楊　旭　胡文龍　韓鑫冰　李桃桃　李　穎　呂章明　徐步菜　顏　新（同濟大學中醫(yī)研究所，上海200000）

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益心湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛200例臨床觀察*

楊旭胡文龍韓鑫冰李桃桃李穎呂章明徐步菜顏新△
（同濟大學中醫(yī)研究所，上海200000）

【摘要】目的總結顏德馨教授治療冠心病獨特思辨特點，明確益心湯治療穩(wěn)定型心絞痛（CSA）的有效性和安全性，明確益心湯減少穩(wěn)定型心絞痛終點事件中的作用。方法采用臨床流行病學調研方案，隨機選取同濟大學附屬第十人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院符合納入標準的門診或住院冠心病患者，按隨機數字表法分為治療組和對照組，進行療效比較，每組100例。觀察并記錄兩組患者治療前和治療后4周、2個月臨床癥狀、體征、中醫(yī)證候積分及實驗室指標，隨訪2個月。結果經過2個月的藥物治療，兩組臨床癥狀水平和癥狀積分與治療前比較均有明顯改善；且治療組臨床療效優(yōu)于對照組；治療組較對照組能明顯減少患者服用硝酸甘油用量和提高硝酸甘油停減率，治療組對心電圖的改善明顯優(yōu)于對照組。在實驗室指標中，治療組對超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（HCY）有明顯降低作用，血脂情況有明顯改善，治療組優(yōu)于對照組（均P＜0.05或P＜0.01）。兩組患者均未發(fā)現心率、血壓等的藥物性異常變化及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能的改變。結論本研究結果顯示益心湯對穩(wěn)定型心絞痛患者有顯著的臨床療效，能夠明顯緩解心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量，能調節(jié)血脂，降低hs-CRP和HCY，改善心肌缺血，緩解胸痛、胸悶等不適癥狀，且安全性高。

【關鍵詞】穩(wěn)定型心絞痛益心湯顏德馨臨床觀察

穩(wěn)定型心絞痛（CHD）是冠狀動脈性心臟?。?］，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣。臨床以胸部悶痛、短氣、喘息不得臥，甚至胸痛徹背、背痛徹胸為主癥，屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”和“真心痛”等范疇。心絞痛是冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。CHD［2-3］是由于勞力引起心肌缺血，導致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但無心肌壞死。其特點為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，持續(xù)數分鐘，往往經休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。慢性CHD是指有心絞痛反復發(fā)作的臨床表現，持續(xù)在2個月以上，且心絞痛的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數周內無顯著變化的慢性心臟疾病。近年來，冠心病的發(fā)生率逐年增高［4-5］，成為威脅我國人民健康的主要疾病之一。本研究通過臨床采集病歷，觀察益心湯合用西藥治療心絞痛，與單純西藥治療的臨床療效比較，評估益心湯治療CHD（氣虛血瘀證）的有效性和安全性，明確益心湯對CHD在減少終點事件發(fā)生中作用?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標準參照2007年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國內科醫(yī)師協會（ACP）制定的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南》［6］中關于慢性CHD診斷。心絞痛嚴重度的分級標準參照加拿大心血管學會（CCS）心絞痛嚴重度分級表。心功能分級標準參照美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準。西雅圖心絞痛量表（SAQ）［7］。中醫(yī)診斷標準參照2006年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］。中醫(yī)證型診斷參照2002年中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導原則中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》［9］中的氣虛血瘀、心血瘀阻證擬定。中醫(yī)證候病情分級：參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導原則中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》［9］制定。納入標準：符合穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準；符合穩(wěn)定型心絞痛分級屬Ⅰ～Ⅲ級；符合中醫(yī)學“胸痹”的診斷標準；造血功能及肝、腎功能正常；近2周內未服用其他治療心絞痛的藥物；男女性別不限；年齡18~85歲；受試者知情同意并簽署相關文件。排除標準：經檢查證實為冠心病急性心肌梗死以及其他心臟疾病、重度神經官能癥、更年期綜合征、甲亢、頸椎病、膽心病、胃及食管返流所致心痛者；合并重度高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失常、肝腎造血系統等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；嚴重的肝腎功能損害及造血系統嚴重的原發(fā)病、精神病患者；過敏體質者及對多種藥物過敏者；近2周參加其他臨床試驗者；準備施行PTCA或支架術者；如上述任何一項回答“是”，則不能進入受試研究。

