林婕華

[摘要] 目的 比較持續(xù)與間歇經(jīng)鼻正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的臨床效果。 方法 選取2014年1月～2015年1月在我院兒科NICU確診的100例呼吸窘迫綜合征患兒均分為持續(xù)組（50例，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣）和間歇組（50例，經(jīng)鼻間歇正壓通氣），比較兩組的治療成功率，治療前后患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化情況、氧合狀況（FiO2），并發(fā)癥及預(yù)后情況。 結(jié)果 間歇組的治療成功率明顯高于持續(xù)組（P<0.05）。兩組患兒治療前的pH值、PO2、PCO2、FiO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后12 h，兩組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)均得以改善以及FiO2均降低，且間歇組治療后12 h的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、FiO2的改善情況優(yōu)于持續(xù)組（P<0.05）。間歇組開(kāi)奶時(shí)間較持續(xù)組短，間歇組的CO2潴留（PCO2>55 mmHg）、腹脹發(fā)生率低于持續(xù)組（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療NRDS的臨床效果優(yōu)于經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻間歇正壓通氣；經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（a）-0111-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of nasal continuous and intermittent positive pressure ventilation in treatment of neonatal respiratory distress syndrome （NRDS）. Methods 100 illed neonate with respiratory distress syndrome diagnosed by NICU in department of pediatrics of our hospital from January 2014 to January 2015 were selected and divided into continuous group （n=50，nasal continuous positive pressure ventilation） and intermittent group （n=50，nasal intermittent positive pressure ventilation）.The successful rate of treatment，change of blood gas analysis indicator and oxygenation status （FiO2） of illed children before and after treatment，and complication and prognosis between two groups was compared respectively. Results The successful rate of treatment in intermittent group was obviously higher than that of continuous group （P<0.05）.There was no significant difference of pH value，PO2，PCO2 and FiO2 before treatment between two groups （P>0.05），after 12 h treatment，blood gas analysis indicator was improved and FiO2 was reduced in two groups，and improve of blood gas analysis indicator and FiO2 in intermittent group was better than that of continuous group （P<0.05）.The time of start feeding in intermittent group was shorter than that of continuous group，and incidence rate of CO2 retention （PCO2>55 mmHg） and abdominal distension in intermittent group was lower than that in continuous group （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of nasal intermittent positive pressure ventilation is superior to that of nasal continuous positive pressure ventilation in treatment of NRDS.

[Key words] Nasal intermittent positive pressure ventilation；Nasal continuous positive pressure ventilation；Neonatal respiratory distress syndrome

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）常見(jiàn)于早產(chǎn)兒，多由于肺部發(fā)育不完全，肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏造成，對(duì)于早產(chǎn)兒有較高的死亡率，臨床常用的治療方法是采用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）[1-2]。NCPAP是一種無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，是早期被廣泛用于呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）治療的模式[3]。NCPAP可用于RDS的治療、降低機(jī)械通氣后拔管失敗率以及早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療，作用機(jī)制主要為減少氣道阻力、減少呼吸暫停，增加功能殘氣量、提高氧合和肺容量等[4-5]。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，NCPAP顯現(xiàn)出諸多不足之處，如經(jīng)過(guò)NCPAP治療的患兒依舊出現(xiàn)呼吸衰竭；應(yīng)用NCPAP治療的機(jī)械通氣后拔管的早產(chǎn)患兒失敗率高達(dá)30%～40%，失敗后仍需要?dú)夤懿骞躘6]。經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）是一種無(wú)創(chuàng)、新型呼吸支持模式，有研究顯示采用NIPPV可降低患兒機(jī)械通氣失敗率，加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療，近年來(lái)，NIPPV在國(guó)外已受到高度關(guān)注，且國(guó)內(nèi)也已將NIPPV廣泛應(yīng)用于臨床[7]。本研究通過(guò)對(duì)患兒實(shí)施不同的治療方案，對(duì)比、分析NCPAP與NIPPV治療NRDS的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年1月在我院兒科NICU確診的100例NRDS患者，所有新生兒患者均由RDS的X線及臨床典型表現(xiàn)確診?；純号R床診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線經(jīng)典表現(xiàn)為白肺、顆粒樣陰影、支氣管充氣征等；RDS臨床經(jīng)典表現(xiàn)為出生后不久有鼻翼翕動(dòng)、呼吸急促、呻吟、三凹征、發(fā)紺等。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒肺出血、重癥呼吸性酸中毒（PCO2>60 mmHg）、心跳呼吸驟停且復(fù)蘇后未建立有效自主呼吸者等其他情況須馬上進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣治療的新生患兒；嚴(yán)重先天畸形；由產(chǎn)時(shí)窒息窘迫、濕肺、感染、胎糞吸入等導(dǎo)致呼吸窘迫的新生兒患者；入院后24 h內(nèi)死亡或離開(kāi)NICU的患兒；監(jiān)護(hù)人拒絕本研究。將所有本研究確定的新生患兒按照實(shí)施的治療模式不同，均分為間歇組（50例）、持續(xù)組（50例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，選入研究組的新生患兒均經(jīng)其父母或監(jiān)護(hù)人知情同意。間歇組：男28例，女22例，年齡5～15 h，平均（10.33±2.11）h，出生體重1190.24～2463.52 g，平均（1867.56±213.44）g，SNAPPE-Ⅱ評(píng)分為 26～47分，平均（34.12±2.99）分，5 min Apgar評(píng)分為5～9分，平均（8.21±1.12）分。持續(xù)組：男26例，女24例，年齡5～14 h，平均（10.23±1.99）h，出生體重1209.17～2566.23 g，平均（1988.45±221.24）g，SNAPPE-Ⅱ評(píng)分為24～46分，平均（35.12±1.79）分，5 min Apgar評(píng)分為5～8分，平均（7.81±0.88）分。兩組患兒的性別、年齡、體重、SNAPPE-II評(píng)分、5 min Apgar 評(píng)分、早產(chǎn)/足月兒比例等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

