劉剛 朱麗瓔 張迎迎 李凱鈺 高森陽 戚峰

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?醫(yī)學(xué)與人文?

留學(xué)生結(jié)直腸外科臨床實習(xí)的問題與思考

劉剛 朱麗瓔 張迎迎 李凱鈺 高森陽 戚峰

劉剛 主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、博士?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸外科分會青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會炎性腸病學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會IBD學(xué)組外科協(xié)作組成員、天津市醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會委員、天津市外科學(xué)會結(jié)直腸學(xué)組委員、教育部學(xué)位中心學(xué)位論文通訊評議專家，天津市“131創(chuàng)新型人才”，《世界華人消化雜志》編委等。長期從事外科臨床、科研和教學(xué)工作，擅長消化道腫瘤、炎性腸病和肛門疾病等的外科診治，在胃腸道腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎的腹腔鏡微創(chuàng)外科治療方面具有較豐富經(jīng)驗，主持多項國家級、省部級及市局級課題研究，涉及器官移植、炎性腸病和結(jié)直腸癌等領(lǐng)域，發(fā)表數(shù)十篇國內(nèi)外學(xué)術(shù)論著，多次獲得國家級、省部級和校級教學(xué)比賽獎勵。曾獲得中華外科青年學(xué)者獎、天津市五一勞動獎?wù)录疤旖蜥t(yī)科大學(xué)青年教師教學(xué)優(yōu)秀獎等。

【摘要】結(jié)直腸外科的專科特色導(dǎo)致留學(xué)生實習(xí)的難度增加。對于留學(xué)生實習(xí)中存在的參與程度較低、主觀能動性較差、留學(xué)生與帶教教師和患者之間溝通模式待優(yōu)化的問題，采取組成中國學(xué)生與留學(xué)生“一幫一”實習(xí)小組、開展針對性的專科手術(shù)相關(guān)培訓(xùn)、強化漢語學(xué)習(xí)、優(yōu)化完善教學(xué)管理和考核制度等策略針對性地解決相關(guān)問題，提高留學(xué)生參與程度和主觀能動性，提升實習(xí)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤； 臨床實習(xí)； 留學(xué)生

隨著我國經(jīng)濟開發(fā)格局的逐步拓展，教育逐漸與國際接軌，來華求學(xué)的留學(xué)生人數(shù)呈逐年增長趨勢［1］。天津醫(yī)科大學(xué)基于其在建立和完善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)來華留學(xué)生教育體系方面的努力和成果，在校留學(xué)生規(guī)模逐漸擴大，在國際上影響力逐步提升。留學(xué)生教育已成為一項重要的教學(xué)任務(wù)，各專業(yè)教師通過提升自身素質(zhì)、編寫教材、增進溝通等方式積極探索和實踐留學(xué)生教育，提高了留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量［2］。但作為留學(xué)生理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的臨床實習(xí)階段，一些尚待解決的問題仍然存在，尤其是?？铺厣^強的結(jié)直腸外科。本文現(xiàn)就相應(yīng)工作中存在的一些問題及解決對策進行探討。

一、留學(xué)生結(jié)直腸外科臨床實習(xí)中存在的問題

（一）?？铺攸c增加實踐難度

結(jié)直腸外科是普通外科的一個重要分支，該?？泼鎸Φ幕颊叱＞哂懈雇础⒏姑?、排便習(xí)慣改變、便血和肛門周圍不適等臨床表現(xiàn)。在傳統(tǒng)文化的影響下，患者常認(rèn)為這些與排泄和隱私相關(guān)的臨床表現(xiàn)是難以啟齒的，并且在問診和體格檢查時“不愿外人在場”，羞于表達(dá)或想“快速結(jié)束問診”。患者的回避增加了?？茊栐\和體格檢查的難度，而患者對體形和外貌均與國人有差別的留學(xué)生的戒備，進一步阻礙了留學(xué)生的臨床參與。

