重癥手足口病100例臨床特點及救治措施分析

符　佳，張玉鳳，鄧慧玲，張　瑜，王小燕，武海濱

(西安市兒童醫(yī)院感染二科，陜西 西安 710003)

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重癥手足口病100例臨床特點及救治措施分析

符佳，張玉鳳，鄧慧玲，張瑜，王小燕，武海濱

(西安市兒童醫(yī)院感染二科，陜西 西安 710003)

[摘要]目的分析重癥手足口病臨床特點及救治措施。方法分析西安市兒童醫(yī)院2013年1月至2014年9月收治的100例重癥手足口病患兒的臨床資料，依據(jù)病情嚴(yán)重程度將患兒分為研究組和對照組各50例，研究組患兒病情較為嚴(yán)重，對照組患兒病情相對較輕；經(jīng)治療后，比較綜合治療和常規(guī)治療措施的效果。結(jié)果重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節(jié)律不整、點頭樣呼吸等癥狀，需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療。實驗室檢查中，研究組患兒白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血糖、乳酸水平均顯著高于對照組(t值分別為8.316、9.457、6.769，均P<0.05)，但兩組患兒的二氧化碳總量(TCO2)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對照組(t值分別為15.971、28.653，均P<0.05)，治療的總有效率(96.0%)顯著高于對照組(76.0%)，χ2=12.753，P<0.05，治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率(6.0%)顯著低于對照組(20.0%)，χ2=15.117，P<0.05。結(jié)論重癥手足口病的病情進(jìn)展能夠在易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/分、發(fā)生率、發(fā)熱時間，以及WBC、血糖、乳酸水平升高中得到有效預(yù)測。綜合治療較常規(guī)治療效果顯著。

[關(guān)鍵詞]重癥手足口?。慌R床特點；救治措施；療效

重癥手足口病是一種傳染性疾病，學(xué)齡前兒童尤3歲以下嬰幼兒是其高發(fā)人群，除手、足、臀部皮疹，口腔皰疹或潰瘍[1]，伴或不伴發(fā)熱為主要表現(xiàn)外，還伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累，嚴(yán)重的情況還會引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫或肺出血、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。手足口病誘發(fā)因素為多種類型的人腸道病毒，其中，腸道病毒71型及科薩奇病毒A16是其主要病原。手足口病病情進(jìn)展快，致殘率及致死率高，嚴(yán)重威脅兒童身體健康及生命安全[2]。因此，如果能夠清晰了解重癥手足口病的臨床特點，及時給予干預(yù)，那么就能夠在一定程度上促進(jìn)患兒治愈率的提升及死亡率的降低[3]。本研究對100例重癥手足口病患兒的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計分析，探討了重癥手足口病的臨床特點及救治措施，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

運用隨機(jī)整群抽樣的方法選取西安市兒童醫(yī)院2013年1月至2014年9月收治的100例重癥手足口病患兒為研究對象，所有患兒均符合腸道病毒(EV71)感染診療指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患兒及其家屬均知情同意。依據(jù)病情嚴(yán)重程度將這些患兒分為研究組和對照組各50例。研究組患兒病情較為嚴(yán)重，有呼吸節(jié)律不整、點頭樣呼吸等癥狀，需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療，其中男性患兒34例，女性患兒16例，年齡在2個月～8歲之間，平均年齡為(4.3±1.2)歲；對照組患兒的病情相對較輕，其中男性患兒32例，女性患兒18例，年齡在3個月～9歲之間，平均年齡為(5.1±1.0)歲。兩組患兒的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1分析方法

對兩組患兒的臨床癥狀和體征進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察并詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，同時對兩組患兒進(jìn)行實驗室檢查，對其血糖、乳酸、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、二氧化碳總量(TCO2)等實驗室指標(biāo)進(jìn)行有效檢測。

1.2.2治療方法

給予對照組患兒對癥支持治療，切實做好隔離措施，以進(jìn)一步有效避免和預(yù)防感染。督促患兒臥床休息，對其進(jìn)行積極的飲食指導(dǎo)，使其多吃清淡食物，并切實做好口腔和皮膚的護(hù)理工作。如果患兒發(fā)生發(fā)熱、嘔吐等癥狀，則及時給予對癥處理，同時依據(jù)患兒實際病情讓患兒服用利巴韋林顆粒(10mg·kg-1·d-1)，5～7d為1個療程。

