日本老年康復服務供給體系研究及其啟示

屠其雷 東海林萬結(jié)美（日） 張雷 劉錫華 苑偉?

康復是指通過綜合應用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心及社會功能障礙，達到或保持最佳功能水平與自立能力，使患者能夠達到個體最佳生存狀態(tài)并回歸家庭與社會。廣義上說，康復的對象范疇包括了疾病、損傷、先天畸形、老齡及亞健康狀態(tài)等?？祻褪侄伟ㄡt(yī)療康復、康復工程、教育康復、社會康復、職業(yè)康復等。

日本康復事業(yè)起步于1945年，比中國早約40年。經(jīng)過70多年的發(fā)展，無論在政策保障、康復醫(yī)學手段、康復醫(yī)療機構(gòu)建設、介護與康復的結(jié)合上都形成了完備的全民普惠體系。日本是世界上最早進入老齡化社會的國家，老年病導致的老人功能障礙多發(fā)多見。老年康復在國民康復醫(yī)療服務供給體系中處于非常重要的地位，日本康復機構(gòu)在老年人長期介護和康復治療結(jié)合方面積累了豐富的經(jīng)驗。

中國現(xiàn)代康復醫(yī)學從1982 年發(fā)軔，至今已有 28 年歷史,并已形成一個有一定規(guī)模和特點的體系。但是進一步發(fā)展遇到瓶頸，專業(yè)人才數(shù)量不足、質(zhì)量有待提高，培養(yǎng)教育存在著缺乏規(guī)范化、與國際標準要求不接軌等問題，未來 5～10年我國有待補充康復醫(yī)師、康復治療師25000名（卓大宏，2011）；服務網(wǎng)絡不全，康復醫(yī)療機構(gòu)及服務集中在大中城市，而縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，尤其農(nóng)村基層和社區(qū)一般缺乏基本而必要的康復服務；醫(yī)保覆蓋有限，在多數(shù)地區(qū)，相當多的康復醫(yī)療項目費用尚未得到醫(yī)保覆蓋，使群眾未能充分享用康復醫(yī)療，也限制了老年康復事業(yè)的發(fā)展。對于中國這樣的康復醫(yī)學和老年人長期介護體制和服務尚不發(fā)達的國家，日本的康復服務供給體系，特別是老年康復與長期介護的結(jié)合經(jīng)驗具有重要的參考價值。

一、日本康復服務供給體系的發(fā)展沿革

（一）起步到基本完善

日本康復醫(yī)療的起源，可追溯至上個世紀20年代由東京大學骨科教授高木憲次所領(lǐng)導的對肢體殘疾兒童的“療育”運動。1925年，在高木憲次教授領(lǐng)導下，“日本肢體不自由兒福利協(xié)會”成立。1942年，高木博士在東京開設了日本第一所肢體不自由兒童的照護設施“整肢療護園”。1945年后，為更好服務于傷殘軍人，日本從美國引入了新興的物理醫(yī)學技術(shù)，在一些醫(yī)院設置了理學診療科，以西方物理醫(yī)學為核心的理學診療療法在日本延續(xù)至今。20世紀中期，康復醫(yī)學的概念在美國和歐洲國家提出，作業(yè)治療、言語治療、假肢矯形技術(shù)與康復工程快速發(fā)展。1963年，日本成立了康復醫(yī)學會并開始積極活動，日本的物理醫(yī)學和康復醫(yī)學開始融合。1965年日本確立了理學療法士和作業(yè)療法士兩個康復治療師職業(yè)。1966年，根據(jù)日本醫(yī)療法令各大醫(yī)院理學診療科改為康復科，標志了日本現(xiàn)代康復醫(yī)學時代的到來。1969年，日本第一家公立康復機構(gòu)——兵庫縣立康復中心正式成立，1973年，神奈川縣綜合康復中心也建立起來。1979年，國立康復中心在緊鄰東京都的琦玉縣建立。這期間在東京開設了培育理學療法士、作業(yè)療法士的康復學校，東京大學病院設置了康復醫(yī)學部。在此之后各個都府道縣大都建立了各自的綜合康復中心、?？瓶祻歪t(yī)院。至此，全國康復醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡基本成型。

1.逐步建立起相對健全的法律保障體系

戰(zhàn)后，日本先后頒布了《生活保護法》（1946）和《殘疾人福利法》（1949）等法規(guī)，形成了二戰(zhàn)后日本社會保障的基本框架。1958年頒布了《國民健康保險法》，確立了全民保險體制，以為國民提供從預防到治療到康復的綜合保健醫(yī)療服務為立法目標。日本社會福利保障法規(guī)多達近50項。從社會保險、國家救助、社會福利、公共衛(wèi)生醫(yī)療、老年保健五大領(lǐng)域為日本國民提供了支付能力保障。上世紀60年代，日本接觸到規(guī)范化的老年康復理念，并在一部分醫(yī)療機構(gòu)中逐步開展了老年腦卒中患者康復治療實踐。以后針對老年人的康復治療逐漸受到重視，老年康復技術(shù)通過相關(guān)的康復機構(gòu)、學會、協(xié)會、醫(yī)師會等開始在日本各地得到推廣。1973年，日本實行老年人免費醫(yī)療制度，老人享有包括康復治療在內(nèi)的免費醫(yī)療服務。

當時需要照護的老年人除了居家外，接受康復照護的處所主要是醫(yī)療機構(gòu)和社會福利機構(gòu)。因家庭照護能力日趨減弱，公立社會福利機構(gòu)為數(shù)不多，大量老年人只有長期住院接受照護，占用了大量醫(yī)療康復資源，國家財政負擔越來越沉重。1986年，政府開始鼓勵設立養(yǎng)老設施分流“照護式住院”。主要滿足：①老人臨床住院治療后為了回歸家庭和社會，需要做康復訓練或生活訓練的需求；②雖然老人病情沒有嚴重到需要住院治療，但在家里不能得到很好的照護，進入機構(gòu)可得到醫(yī)學上的管理和護理服務的需求。于是這樣的老人養(yǎng)老兼具康復護理設施，逐漸普及到全日本，成為今天老年人養(yǎng)老服務機構(gòu)的主體。很多臨床后的康復服務開始延伸到這樣的機構(gòu)中。