1.2臨床資料收集2013年2月到2014年12月同濟大學附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科、心內科、上海市中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院東院心內科診斷為穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者214例，簽署知情同意書，按隨機、對照原則分為治療組和對照組，填寫病例報告表（CRF），進行輔助檢查，脫落14例，最后順利完成實驗者治療組和對照組各100例。治療組男性58例，女性42例；年齡（70.70±12.50）歲；高血壓73例，血脂異常33例，糖尿病16例，心律失常13例，腦梗死14例，腎病史3例，手術史21例，腫瘤2例。對照組男性56例，女性44例；年齡（70.30±10.25）歲；高血壓78例，血脂異常29例，糖尿病20例，心律失常10例，腦梗死16例，腎病史5例，手術史24例，腫瘤1例。兩組患者在性別、年齡、基本生命體征（心率、呼吸、體溫、血壓）、誘因（勞累、情志、寒冷、飽食、其他、無）、并發(fā)癥、服藥情況（降壓藥、血脂藥、降糖藥、抗心律失常藥、抗血小板聚集類藥、硝酸脂類藥、強心藥）等方面差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.3治療方法兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療：口服阿司匹林腸溶片（商品名為拜阿司匹靈，由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產，規(guī)格100 mg/片，國藥準字H20050059），100 mg/次，每日1次；酒石酸美托洛爾（商品名為倍他樂克，由阿斯利康制藥有限公司生產，規(guī)格25 mg/片，國藥準字H32025390），6.25~25 mg/次，每日1次，并依據患者心率、血壓等情況，調整其用量；辛伐他?。ㄉ唐访麨槭娼抵?，由杭州默沙東制藥有限公司生產，規(guī)格40 mg/片，國藥準字J20040032）。合并高血壓、高血糖者分別給予相應的降壓、降糖等藥物治療（參照2006年歐洲心臟病學會發(fā)布的冠心病的治療指南）。兩組病例均在原有治療基礎上加生活指導（包括合理的飲食習慣、控制體質量、戒煙及適當增加運動等）。治療組在對照組基礎上加用益心湯每日1劑，煎成200 mL真空包裝2袋，分2次早晚飯后服，中藥均來自上海萬仕城國藥制品有限公司。益心湯組方：黨參、丹參、黃芪各15 g，葛根、川芎、赤芍各9 g，決明子30 g，生山楂30 g，石菖蒲4.5 g，降香3 g。治療期間兩組均不用其他治療本病的藥物，心絞痛發(fā)作時立即給予硝酸甘油舌下含服以緩解癥狀。

1.4療效指標1）絞痛發(fā)作情況的觀察：記錄治療前、治療4周及2個月后心絞痛發(fā)作的誘因、次數（周）、程度、持續(xù)時間、硝酸甘油制劑的用量等指標以確定心絞痛的分級、心絞痛癥狀積分及其療效。2）心電圖：常規(guī)12導聯心電圖，于治療前及治療2個月后各檢查1次。治療中如有不適及時檢查。3）血脂分析：治療前及治療2個月后各檢查1次，觀察血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。4）炎性指標：超敏C反應蛋白（hs-CRP），治療前及治療2個月后各測1次。5）同型半胱氨酸（HCY），治療前及治療2個月后各測1次。6）中醫(yī)單項癥狀及中醫(yī)證候病情的觀察：治療前、4周及2個月后分別記錄1次，根據《中醫(yī)證候積分表》按單項癥狀記分、積分標準進行記分、積分以評估患者病情及中醫(yī)療效。

1.5安全性指標一般體檢項目：血壓、心率、脈搏、呼吸等，治療前、治療后4周及2個月后各檢測1次。血常規(guī)、肝、腎功能，治療前及治療2個月后各檢驗1次。

1.6療效標準心絞痛療效判定標準參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》制定；心電圖療效評定標準參照1979年中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》［10］制定；中醫(yī)癥狀總體療效判定標準參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》而制定；硝酸甘油停減率參照2000年人民衛(wèi)生出版社出版《中醫(yī)內科學》制定。

1.7統計學處理應用SPSS20.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，一般組內前后比較用配對樣本t檢驗，治療組和對照組前后變化值之間采用獨立樣本t檢驗；計數資料用χ2檢驗；等級資料用等級分組資料的秩和檢驗分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者心絞痛嚴重程度分級比較見表1。經治療后，兩組患者均表現出較好的療效（P＜0.05或P＜0.01）。治療4周后，治療組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），治療2個月后，治療組與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），表明治療2個月后，治療組對心絞痛嚴重程度的改善明顯優(yōu)于對照組。

2.2兩組患者心功能分級比較見表2。經治療后，兩組患者均表現出較好的療效（P＜0.05或P＜0.01）。治療4周后，治療組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），治療2個月后，治療組與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），表明治療兩個月后，治療組對心功能的改善明顯優(yōu)于對照組。