給予研究組患兒綜合治療，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予甲基潑尼松龍(1～2mg·kg-1·d-1)，3～5d為1個療程。同時依據(jù)患兒實際病情對其應(yīng)用2g/kg的靜注人免疫球蛋白。定時靜脈注射甘露醇，1次/5h，以對其顱高壓進(jìn)行有效控制。在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療時可以選擇有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，共治療5d左右。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)手足口病治療效果的標(biāo)準(zhǔn)對兩組患兒的臨床療效進(jìn)行評定。如果患兒臨床癥狀完全消失，具有正常的體溫，則評定為痊愈；如果患兒的臨床癥狀基本消失，具有較為正常的體溫，則評定為顯效；如果患兒的臨床癥狀有所減輕，仍然具有較高的體溫，則評定為有效；如果患兒的臨床癥狀未得到有效改善，甚至有加重的跡象，且仍然處于發(fā)熱狀態(tài)，嚴(yán)重的情況下造成死亡，則評定為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1重癥手足口病患兒的臨床特點

重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節(jié)律不整、點頭樣呼吸等癥狀，需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療。

2.2兩組患兒的實驗室檢查指標(biāo)情況

研究組患兒的WBC、血糖、乳酸水平均顯著高于對照組(均P<0.05)，但兩組患兒的TCO2、CK-MB水平之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.3兩組患兒治療后的呼吸和心率情況

研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.4兩組患兒的臨床療效

研究組患兒治療的總有效率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.753，P<0.05)，見表3。

2.5兩組患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組患兒治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.117，P<0.05)，見表4。

3討論

3.1重癥手足口病臨床特點分析

近年來，多數(shù)學(xué)者已提出重癥手足口病的臨床特點及診斷指標(biāo)[5]，但是這些指標(biāo)的可靠性并未得到大量的具體定量指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理的有效證實。本研究結(jié)果表明，重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節(jié)律不整、點頭樣呼吸等癥狀，需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療，說明重癥手足口病病情進(jìn)展的主要指標(biāo)包括：易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚花紋狀、四肢末梢涼等末梢循環(huán)受累。本研究結(jié)果還表明，研究組患兒的WBC、血糖、乳酸水平均顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組患兒的TCO2、CK-MB水平之間的差異均不顯著(P>0.05)，同時說明重癥手足口病患兒的病情進(jìn)展能夠在WBC、血糖、乳酸水平等中得到有效的預(yù)測。

現(xiàn)階段的重癥手足口病的研究指標(biāo)中并未納入血乳酸[6]。血乳酸的產(chǎn)生主體為糖代謝，機(jī)體缺氧是誘發(fā)血乳酸升高的主要因素，單純輸入碳酸氫鈉無法有效糾正乳酸酸中毒。重癥手足口病具有極為復(fù)雜的酸堿紊亂，由于具有較少的進(jìn)入液量、尿量及不良的末梢循環(huán)，因此極易引發(fā)代謝性酸中毒，由于具有較淺且慢的呼吸、較少的潮氣量及機(jī)械通氣量，因此極易引發(fā)呼吸性酸中毒。同時，由于具有較少的進(jìn)食量及較低的鉀含量，因此極易引發(fā)代謝性堿中毒，由于具有較快的呼吸及較大的潮氣量，因此極易引發(fā)呼吸性堿中毒。在這種情況下，TCO2已經(jīng)無法對機(jī)體酸堿平衡狀況進(jìn)行有效的反映。臨床上普遍認(rèn)為，對重癥手足口病患兒的血乳酸進(jìn)行有效檢測能夠?qū)純旱牟∏檫M(jìn)展進(jìn)行有效的評估，可將酸中毒存在情況及其性質(zhì)有效反映出來，將有效的依據(jù)提供給臨床治療重癥手足口病的工作[7-9]。

3.2重癥手足口病的救治措施分析

在重癥手足口病的救治過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測病情的力度，盡可能早地明確病情分期，并給予其及時有效的治療。3歲以下的兒童是重癥手足口病的高發(fā)人群，人與人之間的廣泛接觸是其主要的傳播途徑。近年來，手足口病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，同時死亡率也逐年上升，因此在臨床上應(yīng)切實加強(qiáng)監(jiān)測該年齡段兒童的力度。重癥手足口病屬于傳染疾病，主要誘發(fā)因素為腸道病毒，腸道病毒71型及科薩奇病毒A16型是其中最為常見的類型。重癥手足口病極易引發(fā)腦膜炎、腦水腫、肺水腫等，而這些嚴(yán)重疾病的主要誘發(fā)因素通常為腸道病毒71型。一些患兒會在治療無效的情況下死亡，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因是臨床無法對其重癥腦干腦炎進(jìn)行有效的治療[10]。