在操作方面，基于結(jié)直腸外科?？铺攸c，?？瞥Ｓ玫臋z查和治療在臨床操作的過程中常需要患者暴露隱私，例如直腸指檢、肛門鏡以及腹部或會陰部局部傷口換藥等。出于對患者的尊重和隱私保護，操作的實施者常為技能較熟練，溝通解釋能力較強的醫(yī)師，同時盡量減少操作中的在場人數(shù)；另一方面，患者受傳統(tǒng)文化影響，不愿在留學(xué)生面前暴露隱私，加之留學(xué)生多數(shù)漢語交流能力有限，患者多不同意在缺乏交流的情況下“被操作”。以上原因?qū)е铝魧W(xué)生在結(jié)直腸外科實習(xí)中較在其他科室更難獲得實踐的機會。

（二）手術(shù)機會和參與程度不足

結(jié)直腸外科手術(shù)涉及腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)和肛門手術(shù)等，需要參與者具有一定的技術(shù)能力和操作水平，并能夠在手術(shù)過程中較好地配合術(shù)者的操作，以最終保證手術(shù)的安全，例如：盆腔手術(shù)到達(dá)盆腔深部時，術(shù)者和助手需避開盆腔臟器，精細(xì)準(zhǔn)確地操作，并避免損傷周圍豐富的血管引起出血；肛門手術(shù)只有一名助手，需要該助手在手術(shù)過程中清晰地顯露手術(shù)部位，積極配合術(shù)者的每一步手術(shù)操作；手術(shù)中發(fā)生急性出血更需要手術(shù)參與者迅速做出反應(yīng)并有相應(yīng)的應(yīng)急處理。由于缺乏系統(tǒng)的手術(shù)相關(guān)操作訓(xùn)練和全面性的實習(xí)規(guī)劃，留學(xué)生常不具備參與結(jié)直腸外科手術(shù)的技術(shù)能力，相應(yīng)地減少了其參與手術(shù)操作的機會，即使能夠參與手術(shù)，也僅能做一些技術(shù)要求較低的輔助工作，導(dǎo)致留學(xué)生結(jié)直腸外科實習(xí)內(nèi)容缺乏完整性。

（三）語言溝通的障礙

在臨床專業(yè)留學(xué)生的理論教學(xué)階段，為了來自不同國家的留學(xué)生能夠更好地理解和掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，教學(xué)中強化了全英文教學(xué)，且漢語課程比例較少，導(dǎo)致了留學(xué)生漢語水平的局限［3］。因此，留學(xué)生與患者的日常交流存在障礙，溝通效率低；另外，漢語專業(yè)詞匯的匱乏使多數(shù)留學(xué)生無法完成查房、問診、解釋相關(guān)疾病知識、書寫病歷等基礎(chǔ)臨床工作，以致其臨床參與度低，留學(xué)生參與實習(xí)的熱情和積極性下降，循環(huán)往復(fù)，其臨床實習(xí)的參與度進一步降低，故應(yīng)加強留學(xué)生對漢語日常用語及專業(yè)詞匯的學(xué)習(xí)。

（四）文化背景的差異

我校留學(xué)生大多來自尼泊爾、斯里蘭卡、印度、巴基斯坦等東南亞或非洲國家，他們擁有與中國不同的社會文化背景，包括飲食起居、價值觀、宗教、教育模式、社會服務(wù)模式、醫(yī)療體系等，來到中國存在不同程度的“文化休克”［4］?！拔幕菘恕笨赡軐?dǎo)致留學(xué)生減少或避免與中國人的社會交往活動，并且有可能導(dǎo)致他們對待疾病的方式和對醫(yī)患關(guān)系的理解與國人不同，進而可能阻礙其參與臨床實習(xí)。