2.介護保險制度促進了老年康復服務的發(fā)展

進入20世紀90年代，日本人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，人口紅利消失，日本進入老齡社會。日本制定和推動了《推進老年人保健福利十年戰(zhàn)略》（黃金計劃），修訂了《老年人福利法》和《老年人保健法》。強調(diào)減輕國家的負擔是國民和國家的共同責任。1992年，政府推出老人訪問（入戶）介護制度，從社區(qū)訪問介護站派出護士、理學療法士、作業(yè)療法士等專技人員入戶為老人實施居家護理和康復訓練。2000年，日本實施《介護保險法》，該法是強制保險制度，40歲以上日本國民都須繳納保險金。入險后在健康預防、恢復期康復、院后介護三個環(huán)節(jié)都可以按照規(guī)定使用介護保險。

（1）院前康復預防使用介護保險。日本在實施介護保險制度的同時創(chuàng)立了介護預防事業(yè)，是為了延長健康周期而采取的積極干預措施。此期開展了“健康日本21”計劃（指日本社會從2000年到2010年間進行的第三個國民健康促進十年計劃）強化全體國民預防生活習慣病的意識以及行動。此期間還創(chuàng)建了“老人保健事業(yè)”，利用已經(jīng)發(fā)展起來的社區(qū)老人照料中心，提供健康教育、體檢、機能訓練及訪問指導等老年失能早期預防服務。特別針對生活機能低下的老年人，不單單是改善老年人的運動機能和營養(yǎng)狀態(tài)，而是基于康復的理念，促進老人多參加家庭和社會活動。這些都可以使用介護保險支付。

（2）院中恢復期使用介護保險。日本患者患病急性期在醫(yī)院治療時使用醫(yī)療保險。不同患者會依據(jù)《健康保險法》（在職職員）、《國民健康保險法》（農(nóng)牧漁業(yè)者、個體經(jīng)營者、無業(yè)者）、《高齡老年人醫(yī)療制度》（75歲以上老年人）分別享有醫(yī)療保險。個人只需要支付醫(yī)療服務費用的10%～30%。當病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入到恢復期康復病房時使用介護保險（須通過介護等級認定）。日本恢復期康復病房的平均住院天數(shù)為70天左右。到目前為止，日本醫(yī)院恢復期康復病房導入介護保險制度已經(jīng)實行15年，成為日本醫(yī)院中最常見的提供康復服務的支付形式。

（3）院后康復使用介護保險。介護保險主要保障覆蓋居家介護、社區(qū)介護和設施（機構(gòu)）介護三大領(lǐng)域。

訪問（居家）介護服務。日本政府大力提倡以居家養(yǎng)老為主的“在宅服務”，并為之提供了全面的服務支持體制，如派出醫(yī)生、看護士、介護福祉士上門對老人進行康復訓練、身體護理、生活照料、訪問看護及康復醫(yī)療服務（家庭醫(yī)生、康復治療師、護士到老人家為其提供治療、護理、康復服務,并定期與醫(yī)院聯(lián)系會診、轉(zhuǎn)診）以及生活咨詢等服務，或早晚用車接送老人到設在養(yǎng)老院里的或社區(qū)單獨設立的“日間照料中心”，對他們進行康復訓練、身體護理、生活照料、生活指導等服務。

社區(qū)介護服務。類似中國的社區(qū)照料中心。老人可以在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)選擇長短時間不等居住。也適用于老人的家人休息、患病、體力不支等情況時利用。原則上利用期限為1天至3個月,超過3個月可轉(zhuǎn)為長期入住。服務者為老人進行康復訓練、身體護理、生活照料服務。

機構(gòu)（設施）介護服務。日本養(yǎng)老服務機構(gòu)種類多達16種之多，設施內(nèi)設有多種服務科目可供老人選擇。根據(jù)專業(yè)評估和本人意愿，可選擇適合自己的類型入住。

3.建立比較完善的康復服務供給體系

從2000年日本實施《介護保險法》以來，日本基本建立了完善的“醫(yī)療保險+介護保險”結(jié)合型康復服務供給體系。

圖1： 日間照料中心和訪問看護提供的訓練內(nèi)容

（1）臨床康復?；颊呖墒褂寐毠そ】当ｋU、國民健康保險、公務員共濟組合保險和高齡老年人醫(yī)療保險支付臨床醫(yī)療服務項目，個人支付比例大致相同（30%左右），其余由醫(yī)療保險支付?；謴推诳祻徒?jīng)認定評級后可以使用介護保險。

（2）院后康復。院后需要繼續(xù)康復的老年人無論是居家、還是進入養(yǎng)老設施機構(gòu)，都可以申請使用介護保險支付，經(jīng)認定評級后接受專業(yè)康復服務或生活介護。

（3）其他形式康復。其他的殘障人員的臨床外康復可以進入相關(guān)的專門康復機構(gòu)（比如殘障者援助機構(gòu)、兒童福利機構(gòu)）進行康復或進入職業(yè)（就業(yè)前）康復機構(gòu)恢復。2005年、2008年和2011年，日本國會三次對《介護保險法》進行了修改，新增了社區(qū)援助、社區(qū)綜合護理體系等內(nèi)容，上調(diào)了個人承擔的費用比例，目的是減低政府赤字、鼓勵需要接受介護的老人在社區(qū)就近接受康復服務和介護。

“醫(yī)療保險+介護保險”的融合體制，標志著日本康復服務供給（包括介護服務）體系已經(jīng)由“政府承擔型”轉(zhuǎn)為個人與保險機構(gòu)、個人與服務提供者之間的“契約型”。對于日本老年人來說，接受康復服務和介護比過去更容易，由于有了服務提供者的競爭機制，老人也多了自主選擇性。