目前，臨床上尚無具有顯著效果的治療藥物及手段對重癥手足口病進(jìn)行治療，抗病毒對癥治療是臨床采用的主要方法。如果患兒具有較輕的臨床癥狀，那么給予抗病毒、預(yù)防感染能夠?qū)ζ溥M(jìn)行有效的治療，但是如果患兒具有較為嚴(yán)重的臨床癥狀，上述治療方案就無法達(dá)到令人滿意的效果，臨床上還應(yīng)該在上述治療方案的基礎(chǔ)上嚴(yán)密監(jiān)測患兒的病情，尤其是腦、心等重要器官。對血壓和胸部檢查應(yīng)該是臨床上在治療重癥手足口病患兒過程中的著力點。相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報道，給予重癥手足口病患兒隔離、對癥處理等常規(guī)治療能夠達(dá)到78%的有效率[11]。本研究結(jié)果表明，研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對照組(均P<0.05)，治療的總有效率(96.0%)顯著高于對照組(76.0%)(P<0.05)，治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率(6.0%)顯著低于對照組(20.0%)(P<0.05)，高于上述文獻(xiàn)報道的有效率。從而總結(jié)出，如果患兒發(fā)生了持續(xù)發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，那么應(yīng)將其納入重癥患兒中，在治療中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)力度，特別是對其體溫、呼吸、心率等進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察，從而盡可能早地建立相應(yīng)的治療方案，切實有效地控制患兒的病情。此外，如果只給予患兒常規(guī)治療，或未及時給予患兒對癥治療，那么將具有較高的死亡率。目前認(rèn)為重癥手足口病的發(fā)生可能與病毒的直接損傷和免疫性損傷有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)靜脈丙種球蛋白(IVIG)治療重癥手足口病療效肯定，可明顯縮短發(fā)熱緩解時間、臨床痊愈時間。有關(guān)IVIG的作用機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①恢復(fù)機(jī)體獨特型抗原體系，中和致病性自身抗體；②抑制致病性細(xì)胞因子；③抑制補體結(jié)合，阻止膜溶解復(fù)合物形成；④免疫球蛋白Fc部分c末端受體(Fc受體)的調(diào)節(jié)與封閉；⑤抗“超抗原”的作用；⑥調(diào)理T細(xì)胞功能和增強(qiáng)抗原識別；⑦髓鞘再生作用；⑧抗癲癇作用。應(yīng)用IVIG治療病毒性腦炎利于病毒的清除，迅速降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6)含量，減輕免疫反應(yīng)，抑制免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。同時，糖皮質(zhì)激素在手足口病的治療中褒貶不一，不少研究報道早期使用糖皮質(zhì)激素退熱對手足口病的治療有一定的療效，認(rèn)為早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素除有極強(qiáng)的抗炎作用以及較好的退熱作用，還可有效防治腦水腫，并阻斷肺水腫、腦水腫等惡性循環(huán)[12]。也有研究認(rèn)為GCs因具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫、抗休克及增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用，可有效減少患兒副反應(yīng)的發(fā)生幾率[13]，但畢晶等[14]在治療中發(fā)現(xiàn)早期使用甲基強(qiáng)的松龍對患兒的病情無明顯改善作用，因此認(rèn)為病毒感染早期使用糖皮質(zhì)激素可能促進(jìn)病毒擴(kuò)散，并提出手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累輕癥患兒慎用甲基強(qiáng)的松龍治療。本研究發(fā)現(xiàn)重癥手足口病患兒通過激素和丙種球蛋白等的綜合治療，可明顯縮短神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)時間、平均發(fā)熱緩解時間、臨床痊愈時間。因此，要想促進(jìn)患兒死亡率的極大降低和生存質(zhì)量的顯著提升，臨床就必須運用合理的治療方案對患兒進(jìn)行及時有效的治療。

綜上所述，重癥手足口病的病情進(jìn)展能夠在易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min發(fā)生率、發(fā)熱時間，以及WBC、血糖、乳酸水平升高中得到有效預(yù)測。綜合治療較常規(guī)治療更能有效地改善患兒的呼吸和心率狀況，提高對患兒治療的總有效率，并降低患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Huang Y, Zhou Y, Lu H,etal.Characterization of severe hand, foot, and mouth disease in Shenzhen, China, 2009-2013[J].J Med Viorol,2015,87(9):1471-1479.

[2]Gurkm A, Acar M, Enel S.Demographic characteristics of patients with hand-food-and-mouth disease.Atypical cases series[J].Arth Argent Pediatr,2015,113(4):e211-e214.

[3]盧美君.危重癥手足口病臨床特點分析[D].重慶:重慶醫(yī)科大學(xué),2013.

[4]歐俊斌.中山地區(qū)G6PD缺乏癥的分子流行病學(xué)調(diào)查及與腸道病毒71型手足口病的相關(guān)性研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2013.