表1　兩組患者心絞痛嚴重程度分級比較（n）

表2　兩組患者心功能分級比較（n）

2.3兩組患者胸痹心痛分級比較見表3。經治療后，治療組在治療4周和2個月均表現出明顯的臨床療效（P＜0.01）；對照組治療4周時，對胸痹心痛輕重分級無明顯改善（P＞0.05），治療2個月后，對照組也表現出明顯的臨床療效（P＜0.01）。治療4周和2個月后，治療組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），表明治療組在胸痹心痛輕重分級上的改善與對照組并無明顯差異。

表3　兩組患者胸痹心痛輕重分級比較（n）

2.4兩組患者中醫(yī)血瘀證評分比較見表4。經治療后兩組血瘀證評分在治療4周和2個月均明顯降低（P＜0.01）；組間比較治療組表現出比對照組明顯降低患者中醫(yī)血瘀證的評分（P＜0.01）。

2.5兩組患者西雅圖心絞痛量表積分比較見表5。經治療后，治療組對軀體活動受限程度（PL）的改善、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意度程度（TS）、疾病認知程度（DP）的提高大部分都表現出良好的臨床效果，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表4　兩組中醫(yī)血瘀證評分比較（分，±s）

表4　兩組中醫(yī)血瘀證評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*　P＜0.01；與對照組同期比較，△　P＜0.01。下同。

組別　治療4周　治療2個月治療組13.62±2.27*△　10.71±2.85*△　對照組17.54±3.25*　 16.64±3.57*　 n　治療前100　 20.57±3.41 100　 20.33±3.58

表5　兩組西雅圖心絞痛量表比較（分，±s）

表5　兩組西雅圖心絞痛量表比較（分，±s）

組別　時間治療組　治療前（n=100）治療4周治療2個月PL　AS　AF 48.13±12.82 35.50±14.73 34.00±12.79 57.76±11.33 73.00±16.92 38.70±10.79 61.38±9.92△　81.75±21.57△　41.60±11.52 TS　DF 39.12±12.96 26.17±11.05 45.41±11.76 36.08±14.89 50.88±14.47△　47.08±15.82△　對照組　治療前47.22±11.11 37.75±15.69 35.20±12.43 39.59±11.55 28.00±13.27 （n=100）治療4周　53.56±12.52 61.50±18.94 37.20±11.38 43.47±11.37 32.41±13.91治療2個月　57.04±9.72 63.75±21.13 40.10±10.59 46.82±12.48 42.16±11.41

2.6兩組患者硝酸甘油用量比較見表6。經治療后，治療組和對照組在治療4周和2個月均表現出明顯的臨床療效（P＜0.01）。治療4周和2個月，治療組表現出比對照組明顯減少患者服用硝酸甘油用量（P＜0.05）。

表6　兩組硝酸甘油用量情況比較（mg，±s）

表6　兩組硝酸甘油用量情況比較（mg，±s）

組別　治療4周　治療2個月治療組4.22±1.16*△　3.60±1.15*△　對照組4.86±1.18*　 4.06±1.43*　 n　治療前100　 6.88±2.21 100　 6.79±2.20

2.7兩組患者硝酸甘油停減情況比較見表7。治療2個月與4周相比，治療組表現出較好的硝酸甘油停減效果（P＜0.05），而對照組并沒有表現出較好的硝酸甘油停減效果（P＞0.05）。組間比較，治療4周和2個月，治療組與對照組差異均有明顯差異（P＜0.05），表明治療組比對照組有更好的硝酸甘油停減效果。

表7　兩組硝酸甘油停減情況比較（n）

2.8兩組患者實驗室指標比較見表8。經2個月治療后，從組內比較看，治療組對TC、TG、LDL、hs-CRP 和HCY均有明顯降低作用（P＜0.01），對HDL有升高作用（P＜0.05）；對照組對hs-CRP和HCY也有明顯降低作用（P＜0.01），對TC有降低作用（P＜0.05），對HDL有升高作用（P＜0.05）。從組間比較看，治療兩個月后，治療組在降低hs-CRP、HCY、TC、TG指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表8　兩組患者實驗室指標比較（±s）

表8　兩組患者實驗室指標比較（±s）

組別　時間（n=100）治療2個月治療組　治療前（n=100）治療2個月對照組　治療前hs-CRP（mg/L）HCY（μmol/L）TC（mmol/L）2.64±0.81*　 12.68±3.93*　3.74±0.87*　 3.02±0.91　 15.39±4.32 4.02±1.04 2.39±0.80*△　11.56±3.17*△　3.40±0.86*△　3.09±1.09　 15.56±4.15 4.06±1.09 TG（mmol/L）1.42±0.59 1.55±0.77 1.27±0.51*△　1.54±0.65 HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）1.22±0.38　 1.99±0.81 1.15±0.33　 2.13±0.76 1.25±0.31*　 1.89±0.68*　 1.12±0.27　 2.23±0.86

