陳 圣, 李增春, 徐 翀, 韓 寧

(同濟大學附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科,上海 200120)

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·臨床研究·

可吸收螺釘加環(huán)扎治療髕骨骨折的臨床研究

陳 圣, 李增春, 徐 翀, 韓 寧

(同濟大學附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科,上海 200120)

目的 探討可吸收螺釘加環(huán)扎治療髕骨骨折的臨床療效。方法 2009年6月至2012年6月采用可吸收材料治療26例髕骨粉碎性骨折，男性15例，女性11例，年齡32～64歲，平均(43.0±4.1)歲；膝關節(jié)正中縱行切口，2枚4.0mm半螺紋可吸收釘于髕骨縱軸加壓固定，1.5mm可吸收棒輔助固定；1號PDS II可吸收線環(huán)扎髕骨，并修復股四頭肌腱擴張部；術后膝關節(jié)卡盤支具固定12周，隨訪終末行Bostman髕骨骨折評分，并測量膝關節(jié)活動度。結(jié)果 26例患者術后隨訪平均(30.0±3.5)個月。骨折愈合時間平均為(10.50±1.30)周，無骨折延遲愈合及骨折不愈合，未出現(xiàn)螺釘斷裂及切口感染等并發(fā)癥。按Bostman評分評定療效： 優(yōu)22例，良4例，優(yōu)良率100%。隨訪終末，膝關節(jié)平均活動度為3.3°±1.4°(伸),132.8°±4.1°(屈)，與健側(cè)相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 可吸收螺釘加PDS可吸收線環(huán)扎治療髕骨骨折臨床療效良好，無需行二次內(nèi)固定取出手術。

髕骨； 粉碎性骨折； 可吸收螺釘

髕骨骨折約占全身骨折的1.65%，其中1/3為粉碎性骨折[1]。對于移位>1～4mm和/或關節(jié)面臺階>2～3mm的骨折，均需切開復位內(nèi)固定治療[2]。主要的手術治療方法有： 髕骨周緣環(huán)形縫扎、張力帶鋼絲固定、螺釘內(nèi)固定、記憶合金聚髕器等，上述治療方法各有優(yōu)缺點[3-6]。目前應用最廣泛的內(nèi)植物為張力帶鋼絲，但隨著材料科學的發(fā)展，可吸收內(nèi)固定植入物的應用也越來越廣泛，既滿足髕骨骨折固定的穩(wěn)定性，又免去二次手術取出內(nèi)固定物的痛苦[7]。本研究對26例采用可吸收螺釘固定的髕骨骨折進行臨床評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月至2012年6月同濟大學附屬東方醫(yī)院收治的26例髕骨骨折患者，其中男性15例，女性11例，年齡32～64歲，平均(43.0±4.1)歲，左側(cè)12例，右側(cè)14例。所有骨折均為閉合粉碎性骨折，X線檢查提示骨折均有移位，關節(jié)面不平整，無血管神經(jīng)損傷。

1.2 手術方法

患者仰臥位，硬膜外麻醉。作膝關節(jié)前方正中約7cm縱行切口，顯露髕骨骨折，清理骨折斷端，點式復位鉗復位骨折，恢復髕骨關節(jié)面平整，復位后以1.5mm克氏針臨時固定，X線確認骨折復位。膝關節(jié)屈曲20°，選取2塊較大的骨折塊，由髕骨軟骨面下1cm處，垂直骨折線且平行髕骨軟骨面鉆孔，攻絲，生理鹽水沖洗釘?shù)溃踩?.0mm半螺紋可吸收釘固定骨折，使可吸收釘?shù)穆菁y完全穿過骨折線進入對側(cè)骨塊，起到加壓固定作用。必要時可加用1.5mm可吸收棒輔助固定，復位滿意后采用1號PDS II可吸收縫線環(huán)扎髕骨，并修復股四頭肌腱擴張部，沖洗后縫合切口。手術過程示意圖見圖1。典型病例手術前后膝關節(jié)正側(cè)位片比較見圖2。

圖1 手術過程示意圖Fig.1 Illustrations showing operating procedure with bioabsorbable screws and PDSⅡstring to treat the patellar fractureA： 髕骨骨折塊；B： 4.0mm半螺紋可吸收釘植入；C： 1.5mm可吸收棒固定小骨折塊；D： 1號PDSII可吸收縫線環(huán)扎