（二）日本康復設施技術(shù)與人才

經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展沿革，日本現(xiàn)代醫(yī)學的預防、臨床、康復、保健四大支柱基本建立。從急性期康復介入、恢復期康復、社區(qū)康復、居家訪問康復、設施康復等各方面都形成了完整的保障體系，老年康復服務供給制度體系已經(jīng)形成。除了老年康復服務供給制度體系外，日本的康復醫(yī)療機構(gòu)、康復醫(yī)療技術(shù)、康復人才體系也發(fā)展到一個全面、完善，配置國際領(lǐng)先的階段。

1.組建了功能齊備、多層次、多類別的康復機構(gòu)

日本針對全齡人群的康復機構(gòu)主要有四種：一是專門的康復機構(gòu)。以國立康復中心為代表，工作人員屬國家公務員。康復中心一般分成醫(yī)院、康復訓練所、學院以及研究所4個部分，各有分工又相互配合。醫(yī)院內(nèi)既設有普通醫(yī)院所具有的科室，如骨科，泌尿科等，骨干科室是與康復專門科室?？祻陀柧毸饕歉鶕?jù)康復醫(yī)師制定的康復計劃，由PT、OT等專業(yè)人員對殘疾人進行物理治療、作業(yè)療法等康復訓練。學院主要是開展康復專業(yè)技術(shù)人員的教育工作，既包括正規(guī)的康復學歷教育，也開設短期的康復技術(shù)研修班，對全國的康復專業(yè)技術(shù)人員進行教育、培訓。研究所主要從事與康復有關(guān)的研究開發(fā)工作。二是在綜合醫(yī)院內(nèi)設立的康復科。三是專為殘障智障人士開設的福利設施康復療養(yǎng)所。四是回歸就業(yè)的職業(yè)康復訓練機構(gòu)。

截至2014年10月，全國177546家醫(yī)療設施中，康復中心與設有康復科（部）的綜合醫(yī)院數(shù)量為5362所，小型康復診所12198所。2001年以來，日本引進和全面接受推廣世界衛(wèi)生組織頒布的“國際功能、殘疾和健康分類”，即ICF標準和WHODAS2.0標準。日本政府通過法規(guī)，對康復醫(yī)療機構(gòu)和介護服務機構(gòu)的建筑面積、建設標準、設施設備配置提出了法規(guī)性強制要求。日本康復醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)建立了物理治療、作業(yè)治療、言語治療、康復工程、心理治療和醫(yī)學社工治療區(qū)，覆蓋了神經(jīng)康復、骨科康復、心肺康復、兒童康復、老年康復和疼痛管理等專業(yè)門類。

根據(jù)厚生勞動省2012年的數(shù)據(jù)，日本可以提供上門康復預防和介護的護理機構(gòu)有30269所，可上門提供介護服務的設施有31075所，可提供老人日托（往返）康復預防和康復護理機構(gòu)設施的有32432所，可提供老人日托（往返）介護服務的機構(gòu)有34107所。服務網(wǎng)絡全面覆蓋了日本所有的都府道縣。

2.提升了康復醫(yī)學技術(shù)和康復產(chǎn)品生產(chǎn)能力

自20世紀60年代日本的現(xiàn)代康復醫(yī)學技術(shù)形成以來，逐漸追趕上了西方現(xiàn)代康復醫(yī)學的腳步。日本康復醫(yī)學會、日本理學療法士協(xié)會、日本作業(yè)療法士協(xié)會、日本言語療法士協(xié)會、日本認知癥護理學會和一批大學、研究院近些年一直在從事尖端康復醫(yī)學技術(shù)的科學研究和試驗。研究成果已經(jīng)趕上歐美發(fā)達國家。

在日本國際上比較知名的大型康復輔具生產(chǎn)廠家有近30家。每年一屆的“東京國際福祉機器展（HCR）”匯集近千種康復輔具器具、康復出版物和軟件產(chǎn)品，已經(jīng)成為世界頂級三大康復輔具器具展會之一，世界各地觀眾逾10萬人參加。在展場還處處可見各類功能障礙者在興致勃勃觀看、試用適合自己的康復輔具器具。

3.建立了比較系統(tǒng)的康復服務專業(yè)人才隊伍

高素質(zhì)康復醫(yī)療專技人才是支撐日本康復居于世界一流水平的基礎。在日本，康復醫(yī)師負責對需要康復的患者的診斷、功能評定和治療處置?；颊咴诳祻椭委煄熀涂祻妥o士的指導下進行康復訓練。康復醫(yī)師分為兩類：專門康復醫(yī)師和認定康復醫(yī)師。專門康復醫(yī)師從醫(yī)科大學畢業(yè)后須有五年進修時限，其中三年須學習臨床康復醫(yī)療內(nèi)容。還必須以第一作者身份至少發(fā)表康復醫(yī)學類學術(shù)論文1篇，口頭發(fā)表2篇以上，承擔過指定病種的康復病案各3例以上，總病案30例，具備以上條件并有案例總結(jié)。才能參加日本康復醫(yī)學會的考試，考試淘汰率達30%。合格者授予專門康復醫(yī)資格。認定康復醫(yī)師的要求比專門康復醫(yī)的要求略低，要求獲得臨床醫(yī)師資格4年以上，在日本康復醫(yī)學會指定的研修機構(gòu)研修超過1年。以第一作者發(fā)表康復學術(shù)論文1篇，親自承擔康復醫(yī)療病例10例以上并有案例總結(jié)。具備條件者可參加日本康復醫(yī)學會的資格認定考試，考試合格者授予認定康復醫(yī)師資格，合格率只有70%。目前在日本執(zhí)業(yè)的專門康復醫(yī)和認定康復醫(yī)有2000余人，他們還要參加定期的繼續(xù)教育和國際學術(shù)交流。