[5]Gui J, Liu Z, Zhang T,etal.Epidemiological characteristics and spatial-temporal clusters of hand, foot, and mouth disease in Zhejiang Province, China, 2008-2012[J].PLoS One,2015,10(9):e0139109.

[6]Chen S M, Du J W, Jin Y M,etal.Risk factors for severe hand-foot-mouth disease in children in Hainan, China, 2011-2012[J].Asia Pac J Public Health,2015,27(7):715-722.

[7]盧繼芳,王兆康.目標(biāo)性救治措施救治重癥手足口病的臨床效果分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2014,(3):219-222.

[8]王繼杰,易小蓮.兒童重癥手足口病52例[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,11(8):66-69.

[9]葉曉琴,高俠,沈虹.重癥手足口病155例臨床特點分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,39(3):336-338.

[10]周海峰,鄭俐敏,徐明樹.等.上饒市重癥手足口病危險因素的流行病學(xué)分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,(25):156-157,161.

[11]石平,楊璐瑛,錢燕華,等.2010-2012年無錫市重癥手足口病流行特征及疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查[J].中華疾病控制雜志,2014,18(6):577-579.

[12]Mou J, Dawes M, Li Y,etal.Severe hand, foot and mouth disease in Shenzhen, South China: what matters most[J].Epidemiol Infect,2014,142(4):776-788.

[13]武潔,成怡冰,李志方,等.腸道病毒71型重癥和危重癥手足口病患兒腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)評價[J].中華兒科雜志,2012,50(4):249-254

[14]畢晶,王冬萌,孫正纖.甲基強(qiáng)的松龍在重癥手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2013,35(2):210-212.

[專業(yè)責(zé)任編輯：潘凱麗]

Clinical characteristics and treatment measures of 100 cases of severe hand, foot and mouth disease

FU Jia, ZHANG Yu-feng, DENG Hui-ling, ZHANG Yu, WANG Xiao-yan, WU Hai-bin

(Department of Infectious Disease, Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

[Key words]severe hand, foot and mouth disease; clinical characteristics; treatment measures; therapeutic effects

[Abstract]Objective To analyze the clinical characteristics and treatment measures of severe hand, foot and mouth disease (HFMD). Methods Clinical materials of 100 cases of severe HFMD were analyzed. All those cases received treatments at Xi’an Children’s Hospital from January 2013 to September 2014. These patients were divided into study group and control group according to the severity of disease. Patients in the study group had severer conditions than those of the control group. After treatment, effects of comprehensive treatment and conventional treatment were compared. Results Clinical manifestations of severe HFMD included fever, hyperarousal or trembling limbs, convulsions or coma, pattern-like skin, coldness of four extremities, systolic pressure>130mmHg and heart rate>130beat/min. Moreover, patients with HFMD even suffered from respiratory dysrhythmia and nodding respiration and needed to be treated by intubation and mechanical ventilation. Results of laboratory examination showed that patients in the study group had significantly higher levels of white blood cell count (WBC), blood glucose, and lactic acid than those of the control group (tvalue was 8.316, 9.457, and 6.769, respectively, allP<0.05). There was no statistically significant difference (allP>0.05) between two groups in total carbon dioxide (TCO2) and creatine kinase-isoenzyme MB (CK-MB). After treatment, the respiratory rate and heart rate in patients of the study group were remarkably lower than those of the control group (tvalue was 15.971 and 28.653, respectively, bothP<0.05). The overall effective rate (96.0%) in the study group was significantly higher than that (76.0%) in the control group (χ2=12.753,P<0.05). The incidence rate of adverse reactions after treatment in the study group (6.0%) was significantly lower than that of the control group (20.0%) (χ2=15.117,P<0.05).Conclusion The progression of severe HFMD can be effectively predicted by symptoms like hyperarousal or trembling limbs, convulsions or coma, pattern-like skin, coldness of four extremities, systolic pressure>130mmHg and heart rate>130beat/min, incidence rate, timing of fever and increase of WBC, blood glucose as well as lactic acid. The comprehensive treatment is more effective than conventional treatment.

[收稿日期]2015-04-14

[基金項目]陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展資助項目(2011K12-82)；西安市衛(wèi)生局科技資助項目(J2011028)；西安市科學(xué)技術(shù)局醫(yī)療衛(wèi)生研究資助項目(SF1208)；國家科技重大專項《病毒性傳染病病原譜流行規(guī)律及變異研究》資助項目(2013ZX10004202)

[作者簡介]符佳(1980-)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事兒科疾病臨床診治及研究。

[通訊作者]鄧慧玲，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.019

[中圖分類號]R725

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)05-0605-04