間歇組采用德國(guó)生產(chǎn)的Drager Babylog 8000 呼吸機(jī)，通過(guò)雙鼻塞密閉環(huán)路方式進(jìn)行NIPPV，間歇增加咽喉部壓力升高上呼吸道壓力，初調(diào)各指標(biāo)為：吸氣峰壓（PIP）為15～21 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）為5～6 cmH2O，吸氣時(shí)間（IT）為0.3～0.6 s，呼吸頻率（RR）為25～40/min，吸入氧濃度（FiO2）為0.21～0.60。持續(xù)組采用美國(guó)生產(chǎn)的Stephan CPAP機(jī)，通過(guò)雙鼻塞密閉環(huán)路方式進(jìn)行NCPAP，持續(xù)向氣道增加一定程度的正壓力，設(shè)定參數(shù)與間歇組相同。兩組在治療過(guò)程中均需要及時(shí)依據(jù)患兒血?dú)夥治黾安∏檎{(diào)節(jié)呼吸機(jī)指標(biāo)。呼吸機(jī)撤離的指標(biāo)參數(shù)如下。①間歇組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：PIP≤14 cmH2O，PEEP≥3 cmH2O，F(xiàn)iO2<0.3，RR≤20/min，血?dú)庵笜?biāo)趨于正常，無(wú)呼吸窘迫、無(wú)呼吸暫停。②持續(xù)組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：CPAP壓力≤3 cmH2O，F(xiàn)iO2<0.25，血?dú)夥治稣?，患兒臨床癥狀及X線趨于好轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄、比較兩組的治療成功率、治療前與治療后12 h動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況、氧合狀況（FiO2）、兩組治療后需氣管插管機(jī)械通氣的情況、并發(fā)癥及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療成功率的比較

間歇組有46例（92%）治療成功，4例失敗；持續(xù)組有36例（72%）治療成功，14例失敗，失敗后改為NIPPV治療，其中6例治療成功（該14例仍計(jì)在持續(xù)組），8例改為氣管插管機(jī)械通氣治療，間歇組的治療成功率明顯高于持續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前、治療后12 h動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、FiO2的比較

兩組治療前的pH 值、PO2、PCO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，上述血?dú)夥治鲋笜?biāo)均得以改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且間歇組治療后12 h上述血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善情況優(yōu)于持續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒治療前的FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組的FiO2均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且間歇組的降低程度大于持續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組開(kāi)奶時(shí)間、治療后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況的比較

間歇組開(kāi)奶時(shí)間為（50.8±7.10）h，持續(xù)組為（55.80±6.23）h，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。間歇組患兒CO2潴留（PCO2>55 mmHg）、腹脹發(fā)生率低于持續(xù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組氣漏、鼻損傷、顱內(nèi)出血發(fā)生率，死亡和放棄后死亡的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

NRDS的治療關(guān)鍵是改善通氣和氧合作用，糾正患兒缺氧狀況。NCPAP是向患兒氣道中持續(xù)增加一定程度的正壓力，保持患兒在呼吸過(guò)程中，呼吸順暢，避免氣道塌陷而導(dǎo)致呼吸障礙，患兒的缺氧狀態(tài)得到緩解，對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，減少了因缺氧導(dǎo)致的智力障礙、白天嗜睡、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。NCPAP可以使患兒在整個(gè)呼吸周期保持氣道通暢，避免肺泡萎縮，肺順應(yīng)性得到改善，但對(duì)于胎齡較小的早產(chǎn)兒仍會(huì)存在呼吸衰竭，而需要給予氣管插管機(jī)械通氣進(jìn)一步治療。NIPPV是經(jīng)間歇增加咽喉部壓力升高上呼吸道壓力，氣體能夠更順利地通過(guò)下氣道進(jìn)入肺部，擴(kuò)充肺泡。NIPPV是在NCPAP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，NCPAP是早期被廣泛用于RDS治療的模式[8-9]。NCPAP可用于嬰幼兒重癥肺炎[10]、老年重癥肺炎[11]、RDS等[12-13]的治療，當(dāng)然NCPAP也有諸多不足之處，如經(jīng)過(guò)NCPAP治療的患兒依舊出現(xiàn)呼吸衰竭等。NIPPV是經(jīng)間歇提升壓力從而增大潮氣量以及平均氣道壓，使患兒肺活量增大，肺泡得以支持復(fù)張，肺部氧合功能也由此改善[14-15]。NIPPV作為初始呼吸支持模式，適應(yīng)證主要有新生兒呼吸暫停、氣管拔管后的呼吸支持，其中呼吸支持治療的作用是目前研究的重點(diǎn)[16]。有研究顯示，NIPPV可降低氣管插管率，很好地改善呼吸暫停，降低有創(chuàng)氣管支持的肺損傷發(fā)生率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，從而改善預(yù)后[17-18]。本研究結(jié)果顯示，NIPPV的治療成功率明顯高于NCPAP，且開(kāi)奶時(shí)間較NCPAP短，兩組的血?dú)夥治龈髦笜?biāo)均得以改善以及FiO2均降低，其中NIPPV治療后12 h各血?dú)夥治鲋笜?biāo)、FiO2的改善情況優(yōu)于NCPAP （P<0.05）。NIPPV的并發(fā)癥（CO2潴留、腹脹發(fā)生率）低于持續(xù)組（P<0.05）。

綜上所述，NIPPV的臨床療效優(yōu)于NCPAP。

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（收稿日期：2015-12-02 本文編輯：許俊琴）