康復治療師是日本保證康復治療質(zhì)量的支撐保障。日本的康復治療師主要有理學療法士（PT）、作業(yè)療法士（OT）、言語療法士（ST）、假肢矯形裝具士（P&O）、心理療法士等多種。日本從上世紀60年代就制定了理學療法士和作業(yè)療法士法，規(guī)定理學療法士及作業(yè)療法士的學業(yè)水準應為高中畢業(yè)后修讀專業(yè)3年，并需要通過國家考試才能獲得從業(yè)執(zhí)照。1977年，日本科學界最高的學術(shù)團體日本科學評議會向首相提出了一份有關(guān)促進康復醫(yī)療教育和研究的建議書，吁請政府建立康復醫(yī)師培訓系統(tǒng)，建立大學本科水平的康復治療專技人員教育系統(tǒng)，培養(yǎng)高學歷理學療法士（PT）、作業(yè)療法士（OT）、言語療法士（ST）和醫(yī)學社會工作者（MSW），加強康復領(lǐng)域的科學研究。目前日本理學療法士（PT）、作業(yè)療法士（OT）、言語療法士（ST）和醫(yī)學社會工作者（MSW）等專業(yè)方向都有了本科和研究生教育。其畢業(yè)時要參加國家考試的科目包括解剖學、生理學、運動學、病理學、臨床心理學、臨床醫(yī)學概要、康復醫(yī)學、理學療法或作業(yè)療法實踐題目，此外還有口試和操作考核。每年日本申請參加理學療法士和作業(yè)療法士的考生都有三四千人。目前日本理學療法士協(xié)會和作業(yè)療法士協(xié)會注冊的治療師都超過了5萬人。日本的理學療法士和作業(yè)療法士都是國際認可的。完善嚴格的康復治療師學歷教育、職業(yè)資格培訓、考試和準入制度使得康復治療師享有較高的社會地位和經(jīng)濟待遇，大多享受公務員待遇。

日本非常注重康復護理人員的教育培訓。在日本看護士（護士）學校，有專門康復方向的康復看護士的培養(yǎng)計劃。學生畢業(yè)后進入康復中心或?qū)ｉT康復醫(yī)院實習和工作，繼續(xù)進行臨床康復醫(yī)學培訓。日本設有數(shù)十所福祉專門高校如著名的東京福祉大學、日本國際醫(yī)療福祉大學等，提供老年人康復、介護專業(yè)在內(nèi)的本科、碩士和博士學歷教育。東京福祉大學福祉專業(yè)的畢業(yè)生連續(xù)8年就業(yè)率在日本文科院校里名列第一。這些學校的學生畢業(yè)時除了文憑，還會取得介護福祉士、精神福祉士、社會福祉士、經(jīng)營福祉士多種國家職業(yè)資格證書。

要考取勝任老年護理服務的介護福祉士（類似中國的養(yǎng)老護理師）資格，必須在大學福祉專業(yè)學習三年以上，或者在老人介護崗位工作3年以上，再通過國家統(tǒng)一資格考試才能獲得。日本還開設有眾多的非學歷職業(yè)訓練學校或職業(yè)訓練機構(gòu)，培養(yǎng)急救專門士、介護福祉士等職業(yè)資格證書人才。培訓內(nèi)容涵蓋了康復介護和生活介護。東京宗教法人彌勒寺集團開辦的職業(yè)訓練機構(gòu)東京國際醫(yī)療福祉學校就因為在培養(yǎng)院前急救和老年介護人才方面的突出貢獻，得到過內(nèi)閣首相的手書題辭嘉獎。

日本康復專門技術(shù)人才高低搭配、訓練和準入嚴格，為日本康復服務體系居于世界一流水平構(gòu)建了堅實基礎。

二、日本康復服務供給體系的實施效果

（一）承擔了老年人健康的重要保障功能

1.死亡率的下降與人均壽命的延長。從日本人口死亡率來看，戰(zhàn)后到50年代中期急劇下降，此后緩慢下降。死亡率帶來的就是人均壽命的延長。這是日本經(jīng)濟發(fā)展、人民生活水平提高、醫(yī)療技術(shù)的進步和社會保障制度特別是醫(yī)療保險制度和介護保險制度不斷完善的結(jié)果。

預計到2060年，日本男性和日本女性的平均壽命將達到84.19周歲和90.93周歲。日本還會保持世界人居壽命第一的地位，也意味著老齡化會進一步加劇。

圖2： 日本人人均壽命現(xiàn)狀與預測情況

2.體現(xiàn)了社會保障的強制性、公平性、互濟性和社會性。相關(guān)法律制度起到了社會“穩(wěn)定器”作用，緩和了社會矛盾，降低了失業(yè)率與犯罪率，為社會提供了一個穩(wěn)定的發(fā)展環(huán)境，保障了國民生活質(zhì)量。醫(yī)療保險制度與介護保險制度，實行的是國家立法，強制加入，全民覆蓋。國民按時繳納一定數(shù)額的保費，可以花費較少的支出享受良好的康復與介護服務。保險支付項目細致全面，包括住院期間的養(yǎng)病補貼、子女養(yǎng)育補貼、看護療養(yǎng)費、飲食療養(yǎng)費、介護的適老化改造費、康復指導費等等，被保險對象不僅包括被保險本人，還包括被保險者的贍養(yǎng)家屬等（向在家護理老人的同居家人支付“慰勞金”）。醫(yī)療康復機構(gòu)發(fā)達，不分醫(yī)院大小、地點，老年人無論在哪里都能接受優(yōu)質(zhì)的康復與介護服務，由此減輕了家庭負擔。

3.接受康復和介護服務的收益人群不斷擴大。服務內(nèi)容增多。申請需要介護或需要支援的事件件數(shù)，從剛實施的2000年的269萬，增加到2012年的523萬件，增長了94%。接受服務的國民人數(shù)有很大的增長，居家訪問介護服務12年增長了238%。居家介護的加強，減輕了家庭護理的負擔。厚生省《平成15年厚生勞動白皮書》調(diào)查表明，日本民眾對介護保險制度的作用評價持積極態(tài)度。

圖3： 日本接受介護保險服務人數(shù)變化

圖4： 日本民眾對介護保險作用的評價（%）

4.為日本的經(jīng)濟提供了新的商機，形成了康復與老年介護產(chǎn)業(yè)。2000年，日本用于介護保險的總費用為3.6萬億日元。2013年日本用于介護保險的總費用為9.4萬億日元，13年時間內(nèi)增加了2.6倍。是介護保險制度與醫(yī)療保險制度一起支撐起了巨大的康復與介護服務市場，同時促進了就業(yè)。