圖2 典型病例Fig.2 The typical caseof patellar fracture by using bioabsorbable screws and PDSⅡstringA.手術前膝關節(jié)正側(cè)位片，B.手術后膝關節(jié)正側(cè)位片

1.3 術后處理與隨訪

術后第2天進行股四頭肌等長收縮鍛煉。同時輔以膝關節(jié)卡盤支具固定12周，允許0°～ 20°范圍活動和0°伸膝位負重站立。術后12周去除卡盤支具，鼓勵和指導患者進行全范圍的膝關節(jié)主動活動訓練。

術后每月臨床隨訪，每3個月行膝關節(jié)正側(cè)位X線攝片，隨訪終末行Bostman髕骨骨折評分[8]，并測量膝關節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，膝關節(jié)活動度比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

26例患者術后隨訪24～36個月，平均(30.0±3.5)個月。骨折愈合時間平均為(10.50±1.30)周，無骨折延遲愈合及骨折不愈合，未出現(xiàn)螺釘斷裂及切口感染等并發(fā)癥。按Bostman評分評定療效： 優(yōu)22例，良4例(2例為重體力勞動者，術后過早活動，在勞累時會出現(xiàn)中度疼痛；另2例術后鍛煉不充分，膝關節(jié)活動欠佳，爬樓梯困難)，優(yōu)良率100%。隨訪終末，測得膝關節(jié)平均活動度為3.3°±1.4°(伸), 132.8°±4.1°(屈)，與健側(cè)相比差異無統(tǒng)計學意義(P伸=0.33,P屈=0.37,P>0.05)。

3 討 論

髕骨是人體骨骼中最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，髕骨延長伸膝裝置力臂，使伸膝力量增加60%。因此，髕骨骨折的治療原則是恢復關節(jié)面平整，充分恢復髕骨的生理功能[9]。其手術適應證為： 伸膝裝置不完整，關節(jié)面臺階大于2～3mm和/(或)骨折移位大于1～4mm，關節(jié)內(nèi)游離體存在，髕骨軟骨骨折以及開放性骨折[2]。髕骨骨折的固定物很多，其中的克氏針鋼絲張力帶是治療髕骨骨折較理想的固定方法，但施行克氏針鋼絲張力帶等內(nèi)固定術后，會出現(xiàn)針尾觸痛、克氏針松動、刺破皮膚等并發(fā)癥[10]，據(jù)文獻報道，克氏針尾反復刺激皮膚引起疼痛，其發(fā)生率可達60%[11]。同時該固定方法導致應力集中鋼絲切割骨質(zhì)，并且需二次手術取出內(nèi)固定物，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。

隨著生物材料技術的發(fā)展，近年來已有學者報道，應用可吸收螺釘治療髕骨骨折可獲得良好臨床療效[12-13]。FIXSORB可吸收螺釘以超高分子量聚-DL-乳酸(PDLLA)為原材料通過高壓熱延伸技術制成，其初始強度>130MPa，超過松質(zhì)骨強度的20倍，彈性模量與松質(zhì)骨相當，在人體內(nèi)強度可維16～24周，最終降解為水和CO2，避免二次內(nèi)固定取出手術，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔[13]。其植入人體2～3h后發(fā)生徑向膨脹和縱向收縮，螺釘在骨內(nèi)把持力進一步增強，使固定更為可靠[14]。迄今為止，可吸收螺釘已經(jīng)用于掌指骨骨折、踝關節(jié)骨折及跟骨骨折的治療，且療效滿意[15-18]。這表明可吸收螺釘能夠提供髕骨骨折愈合所需的生物力學穩(wěn)定性。

但也有學者單純應用可吸收釘固定髕骨骨折后失敗的報道，失敗率約為1.2%～3.1%[19]。聯(lián)合應用張力帶固定可增加髕骨骨折固定的力學強度。謝揚等[20]比較1號PDSII可吸收線和直徑0.8mm鋼絲的力學特點發(fā)現(xiàn)，可吸收線張力帶比鋼絲張力帶固定具有更好的彈性和抗疲勞性。并且，其組織內(nèi)張力可維持4～5周，56～70d完全吸收，可完全滿足髕骨骨折愈合過程的時間要求[20]。因此，在本研究中應用FIXSORB可吸收螺釘進行靜態(tài)固定，同時采用1號PDSII縫線對髕骨行張力帶固定。所有髕骨骨折實現(xiàn)骨性愈合，無再斷裂并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效滿意。

