù)目。同時(shí)，高頻超聲通過對(duì)性早熟女童乳房的檢查，可以觀察乳頭后方低回聲腺體組織的范圍及厚度，因此超聲具有準(zhǔn)確、可靠及無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，易被患兒及其家屬接受。

3.2性早熟患兒盆腔及乳腺超聲表現(xiàn)與血清性激素水平的關(guān)系

真性性早熟為HPGA軸功能活躍的結(jié)果，卵巢在促性腺激素釋放激素(GnRH)促使垂體分泌LH及FSH作用下增大、卵泡發(fā)育并分泌E2，使子宮等雌激素靶器官開始發(fā)育。從本文盆腔超聲測(cè)量參數(shù)上可以大致估計(jì),CPP組女童子宮形態(tài)趨球形，宮體容積>2mL，卵巢容積>1mL，單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)4個(gè)以上直徑≥4mm卵泡，與C組青春期女童無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但明顯大于PT組及A組、B組(均P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)同基本一致[8-9]。PT組、A組及B組女童子宮宮體/頸比值約為1:1，宮體容積<2mL、卵巢容積<1.5mL，單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑4mm卵泡少于4個(gè)，3組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，與曾理等[10]的研究基本一致。CPP組乳頭后方呈增大的盤狀低回聲區(qū)及腺體層，周邊乳管結(jié)構(gòu)明顯，較A組的乳腺提前發(fā)育，低回聲區(qū)范圍相對(duì)PT組為大。PT組與B組青春前期女童乳房發(fā)育程度無(wú)區(qū)別，周邊均未探及腺體回聲。從本研究3組血清性激素水平觀察，E2在CPP組較A組女童為高，CPP組與PT組之間有顯著性差異；FSH、LH在CPP組明顯高于A組，PT組與A組無(wú)顯著性差異，因此可認(rèn)為，F(xiàn)SH、LH含量增高是HPGA軸發(fā)動(dòng)的標(biāo)志，E2作為雌激素主要成分參與了女性生殖器官的發(fā)育成熟。PT組的FSH、LH水平不高，其HPGA軸未提前發(fā)動(dòng)，符合部分性性早熟的成因。

總結(jié)本文超聲特征與E2、FSH、LH水平，可認(rèn)為CPP組子宮卵巢發(fā)育及乳腺發(fā)育達(dá)到青春期程度，二者HPGA軸已激活發(fā)動(dòng)，PT組與青春前期水平一致，乳腺出現(xiàn)增大的中央低回聲區(qū)和腺體回聲可作為HPGA軸激活的表現(xiàn)之一。宮體容積>2mL時(shí)，卵巢容積>1mL，單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)4個(gè)以上直徑≥4mm卵泡,也可作為HPGA軸激活的表現(xiàn)之一。由此可見盆腔超聲顯示宮體及卵巢容積增大，單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)4個(gè)以上直徑≥4mm卵泡，同時(shí)乳腺超聲檢測(cè)到腺體回聲的出現(xiàn)能作為鑒別真性性早熟與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育的主要征象之一，這與青春期同青春前期少女子宮及乳腺發(fā)育的區(qū)別相類似。HPGA軸發(fā)動(dòng)與否決定了子宮、卵巢及乳腺腺體的發(fā)育。

總之，通過觀察女童子宮、卵巢及乳腺等的聲像圖表現(xiàn)可間接反映HPGA軸是否啟動(dòng)，有助于及早確定是否存在性早熟及初步判斷性早熟的分型，可為臨床診斷和治療提供重要的信息。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Application value of ultrasound in etiological diagnosis of precocious puberty in girls

ZHANG Na1, KONG Yuan-yuan2, WANG Lian-ying1

(1.B Ultrasound Room; 2.Department of Child Health, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing Maternal and Child Health Care Hospital, Beijing 100026, China)

[Key words]ultrasound; precocious puberty; puberty; etiological diagnosis

[Abstract]Objective To explore the application value of ultrasound examination of mammary gland and pelvic cavity in etiological diagnosis of precocious puberty in girls. Methods A total of 20 girls with central precocious puberty (CPP) were chosen in CPP group, 25 girls with premature thelarche in PT group, and 65 healthy girls in control group. All girls were diagnosed with precocious puberty at the department of pediatrics in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from January 2014 to December 2015. The control group was subdivided into group A (n=20; <8 years old), group B (n=22; before menophania; >8 years old) and group C (n=23; after menophania). All these three groups were also called children group, prepuberal group and puberal group, respectively. Ultrasound was used to detect the internal echoes of uterus, ovary and mammary glands. Levels of estradiol (E2), follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) were compared between precocious puberty and group A to get to know their development state. Results Pelvic ultrasound results showed that in CPP group corpus uteri/cervix ratio reached 1.2, volume of uterus was 2.45±3.08ml, volume of ovary was 1.57±0.72mL, and inner diameter of follicle was 3.75±2.42mm. Besides, the average number of follicle was four. The CPP group exceeded PT group, group A and group B in terms of volume of uterus, ovarian volume, as well as the number and size of follicle (t/z=2.434-6.852, allP<0.05). No significant difference was identified between group A and group B with PT group (allP>0.05). There was no significant difference between CPP group and group C (P>0.05). Results of the ultrasound examination of mammary glands were as follows: discoid central hypoechoic areas and glandular layer were detected at the posterior part of nipple in girls at CPP group and group C. In addition, the structure of mammary vessels in surrounding areas was obvious. No hypoechoic areas were identified at the posterior part of nipple in girls at group A. Only discoid central hypoechoic areas were seen at the posterior part of nipple in girls at PT group and group B. Moreover, the structure of mammary vessels in surrounding areas was not obvious and no glands were seen. Significant difference was found between PT group and group B with CPP group in the range of central hypoechoic areas and occurrence of glandular echoes (t=4.648-6.754,allP<0.05). Thus, there was no significant difference between CPP group and group C (P>0.05) as well as PT group and group B (P>0.05). Girls in the CPP group had significantly higher levels of E2, FSH, and LH than those in PT group and group A (t=3.923-11.507, allP<0.01). PT group had higher level of E2than group A (t=5.554,P<0.01). No significant difference was identified between PT group and group A in levels of FSH and LH. Conclusion Central hypoechoic areas detected at the posterior part of nipple, inner diameter of unilateral ovary or bilateral ovaries≥4mm, number of follicle>4, ovarian volume>1.5mL, uterus volume>2mL, and ratio of uterus body to cervix are the imaging manifestations of precocious puberty of girls in ultrasonic diagnosis.

[收稿日期]2016-01-05

[作者簡(jiǎn)介]張娜(1980-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科超聲診斷與鑒別診斷的研究。

[通訊作者]孔元原，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.004

[中圖分類號(hào)]R44.5；R72

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)05-0560-04