（二）日本康復服務供給體系存在的問題

日本的康復服務供給體系盡管取得了很大的成效，但也存在不少問題。

1.保障費用負擔沉重。日本在戰(zhàn)后逐漸建立和完善了社會保障制度，但和歐美發(fā)達國家相比，社會保障水平并不高，屬于“中福利、中負擔”模式。社會保障給付水平仍處于低水平。過去傳統(tǒng)上由家庭和企業(yè)承擔的保障替代功能縮小，保障壓力凸顯。再就是公共財政承擔的年金、醫(yī)療、介護等社會保障支出，已經(jīng)成為政府的巨大負擔。厚生勞動省數(shù)據(jù)表明，2010年，日本老年人醫(yī)療費在國民醫(yī)療費中占比為34%，預測到2025年日本國民醫(yī)療費將達69萬億日元，老年人醫(yī)療費為34萬億日元。老年人醫(yī)療費將占日本整個醫(yī)療費用的近50%（厚生勞動省《醫(yī)療費動向》）。日本政府只有寄希望于提高消費稅來彌補。2000年介護費支出3.6萬億日元，2005年達到6.4萬億日元，預計2025年將達到21萬億日元支出。政府開始提高繳費水平來減輕財政負擔。2000～2005年5年間，第一類被保險人每月平均繳納保費從2911日元就上漲到3293日元。

2.老年人經(jīng)濟收入下降導致支付能力下降。2011年，厚生勞動省公布的初次分配基尼系數(shù)已經(jīng)達到0.5536。老年人群體總體收入普遍低于其他年齡層。老年人家庭之間收入差距加大，一部分老人家庭支付能力出現(xiàn)下降。

3.康復和介護服務需求超出預期水平，開始出現(xiàn)供給不足情況。1996年，厚生省曾做過預測，日本國內(nèi)需要介護的老年人在2000年、2010年和2050年預計分別是280萬人、390萬人、520萬人。實際上2005年就突破到432萬人，2011年被認證需要介護的老人達到530萬人，遠遠超出預期水平，服務設施與介護人員已經(jīng)無法滿足需求。老年人病房和老年福利院出現(xiàn)排隊等待，東京、大阪這樣的大都市也只能滿足1/2的床位需求。對設施建設和專業(yè)服務人員，必須要加大規(guī)模和培養(yǎng)力度，否則，也很可能出現(xiàn)“有介護保險無床位、無服務人員”。

三、老年康復的衛(wèi)生經(jīng)濟學思考以及對完善中國老年服務供給體系的啟示

通過對日本康復服務供給體系的梳理，可以發(fā)現(xiàn)，日本康復服務供給體系，特別是老年人康復和介護結(jié)合的服務體系經(jīng)過了50余年的摸索、試驗和經(jīng)驗積累的不同階段，才得以形成相對完善的體系。其中，國家社會福利保障體系的頂層設計，完備配套的福祉法律體系，國家、個人、企業(yè)共同分擔的機制，都是保證這一體系有效運行的制度設計。并且，科學合理的康復服務相對于老年人的生命健康、良好愈后、經(jīng)濟負擔等綜合指標來說，能夠產(chǎn)生更高的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。這對于康復醫(yī)療和老年人長期照護基礎薄弱的中國具有重要的啟示意義。

（一）日本老年康復的積極效應和衛(wèi)生經(jīng)濟學思考

1.日本的康復預防與效果。日本老年康復服務體系比較完善，特別注重康復預防和康復管理，據(jù)此產(chǎn)生了良好的效果。雖然目前尚未獲得康復服務與經(jīng)濟學之間的具體關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，但是良好效果可以從側(cè)面反映出來。例如：日本人口平均壽命居全球第一，70歲以上老年人口中健康老年人口比例遠超其他發(fā)展中國家，并且65周歲以上老年人有較大比例能夠保持較好的工作能力，這些能夠在一定程度上說明完善的康復服務體系和科學合理的康復措施正在產(chǎn)生積極的效果。以日本1990年就已經(jīng)頒布的《臥床老人數(shù)量減少到零計劃》為例，日本非常重視康復預防，通過康復積極介入，減輕老年人功能障礙并參與生活和回歸社會，從而有效降低因臥床而造成更多并發(fā)癥的發(fā)生，減輕醫(yī)療資源不恰當?shù)倪^度消耗。《臥床老人數(shù)量減少到零計劃》包括10條準則：

第1條 預防中風和骨折（預防發(fā)生的原因和誘因）；

第2條 臥床老人由于過度安養(yǎng)而導致起反作用（預防人為的把老人變?yōu)榕P床老人）；

第3條 康復訓練越早效果越好，先從床上開始訓練（早期康復訓練的重要性）；

第4條 生活中的康復訓練，從吃飯，排泄和換衣服開始（生活中康復訓練的重要性）；

第5條 早上起來，先從換衣開始，整理儀表，吃飯和睡覺分開，保持生活規(guī)律（先從把吃飯和睡覺分開開始，生活有張有弛的重要性）；

第6條 （不過分幫助，不遠離視線）這是介護的基本原則，讓老年人有一顆想自立的心是非常重要的（尊重自主性，自立性）；

第7條 嘗試從床移到輪椅，擴大移動范圍，活用器械（積極使用輔助器械）；

第8條 安裝把手改造臺階，發(fā)揮智慧改善居住環(huán)境（整頓居住環(huán)境）；

第9條 無論在家里還是在外面，找到自己的樂趣，防止宅在家里（融入社會的重要性）；

第10條 積極利用機能訓練，日間照料服務，防止臥床人和社區(qū)的重要性（積極使用社區(qū)的保健和福祉服務）。

根據(jù)日本厚生勞動省規(guī)定，在日本康復設施中，按照單位和點數(shù)收費，每治療20分鐘計“1單位”，在不同規(guī)模的康復設施“1單位”所等同的“點數(shù)”不同。點數(shù)收費標準相同，“1點”計費為10日元。在綜合康復設施中“1單位”計235點，也就是治療費用為2350日元；而在社區(qū)康復設施中，“1單位”計100點，治療費用為1000日元。在醫(yī)療機構(gòu)中，一般進行20分鐘的康復服務為1單位，根據(jù)不同的病種以及病情不同，每1單位對應點數(shù)也不相同。并且每名患者每天能接受的最大康復服務為9單位，這也是1名康復治療師能提供康復服務的上限（24單位/天，108單位/周）。在恢復期康復病房中重癥患者大約占20%以上，約有60%患者在經(jīng)過系統(tǒng)的康復訓練后可以回歸家庭。一般來說，平均住院天數(shù)越短，患者回歸家庭越早，提供康復服務的質(zhì)量越高。