在本研究中，針對髕骨粉碎性骨折采用可吸收螺釘進行固定，取得良好的臨床療效，但并非所有類型的粉碎性骨折均可采用此方法。因目前對粉碎性骨折的分型尚無統(tǒng)一認識，無法明確可吸收螺釘治療粉碎性骨折的具體適應證，但骨折塊的大小、數(shù)量、所處的位置以及有無移位是手術中要重點考慮的。使用可吸收螺釘固定粉碎性骨折時強調(diào)要盡量選取2塊較大的骨折塊，因可吸收釘較粗，吃骨量較大，骨折塊太小固定效果較差。因此對于骨折塊多，骨折塊小的粉碎性骨折，不建議采用可吸收螺釘固定。可吸收棒的使用不是必須的，在可吸收釘固定骨折后，若仍有骨折塊不穩(wěn)定時可采用，尤其對于較小骨折塊可吸收棒固定效果較好，因較小的骨塊用可吸收螺釘固定時在擰入的過程中易使骨折塊發(fā)生移位。對于骨折塊大，骨折塊數(shù)量較少或用可吸收釘能堅強固定的粉碎性骨折可不使用可吸收棒。

可吸收釘固定髕骨骨折仍遵循的是張力帶原則，所以可吸收釘固定骨折后采用可吸收線環(huán)扎髕骨是必要的。生物力學研究表明，膝關節(jié)完全伸直時，髕骨軟骨不與股骨遠端接觸，髕股關節(jié)作用力接近為零。當膝關節(jié)屈曲至20°時，髕骨軟骨開始與股骨遠端接觸，髕股關節(jié)作用力隨膝關節(jié)屈曲增加而增大，髕骨骨折端受力增加[21-22]。本研究在骨折固定后應用卡盤支具，將膝關節(jié)限制于0°～20°活動范圍內(nèi)以減少內(nèi)固定失效的風險。而當膝關節(jié)伸直時，髕骨上的張應力達到最大。此時，張力帶可將髕骨上的張應力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯Γ龠M髕骨骨折愈合[21-22]。本研究中，在骨折愈合的最初3個月內(nèi)，以膝關節(jié)卡盤支具保護下伸膝位負重訓練將有助于發(fā)揮PDSII張力帶的作用。因此，術后應用膝關節(jié)卡盤支具有避免可吸收釘固定失效，促進髕骨骨折愈合，防止關節(jié)僵硬的重要作用。

綜上，可吸收釘聯(lián)合PDSII可吸收線張力帶技術是治療髕骨粉碎性骨折的有效方法，具有無需二次手術取出的優(yōu)點，同時采用卡盤膝關節(jié)支具是恢復膝關節(jié)功能的重要保證。

[1] El-Sayed AM，Ragab RK.Arthroscopic-assisted reduction and stabilization of transverse fractures of the patella[J].Knee，2009，16(1)： 54-57.

[2] Melvin JS, Mehta S. Patellar fractures in adults[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2011,19 (4) : 198-207.

[3] 鐘貴華.3種內(nèi)固定方法治療髕骨骨折療效比較[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(3): 129-131.

[4] 李偉.鋼絲環(huán)扎加克氏針張力帶在髕骨骨折內(nèi)固定術中的應用[J].醫(yī)學信息： 上旬刊,2010,23(9): 3401-3402.

[5] 王海龍.髕骨骨折采用內(nèi)固定方法治療探究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8(11): 123-124.

[6] 黃春吉,黃富運.髕骨骨折內(nèi)固定方法的選擇與療效[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2010,5(3): 285-287.

[7] 鄭金龍，王以進，陳愛民,等.可吸收內(nèi)固定材料植入髕骨橫斷性骨折局部： 與金屬植入物生物力學性能的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2009，13(51): 10069-10073.

[8] B?stman O, Kiviluoto O, Nirhamo J. Comminuted displaced fractures of the patella[J]. Injury, 1981,13(3): 196-202.

[9] Scolaro J, Bernstein J, Ahn J. Patellar fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2011,469(4): 1213-1215.

