于國盛 楊波 郝戰(zhàn)寬 張世杰 王文斌

[摘要] 目的 探討電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結石的效果。 方法 選擇我院2010年8月～2015年10月收治的186例膀胱結石患者，按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組93例。術前控制所有患者的基礎疾病，改善其一般狀況，同時行PKVP者按照PKVP術進行術前準備。觀察組采用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石術，對照組采用單純氣壓彈道碎石。 結果 觀察組93例患者均一次清石成功，在手術時間、手術成功率、住院費用方面均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組較大結石（直徑>25 mm）的手術效果比較發(fā)現，觀察組的手術成功率為100.0%，手術時間為（31.33±7.58）min，對照組分別為72.1%，（39.59±8.25）min，觀察組在手術時間、手術成功率方面優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結論 電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結石具有操作簡單、清石效率高、手術時間短、使用器械價格便宜等優(yōu)點，是治療膀胱結石的理想方法。

[關鍵詞] 電切鏡；腎鏡；氣壓彈道；膀胱結石

[中圖分類號] R694+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0031-04

Effect analysis of resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy treating bladder calculi

YU Guo-sheng YANG Bo HAO Zhan-kuan ZHANG Shi-jie WANG Wen-bin

Department of Urology，Central Hospital of Zhuanghe City in Liaoning Province，Zhuanghe 116400，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy treating bladder calculi. Methods 186 cases with bladder calculi treated by our hospital from August 2010 to October 2015 were selected，and they were divided into observation group （n=93） and control group （n=93） according to the random number table method.Before treatment，underlying disease of all patients was controlled and general condition of patients was improved，at the same time，patients conducted PKVP were given preoperative preparation according to PKVP operation.Observation group was treated by resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy，while control group was treated by simple pneumatic ballistic lithotripsy. Results 93 cases were given successful lithotripsy all at once in observation group，and in the aspect of operative time，success rate of operation，hospitalization cost，observation group was significantly better than that of control group （P<0.05）.The operation effect of larger stone （diameter>25 mm） compared between two groups showed that the success rate of observation group was 100.0%，the operation time was （31.33±7.58） min，while control group was 72.1%，（39.59±8.25） min respectively，and in the aspect of operative time，success rate of operation，observation group was significantly better than that of control group （P<0.05）. Conclusion Resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy treating bladder calculi has the advantages of simple operation，high stone clearance efficiency，short operation time，cheap used equipment price and so on，and it is is the ideal method of treating bladder calculi.

[Key words] Resectoscope；Nephroscope；Pneumatic lithotripsy；Bladder calculi

膀胱結石是泌尿科常見病，成人膀胱結石多見于男性，尤其是前列腺良性增生合并膀胱結石患者，發(fā)病率>10%[1]。臨床治療膀胱結石大多依賴膀胱鏡完成，但膀胱鏡工作通道狹窄，沖洗液流速緩慢，視野不夠清晰，因此，碎石時間往往較長，膀胱內壓較高，容易誘發(fā)菌血癥以及造成膀胱損傷[2]。隨著醫(yī)學診療技術的不斷發(fā)展，腎鏡下碎石取石術在膀胱結石治療中的應用越來越廣泛，具有省時、效率高等優(yōu)勢。本研究選取我院采用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石處理膀胱結石93例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年8月～2015年10月收治的186例膀胱結石患者，所有患者均經B超、膀胱CT檢查后確診。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組93例。觀察組：男性75例，女性18例；年齡35～86歲，平均（69.5±5.6）歲；結石直徑10～50 mm，平均（30±9）mm；單發(fā)72例，多發(fā)21例；合并前列腺增生63例，其中55例同時行經尿道前列腺等離子汽化術（PKVP）術，5例行恥骨上膀胱穿刺造瘺術；血尿患者44例，尿潴留患者28例，截癱患者2例，有典型尿流中斷病史者88例；合并糖尿病、高血壓、心臟病、腦血栓等疾病者50例。對照組男性76例，女性17例；年齡38～82歲，平均（67.1±5.2）歲；結石直徑10～47 mm，平均（32±6）mm；單發(fā)73例，多發(fā)20例；合并前列腺增生54例，其中46例同時行PKVP術，7例行恥骨上膀胱穿刺造瘺術；血尿患者32例，尿潴留患者30例，截癱患者1例，有典型尿流中斷病史者80例；合并糖尿病、高血壓、心臟病、腦血栓等疾病者45例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者術前控制基礎疾病，改善患者的一般狀況，同時行經尿道前列腺等離子汽化術（PKVP）者按照PKVP術進行術前準備。

1.2.1 觀察組 采用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石術。給予腰-硬聯合阻滯麻醉，患者取截石位，首先將英國Gyrus電切鏡鞘置入膀胱，退出內鞘及閉孔器，將F27外鞘留于尿道內，取德國Wolf腎鏡經電切鏡外鞘置入膀胱，連接灌注泵及影像系統(tǒng)，經腎鏡進水，由外鞘與腎鏡間隙出水。觀察膀胱，確定結石大小及數量后，自腎鏡操作通道引入碎石探桿，擊碎結石后退出腎鏡，用膀胱沖洗器（Ellik）連接電切鏡外鞘，沖凈碎石，如仍存在較大結石，同上操作擊碎并沖出體外。若同時行PKVP術則可連接電切鏡設備，否則，退出外鞘，留置導尿，術畢。

1.2.2 對照組 采用氣壓彈道碎石。將德國Wolf輸尿管鏡插入膀胱內，從輸尿管鏡工作通道插入氣壓彈道碎石探桿，通道沖水保持視野清晰，直視下擊碎結石，先將大塊結石碎成小塊，再逐一擊碎，使結石直徑<5 mm，退出輸尿管鏡，更換膀胱鏡，用Ellik吸出碎石。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術時間、手術成功率、留置尿管時間及住院費用。評價兩組不同大小結石的手術效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包處理對數據，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、手術成功率、留置尿管時間及住院費用的比較