2.老年康復服務的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析。良好的康復服務供給與康復管理必須充分考慮到患者健康恢復、經(jīng)濟效益和價值取向等方面，依據(jù)實際情況作出合理的決定。只有對各學科的作用和職責有充分的理解，才可以確保為患者提供協(xié)調(diào)的治療，而不是為了有限的資源相互競爭，重復提供治療。以腦卒中為例，臨床研究顯示：若給予對照組和康復組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物治療，其中康復組增加適當?shù)目祻椭委?，主要?nèi)容包括：患側(cè)肢體的正確擺放與被動活動；翻身、橋式運動、輔助坐起及坐位平衡訓練；坐-站及站立平衡訓練；步行準備訓練，步行訓練及作業(yè)訓練等。在訓練中結(jié)合日常生活活動能力訓練，同時指導家屬協(xié)助患者訓練?？祻椭委熋咳?次，每次45～60分鐘。研究結(jié)果證明，康復組在評估得分的表現(xiàn)遠優(yōu)于對照組。雖然康復組治療初期因為提供康復治療而提高了醫(yī)療的絕對成本，但是以住院總費用計算的成本-效果分析及增量分析來看，與對照組相比，每1分鐘康復評估良性轉(zhuǎn)歸得分所需的醫(yī)療總成本是下降的，尤其隨著時間的延長，康復治療的效果和綜合效益所產(chǎn)生的優(yōu)勢更加明顯。

WHO預計2005～2015年我國為心腦血管病和糖尿病綜合治療所支付經(jīng)費將居世界之首。目前，更多的康復治療項目已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險目錄，主要康復項目收費逐漸增高，體現(xiàn)了社會經(jīng)濟水平提高與醫(yī)療服務水平與結(jié)構(gòu)改善的同步性。早期康復醫(yī)療費用占總體費用比例往往較高，早期康復為患者的功能預后提供保障的同時，也增加了患者的醫(yī)療費用。但是，應該更加重視早期康復中患者的經(jīng)濟支出及成本-效果分析。成本-效果分析是將成本和效果結(jié)合在一起，測定某項措施的凈成本以及成本消耗得到的效果，是用來確定最有效地使用有限資源的一種分析方法，是目前醫(yī)療保健領(lǐng)域的完整經(jīng)濟評價方法中最常用的一種。雖然患者康復治療增加了平均住院費用，但收到同等效果的花費更低。這為中國老年服務和醫(yī)保政策制定提供了依據(jù)。

3.老年人社區(qū)康復的綜合效益與應用價值。社區(qū)康復(community-based rehabilitation, CBR)是由世界衛(wèi)生組織 （world health organization，WHO） 提出，是社區(qū)發(fā)展計劃中的一項康復策略，其目的是使所有的功能障礙者享有康復服務、實現(xiàn)機會均等、充分參與的目標。社區(qū)康復的有效性早已被證實。研究表明，早期出院后在社區(qū)或是家庭接受康復的患者，與在醫(yī)院長期住院康復患者相比，在取得相同的康復效果的情況下，社區(qū)康復的費用遠低于醫(yī)院康復的費用，而且社區(qū)康復的患者對治療的滿意度更高。研究表明，將腦卒中患者隨機分為院內(nèi)康復組和社區(qū)康復組，兩組分別進行康復治療，12個月后在功能恢復、生存質(zhì)量、治療費用等方面進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在功能恢復上無顯著性差異，且社區(qū)康復組的滿意度要高于院內(nèi)康復組，在治療費用上社區(qū)康復組也明顯低于院內(nèi)康復組，并且差異具有顯著性意義，結(jié)論表明對于卒中后患者，社區(qū)康復是一種行之有效的方式。所以社區(qū)康復可以看作是一種既能減少腦卒中患者住院費用而又不對患者結(jié)局產(chǎn)生消極影響的有效方法，并且患者回歸社會和家庭后，家庭成員可以參與到康復過程中來，協(xié)助患者的康復并可以盡量鼓勵患者，其康復治療效果、功能恢復程度明顯高于沒有家庭積極支持的患者（陸蓉蓉、吳毅，2009）。

日本很早便有維持期的康復治療手段，特別是自2000年《介護保險法》實施以來，加強了在宅老人介護預防的力度，虛弱老人的社區(qū)康復運動得到了大力的發(fā)展。日本的社區(qū)康復強調(diào)在日常生活的瑣事中挖掘老人身體的潛力，改善老人的“身體動作能力”、“恢復體力”、“擴大活動范圍”三大要素，通過合理的康復訓練，改善身體的狀況，提高機體的能力，使老人恢復自信最終能恢復正常生活。日本老年人在社區(qū)康復實踐中，通過改善全身肌肉的能力，調(diào)節(jié)身體平衡，提高了生活自理能力。在疾病慢性期、維持期的治療，對于預防癱瘓、癡呆、外傷、心腦血管等疾病，預防閉門不出狀態(tài)的出現(xiàn)，預防摔倒，改善體力，改善肢體活動性，改變精神面貌等方面均有著較好的療效。近年來由于日本老齡化的迅速進展，要介護老人的逐年遞增，介護保險費用日益加重，老年人的介護預防保健就越發(fā)顯得重要。目前這種能力康復訓練不僅在社區(qū)醫(yī)療中廣泛展開，由于其低負荷，風險小，療效好等特點，臨床上在治療一些慢性疾病方面也被推廣應用，有著良好的療效。