[10] 劉威，馮峰，朱明海，等.克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折并發(fā)癥及失敗原因分析[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(3)： 205-206.

[11] Chalidis BE，Tsiridis E，Traga AA，et al.Management of periprosthetic patellar fractures. A systematic review of literature[J].Injury，2007，6: 714-724.

[12] 陳小磊,譚加群,李建赤.可吸收內(nèi)固定材料治療髕骨骨折的臨床研究[J].中華關節(jié)外科雜志,2013(7)5: 679-681.

[13] 趙家鵬,李長樹,孫雷.FIXSORB可吸收螺釘治療髕骨骨折33例[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(4): 333-335.

[14] 劉國輝，楊述華，杜靖遠,等.可吸收螺釘與克氏針張力帶治療髕骨骨折應用選擇比較[J].中國矯形外科雜志，2007,15(14)： 1059-1061.

[15] 魏欣，孫貴新，陸晴友，等.可吸收釘治療掌指骨骨折的臨床研究[J].同濟大學學報： 醫(yī)學版，2010,31(2)： 68-70.

[16] 王仁,齊東海,許向東.切開復位可吸收螺釘和重建鋼板內(nèi)固定治療PipkinⅣ型骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(8): 722-723.

[17] Joukainen A, Partio EK, Waris P，et al. Bioabsorbable screw fixation for the treatment of ankle fractures[J]. J Orthop Sci, 2007,12(1): 28-34.

[18] Zhang J, Xiao B, Wu Z, et al. Surgical treatment of calcaneal fractures with bioabsorbable screws[J]. Int Orthop, 2011，35(4): 529-533.

[19] Mosier-Laclair S, Pike H, Pomeroy G. Intraosseous bioabsorbable poly-L-lactic acid screw presenting as a late foreign-body reaction: a case report[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117(7): 2347-2360.

[20] 謝揚，鄭佳坤，林本丹，等.可吸收線張力帶治療髕骨骨折的生物力學研究及其臨床意義[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(5)： 300-302.

[21] 吳永發(fā),曹烈虎,蘇佳燦，等.髕骨骨折生物力學研究進展[J].解剖學雜志,2010,33(1)： 130-132.

[22] 管志海，王勤業(yè)，王以進，等.髕骨骨折內(nèi)固定板的生物力學性能[J].中國組織工程研究,2014，18(4)： 559-564.

Bioabsorbable screws and PDS strings in treatment of patellar fracture

CHENSheng,LIZeng-chun,XUChong,HANNing

(Dept. of Trauma Surgery, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of bioabsorbable screws and PDS strings in treatment of patellar fracture. Methods Twenty six patients with comminuted patellar fractures were treated by open reduction and fixation using PDLLA bioabsorbable screws and strings from June 2009 to June 2012. There were 15 men and 11 women with an average age of (43.0±4.1) years. The median approach was made to expose patellar fracture in front of knee. Two half-thread bioabsorbable screws (4.0mm diameter) were used to fix the patellar fractures. Meanwhile an absorbable rod(1.5mm diameter)was used to strengthen the fixation. The patellar was encircled and the injured expansion of four femoral head tendon was reconstructed by 1#PDSⅡabsorbable string. The affected limb was immobilized by the adjustable orthosis for 12 weeks after the operation. The average range of motion and the Bostman score were measured at the final follow-up. Results The average follow-up time was (30.0±3.5) months. The mean time of fracture union was (10.50±1.30) weeks. The complications such as delayed union, nonunion of fracture, screw broken and wound infection were not found. At the follow up, 22 cases were evaluated as excellent, 4 cases as good by Bostman score system with a rate of excellent and good of 100%. The average range of motion was 3.3°±1.4°(extension), 132.8°±4.1°(flexion) respectively. There were no significant differences contrasting to the contralateral limb in all cases (P>0.05). Conclusion The bioabsorbable screws and PDS string is the effective way to treat the patellar comminuted fractures without second operation taking out the implants.

patellar; comminuted fracture; bioabsorbable screw

10.16118/j.1008-0392.2016.02.023

2015-05-15

陳 圣(1984—)，男，住院醫(yī)師，碩士. E-mail： chensheng235010@163.com

韓 寧.E-mail： smztmp@hotmail.com

R 683.42

A

1008-0392(2016)02-0102-04