觀察組93例患者均一次清石成功，在手術時間、手術成功率、住院費用方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不同大小結石手術效果的比較

兩組較大結石（直徑>25 mm）的手術效果比較發(fā)現，觀察組的手術成功率為100.0%，手術時間為（31.33±7.58）min，對照組分別為72.1%，（39.59±8.25）min，觀察組在手術成功率、手術時間方面優(yōu)于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組未見明顯并發(fā)癥。觀察組無膀胱黏膜損傷，術中、術后無出血發(fā)生，無水中毒等并發(fā)癥發(fā)生，術后70例患者尿液清亮，12例淡血性尿，未經特殊處理，8 h后自行轉清，其中9例為同時行PKVP術患者。單純膀胱結石者3 d后拔除導尿管，同時行PKVP者拔管時間延長至6～7 d。所有患者拔除導尿管后排尿均正常，復查B超無結石殘留，術后隨訪1～4個月，無尿道狹窄發(fā)生。

3 討論

隨著腔內泌尿外科技術的不斷發(fā)展，膀胱結石的腔內微創(chuàng)治療方法多種多樣，常用的經尿道腔內碎石方法：大力碎石鉗機械碎石、液電碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石[3-5]。大力碎石鉗器械價格低廉，但由于鏡體較粗，盲目入鏡，特別是前列腺增生患者，容易造成尿道損傷，甚至入鏡失敗，膀胱損傷等并發(fā)癥較多[6]，且對于直徑>2 cm的結石無能為力；EMS碎石系統(tǒng)將高效強力的氣壓彈道碎石系統(tǒng)、高能量超聲碎石系統(tǒng)和負壓吸附裝置有機結合在一起，能夠在高效碎石的同時，主動負壓吸引清除結石[7]，但器械價格比較昂貴。

3.1 優(yōu)勢

我院自2010年7月引進德國Wolf腎鏡及國產氣壓彈道碎石系統(tǒng)，即采用腎鏡直接經尿道置入膀胱，氣壓彈道碎石治療膀胱結石，其碎石原理是碎石機手柄內的子彈體是利用壓縮氣體的能量驅動，子彈快速運動脈沖式撞擊探桿，探桿再撞擊結石，將結石擊碎，且碎石的過程中不會產生電能和熱能，振幅小，一般≤2 mm，因此，對黏膜的損傷是短暫、輕微的。用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石具有如下優(yōu)勢[8-9]：①視野大，觀察膀胱病變的同時即可處理碎石。②腎鏡是通過留置的電切鏡鞘進入膀胱，對尿道黏膜的損傷率大大降低。③碎石探針較粗，能量大，碎石效果好；電切鏡鞘較粗，直徑<8 mm的結石可經鏡鞘沖出。④沖洗液可通過電切鏡鞘循環(huán)流出，不僅可以連續(xù)沖洗，還有助于保持膀胱處的減壓狀態(tài)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。⑤可應用Ellik以電切環(huán)取石。⑥可同時處理膀胱及前列腺病變。

3.2 體會

該手術應注意以下要點：①利用電切鏡鞘與腎鏡之間的空隙出水，無需吸引，由于出水通道寬敞，膀胱處于半充盈狀態(tài)，可避免膀胱過度充盈的發(fā)生，減少沖洗液體及尿內細菌入血的可能；②膀胱充盈狀況可經灌注泵壓力控制，一般采取60～90 mmHg，根據需要甚至可以最大壓力全速沖洗，以獲得良好的膀胱充盈效果；③碎石過程中可用外鞘直接抵住結石后進行碎石操作[10]，也可以應用大力碎石鉗經出水通道進入膀胱，鉗夾結石以幫助固定結石，避免結石位移；④碎石過程中會有很多小碎塊隨外鞘出水的水流被沖出[11]，可避免在碎較大結石過程中碎石塊影響視野，也可避免結石碎屑與膀胱黏膜粘連或嵌入黏膜；⑤如果碎石塊影響視野，可退出腎鏡，沖洗后，再經電切鏡外鞘進腎鏡，方便、快捷，可反復操作，可避免尿道內反復進鏡所造成的尿道黏膜損傷[12]；⑥合并前列腺中葉增生，膀胱頸后唇抬高明顯的患者，結石會隱藏于膀胱頸后唇的隱窩內，不易碎石，此時可以采用頭低足高位，助手行肛診抬舉膀胱[13]，同時采用加大沖洗壓力充盈膀胱的辦法使結石顯露于視野內；⑦若患者尿道較窄可改用F24的內鞘[14-15]，但應注意避免氣壓彈道擊碎內鞘前端的陶瓷套。

本研究中，觀察組93例患者均一次清石成功，在手術時間、手術成功率、住院費用方面均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組較大結石（直徑>25 mm）的手術效果比較發(fā)現，觀察組的手術成功率100.0%，手術時間為（31.33±7.58）min，對照組分別為72.1%，（39.59±8.25）min，觀察組在手術成功率、手術時間方面優(yōu)于對照組（P<0.05），說明采用電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結石，腎鏡經電切鏡外鞘進入膀胱，進行碎石取石操作，大大提高了清石效率，縮短了手術時間。

綜上所述，電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結石的辦法具有操作簡單、清石效率高、手術時間短、術中損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、使用器械價格便宜等優(yōu)點，是治療膀胱結石的理想方法，在處理多發(fā)、較大結石時的優(yōu)點尤為明顯，值得大力推廣應用。

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