（二）進一步完善中國老年人社會保障體系頂層設計

1.高度重視老年人低康復率所導致的成本陷阱。2015年，中國60歲以上老年人已達2.22億人，占總?cè)丝?6%以上，預計2025年老年人口將突破3億。全國失能老年人近4000萬，失智癥老人近1000萬。急癥期不重視康復導致低康復率醫(yī)療費成本陷阱、老年人慢病得不到有效治療導致醫(yī)療費成本陷阱、家庭成員照護產(chǎn)生的社會成本陷阱和看病貴養(yǎng)老貴導致老年人支付能力的“四大陷阱”，嚴重拖低老年人的生存質(zhì)量。

2.完善頂層制度設計和社區(qū)保障立法工作。中國養(yǎng)老服務基本矛盾是巨大需求與老年人有效需求不足之間的矛盾。老齡服務供給側(cè)服務長期欠賬運行，老年人的社會保障法律體系長期得不到重視，老年人無法分享改革開放30多年的成果。作為發(fā)展中國家，歐美“高福利、高負擔”的社會福利體制未必適合國情，但長期“中負擔、低福利”的社會保障指導思想也被證明走不通。

要讓人民有分享改革開放成果的獲得感，彌補歷史欠賬，建立合理負擔、中等福利的社會保障體系是當務之急。特別是要盡快完善社會保障立法，建立社會福利轉(zhuǎn)移支付和收入再分配調(diào)節(jié)機制。必須明確政府是社會保障主導者、主要投資促進者、監(jiān)管者的責任，加大公共預算投入，盡快完善醫(yī)療制度改革，盡快建立老年人長期照護保險制度。頂層設計目標是建立公共財政主要負擔、個人社會合理分擔、供需契約服務、保險轉(zhuǎn)移支付結(jié)算的法定康復服務與長期照護服務體系。

3.堅持市場化配置康復服務與養(yǎng)老服務資源的作用。如果我們把醫(yī)療健康行業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來看,老年康復醫(yī)療服務就是這個產(chǎn)業(yè)中的重要部分。養(yǎng)老和老年康復在某種程度上是融合在一起的。醫(yī)療改革后,其他的資本必然進入老年康復醫(yī)療服務市場,市場競爭會越來越激烈。所以,我們要打破原來的思維方式，用現(xiàn)代醫(yī)學模式和人性化服務的新觀念,來分析我們所處的市場。國民醫(yī)療保險和老年長期照護保險，以公共財政承擔為主的轉(zhuǎn)移支付原則，以及動員鼓勵社會資源配置投資康復服務供給和老年長期照護供給設施，恰恰通過保險支付聯(lián)結(jié)，即保障了國民康復和老年照護服務水平，又允許給予社會投資人適當?shù)幕貓螅蠂H主流社會保障模式和產(chǎn)業(yè)模式。

（三）加快發(fā)展中國康復服務供給體系

中國康復醫(yī)學事業(yè)發(fā)展總體水平較低，發(fā)展不均衡，康復機構(gòu)管理經(jīng)驗缺乏，技術(shù)相比康復醫(yī)學大國還比較落后，質(zhì)量體系缺乏和國際接軌，醫(yī)療服務質(zhì)量不高，患者的滿意度不高等。尤其是對老年康復重要性的認識不足和康復理念的欠科學，是我們面臨的最大問題。

1.加強康復服務內(nèi)容供給?，F(xiàn)代醫(yī)學預防、臨床、康復、保健四個支柱是世界衛(wèi)生組織提倡的理念，康復醫(yī)學是醫(yī)學體系的基本組成部分，但在國內(nèi)是醫(yī)療衛(wèi)生體系的短板。在體系建設上歷來存在著“重臨床、輕康復、輕預防、輕保健”的傾向。對于醫(yī)療康復、康復工程、教育康復、社會康復、職業(yè)康復缺乏重視和建設投入。從國際公認的醫(yī)療價值理念看，臨床醫(yī)學針對的是疾病，康復醫(yī)學針對的是功能障礙，對于病因不清或已經(jīng)形成嚴重功能障礙，臨床醫(yī)學已難以解決?？祻歪t(yī)療則是臨床醫(yī)療的重要擴充和延續(xù)。不是基本醫(yī)療的附加，而是其組成部分。由于認識不足，長期以來中國康復醫(yī)療一直處于附屬和次要位置，在社會保障設計中，康復醫(yī)療和服務也得不到重視。進入醫(yī)保的康復治療項目也很少。這一點和美國、日本等康復強國相比相差甚遠。由于康復醫(yī)學得不到足夠重視，神經(jīng)康復、骨科康復、心肺康復、心理康復等老年康復細分學科也屬于發(fā)育不足。老年醫(yī)學、老年康復還沒有在已經(jīng)老齡化的中國成為老年服務的主要內(nèi)容。迫切需要從國家社會保障頂層設計層面構(gòu)建老年康復服務供給體系。借鑒日本經(jīng)驗，把醫(yī)療保險廣泛覆蓋院內(nèi)康復治療項目，建立老年長期照護保險體系，大力發(fā)展全齡人群社區(qū)康復、居家康復和養(yǎng)老服務機構(gòu)內(nèi)的老年康復服務。

2.加快老年康復醫(yī)學研究和學科建設。培養(yǎng)高層次的老年康復專業(yè)人才和管理人才、構(gòu)建老年康復的服務體系和行業(yè)標準、加強老年康復的預防和科普宣傳、促進老年康復的國際交流與合作研究，拓展老年殘疾康復服務，大力培養(yǎng)康復醫(yī)師、康復治療師、康復護理專技人員和建立健全國家康復職業(yè)資格體系，引進國際先進的康復理念、技術(shù)、設備和人才。

（四）重點發(fā)展基于社區(qū)的康復服務

針對我國老年社區(qū)康復服務的發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問題，要加強老年社區(qū)康復宣傳，加大政策扶持和財政支持力度，進一步優(yōu)化整合現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強對社區(qū)康復人員的技術(shù)指導，在加大政府投入的同時鼓勵社會力量發(fā)展老年社區(qū)康復。