2.9兩組患者心電圖療效比較見表9。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。

表9　兩組心電圖療效比較（n）

2.10兩組終點事件比較見表10。治療組和對照組在終點事件的發(fā)生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

表10　兩組終點事件比較（n）

2.11安全性及不良事件評價治療過程中，治療組及對照組均未見明顯不適反應，隨訪心率、心律、血壓未見藥物性異常變化；治療后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能水平等方面與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討　論

國醫(yī)大師顏德馨教授創(chuàng)制氣血辨證與衡法理論［11-12］，提出CHD基本病機是氣虛血瘀、本虛標實，治療當固本清源、暢通氣機，才能奏效，故創(chuàng)制益心湯［13］，驗之臨床卓有療效，方中黨參、黃芪為君藥，健運脾胃，補中益氣使心氣得以生化；輔以葛根、川芎、丹參、山楂、赤芍為臣藥，升陽氣，暢血脈，活血通絡，君臣相輔，使心氣足、血脈行、瘀血除，起到益氣活血，通暢氣血之功效；佐以降香、決明子得其微寒之性，可防君臣之藥辛燥太過，又能疏通上下氣機，升降相因，以助活血之功；再用石菖蒲引諸藥入心，化濕開竅通絡。諸藥合用，具有益氣行氣、活血養(yǎng)心、祛瘀通絡之功。處方精當，配伍嚴謹，以益氣和血、調節(jié)升降為法，充分體現了國醫(yī)大師顏德馨教授在治療冠心病中“通”與“補”的原則與用藥特點。本研究結果顯示益心湯對CHD患者多方面發(fā)揮作用，有顯著的臨床療效，能夠明顯緩解心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量，能調節(jié)血脂（TC、TG、LDL、HDL），降低hs-CRP［14］和HCY［15］，改善心肌缺血、緩解胸痛、胸悶等不適癥狀，降低終點事件不穩(wěn)定型心絞痛和心律失常的發(fā)生，提高臨床療效，可推廣用于臨床。

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Clinical Observation on Yixin Decoction on the Treatment of 50 cases with Stable Angina Pectoris of Coronary Heart Disease

YANG Xu，HU Wenlong，HAN Xinbin，et al.
Institute of Traditional Chinese Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China.

【Abstract】Objective：To summarize the characteristics of the treatment based on syndrome differentiation on stable anginapectoris of coronary heart disease by Prof. Yan Dexin，and to definite the efficacy and safety of Yixin decoction on the stable angina pectoris of coronary heart disease（CSA）and the function of Yixin decoction to decrease the endpoint events on the stable angina pectoris of coronary heart disease（CSA）. Methods：The clinical epidemiological investigation method was used to randomly select patients from Tenth People′s Hospital of Tongji University and Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine. According to the principle of random，the patients were divided into the treatment group and the control group. The clinical effects were compared within 100 cases in each group. Two groups of patients were observed and recorded before treatment and 4 weeks and 2months after treatment，including clinical symptoms，signs，TCM syndrome integral and laboratory indicators，followed up for 2 months. Results：After two months of drug treatment，the clinical symptoms and symptom scores of the two groups were significantly improved，and the treatment group was significantly better than the control group. The treatment group showed a significant reduction in taking nitroglycerin consumption and improving nitroglycerin stopped by，and the result of electrocardiogram of the treatment group was significantly better than that of the control group. In the laboratory index，the treatment group had significantly decreased High-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）and homocysteine（HCY）and the serum lipids had significantly reduced. In the course of treatment and follow-up，patients in the two groups were not found drug ab-normal changes of heart rate and blood pressure，and the changes of blood routine，urine routine，liver function and renal function. Conclusion：The results of this study shows Yixin decoction has a significant clinical efficacy on patients with stable angina pectoris，and can significantly relieve the symptoms of angina pectoris，reduce the dosage of nitroglycerin，adjust the blood lipids（TG，LDL，TC，HDL），lower HCY and hs-CRP，improve myocardial ischemia，and relieve pain，chest tightness and other symptoms，worth clinical use.

【Key words】Stable angina pectoris of coronary heart disease；Yixin decoction；Yan Dexin；Clinical observation

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）02-0212-05

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.008

*基金項目：名中醫(yī)成才規(guī)律及傳承效果評價研究上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會（2014JP034A）；國家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)傳承模式重點研究室；國家科技支撐計劃顏德馨益心湯治療冠心病穩(wěn)定型絞痛傳承研究（2013BAI13B043）；中央高校基本科研業(yè)務費專項資金

通信作者△（電子郵箱：yanxin@#edu.cn）

收稿日期（2015-09-15）