1.提高對老年社區(qū)康復重要性的認識

社區(qū)康復是經(jīng)濟發(fā)展和社會進步的產(chǎn)物，作為一項新生事物還有一個被人們認識、了解的過程，需要普及相關(guān)康復知識，提高全社會對老年社區(qū)康復重要性的認識，與大醫(yī)院相比，社區(qū)康復的優(yōu)勢在于社區(qū)的群體比較固定，有利于醫(yī)生對每個患者的了解，通過建立疾病檔案，能夠根據(jù)每一個不同的老年人量身定做，設計個體化康復方案，更方便開展服務。要大力加強老年社區(qū)康復的宣傳，如在康復機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務中心的宣傳欄張貼康復宣傳資料、免費向社區(qū)居民發(fā)放工作手冊、在老年大學開設社區(qū)康復課程、舉辦老年社區(qū)康復知識講座和培訓班等，讓全社會都來關(guān)心、支持老年康復事業(yè)，通過提供系統(tǒng)的康復訓練和規(guī)范的服務，幫助老年人最大程度的恢復或代償缺失的功能，提高老年人的生活質(zhì)量。

2.加大對設施建設和社區(qū)康復人才培養(yǎng)的支持力度

雖然我國在臨床康復研究上投入了大量的精力，也取得了一定的效果，但是由于康復專業(yè)人才的不足，嚴重地妨礙了我國康復醫(yī)學的進步，特別是在對社區(qū)里失能、半失能老人進行康復訓練等方面，基本處于空白。介于醫(yī)療與一般生活護理之間的康復，需要具備一定專業(yè)性，但又與醫(yī)療有著較大的區(qū)別，與培養(yǎng)醫(yī)護人員相比可以花費相對較少時間。應逐步在醫(yī)學院或有社會工作專業(yè)的學校開設康復專業(yè)，對以生活護理為主的從業(yè)人員，開設通過社會培訓取得資質(zhì)的通道，培養(yǎng)能夠提供和指導康復訓練的人才。在政策上應加大對老年社區(qū)康復的支持力度，優(yōu)化社區(qū)康復的環(huán)境，建立無障礙設施，完善專業(yè)儀器設備配置，使得老年社區(qū)康復在場所建設、設備設施以及人員配備等方面都有所改善。

3.加快對現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化整合

老年社區(qū)康復要利用社區(qū)的一切資源和機會，形式可多種多樣。開展老年社區(qū)康復服務必須從社區(qū)的實際和老年人的需求出發(fā)，充分利用社區(qū)內(nèi)部的資源，低成本、廣覆蓋，以較少的人力、物力和財力投入，使更多的老年人能夠享受到康復服務。在社區(qū)中對老年人進行康復訓練往往是社區(qū)醫(yī)務人員單兵作戰(zhàn)，訓練中出現(xiàn)的問題常常得不到及時的指導，不利于提高康復訓練人員的技能。要改變當前的狀況，一方面，可以依托社區(qū)老年人日間照料中心，針對社區(qū)老年人群體開展預防性社區(qū)康復服務，如老年健康教育、危險因素的控制等；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心有必要與大醫(yī)院或?qū)I(yè)康復機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，聯(lián)合設立康復中心，以充實社區(qū)康復專家指導組的力量。同時對其所屬區(qū)域的社區(qū)康復進行劃片管理，設立社區(qū)康復人員培訓基地，定期派遣社區(qū)醫(yī)務人員去進修學習，使康復技術(shù)骨干在短時間內(nèi)脫穎而出，盡快發(fā)揮作用。

4.拓展康復輔具配置和康復訓練費用報銷渠道

對于老年人來說，無論是急性期的救治，還是恢復期的康復治療都應當歸屬于基本醫(yī)療服務范疇。促進老年社區(qū)康復的發(fā)展，必須拓寬康復輔具配置和康復訓練費用的補償渠道，并在醫(yī)療保險政策上給予大力扶持。2016年3月，人社部發(fā)布《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》，要求6月30日前，康復綜合評定等20項康復項目將納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)此可以進一步試點將社區(qū)康復服務納入醫(yī)保政策調(diào)整范圍，積極探索社區(qū)康復費用的合理補償機制，適當降低個人在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診自付比例，研究將康復輔具和醫(yī)療康復項目納入醫(yī)保等政策措施。只有保證一定的財力支持，才能促使老年社區(qū)康復穩(wěn)步、持續(xù)地發(fā)展。

5.鼓勵社會力量積極參與老年社區(qū)康復服務

老年社區(qū)康復工作涉及面廣，技術(shù)性強，難度較大，離不開全社會的支持，必須堅持以政府為主導，有關(guān)部門密切配合，以社區(qū)為依托平臺，積極鼓勵民間力量參與，動員社區(qū)人力資源的加入尤為重要。如組織社區(qū)志愿者開展入戶調(diào)查、康復心理咨詢、基本生活照料等活動，能增強老人對抗慢性病的信心；鼓勵身體較好的老人參與一部分的康復照顧工作，給予來源于同齡人的心理支持。此外，還應充分調(diào)動市場的積極性，允許現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老服務機構(gòu)通過增設人員、增購設備獲得提供康復服務的資質(zhì)；鼓勵和支持社會資本舉辦康復服務機構(gòu)，通過招聘醫(yī)學專業(yè)的康復人才進入機構(gòu)，由康復技術(shù)骨干組織崗前再培訓，最后派到各個社區(qū)中的連鎖機構(gòu)去工作。

從長遠看，為完善老年康復服務，促進老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，需要盡快進行國家社會保障體系下的老年康復服務供給體系構(gòu)建，加快醫(yī)療改革，盡快建立老年人長期照護保險制度，建立合理負擔、中等福利的中國老年康復服務和養(yǎng)老服務體制、機制和產(chǎn)業(yè)道路，重點推行基于社區(qū)的老年康復，是中國人民福祉所依，中國老年人的福祉所系。