同時，與中國醫(yī)學(xué)生不同的是，留學(xué)生在中國完成大學(xué)課程的學(xué)習(xí)之后，無須參加中國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，而是在獲得畢業(yè)文憑后回國參加本國的醫(yī)師資格考試，因此，留學(xué)生中也存在一部分人自我要求較低，沒有明確的遠(yuǎn)期規(guī)劃，滿足于拿到畢業(yè)文憑即可，這些都導(dǎo)致留學(xué)生臨床實習(xí)的主觀能動性下降。在臨床實習(xí)中可表現(xiàn)為實習(xí)的紀(jì)律性差，自由散漫，遲到、早退，甚至缺席等。

二、對留學(xué)生結(jié)直腸外科實習(xí)中存在問題的思考和對策

（一）針對專業(yè)特色優(yōu)化學(xué)習(xí)和教學(xué)模式

鑒于留學(xué)生在結(jié)直腸外科實習(xí)的過程中出現(xiàn)的因為?？铺攸c導(dǎo)致實踐難度增加的問題，科室采取與中國學(xué)生組成“一幫一”實習(xí)小組的方法針對性地解決相關(guān)問題。將臨床醫(yī)學(xué)七年制及八年制的同學(xué)與留學(xué)生組成“一幫一”的實習(xí)小組，入科前對其進行?？撇僮鞯慕y(tǒng)一培訓(xùn)，期間充分利用模擬人作為小組的練習(xí)道具，使留學(xué)生能夠熟練掌握直腸指診、換藥等?？萍寄?；在臨床實踐中，由中國學(xué)生帶領(lǐng)留學(xué)生一起進行問診、病史采集及查體和換藥等臨床實踐工作，使留學(xué)生逐漸熟悉臨床工作的具體流程，實踐臨床工作的各個環(huán)節(jié)，并通過學(xué)習(xí)臨床操作相關(guān)的解釋，在與患者溝通中減輕患者的抵觸心理，增加留學(xué)生臨床操作機會。

引入病例導(dǎo)入式教學(xué)方法（case based learning，CBL）教學(xué)，即以病例為先導(dǎo)，將晦澀的理論知識具象化，引導(dǎo)學(xué)生利用理論知識解決具體問題的方法［5，6］。圍繞已出院或在院病例開展病例匯報，PPT制作和講解，疾病專題演講比賽及病例討論和發(fā)言等，充分調(diào)動留學(xué)生主動學(xué)習(xí)和參與的積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時也可提高其分析問題和解決問題的能力［7］。

（二）開展相關(guān)?？剖中g(shù)培訓(xùn)

針對留學(xué)生缺乏手術(shù)機會和手術(shù)參與程度不足的現(xiàn)狀，鑒于手術(shù)在結(jié)直腸外科實習(xí)中的重要性和外科手術(shù)保障安全的必要性，實習(xí)前期對留學(xué)生開展相關(guān)?？剖中g(shù)培訓(xùn)以提高其手術(shù)操作的技術(shù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括：1. 建立和強化無菌觀念，識記一般及?？剖中g(shù)器械名稱；2. 學(xué)習(xí)刷手、穿脫手術(shù)衣、戴無菌手套等操作；3. 講解結(jié)直腸外科手術(shù)操作的注意事項；4. 學(xué)習(xí)手術(shù)操作的常用語言；5. 觀看手術(shù)操作視頻，加強對手術(shù)配合的理解；6. 充分利用模擬醫(yī)院的練習(xí)環(huán)境，開展針對性的?？剖中g(shù)技能練習(xí)和比賽，例如深部打結(jié)練習(xí)和比賽、電刀使用的練習(xí)、血管結(jié)扎練習(xí)及肛門手術(shù)模擬等。

在手術(shù)培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)對留學(xué)生進行考核評價，并將考核成績作為其實習(xí)成績證明的一部分。針對性較強的培訓(xùn)和考核可增強留學(xué)生的手術(shù)操作技能，增加其手術(shù)參與機會，并可確保手術(shù)安全，使留學(xué)生結(jié)直腸外科實習(xí)內(nèi)容更加完整。

（三）加強留學(xué)生漢語學(xué)習(xí)

在臨床溝通方面，臨床工作的對象是中國患者，不能期望他們用英語交談，所以加強留學(xué)生的漢語學(xué)習(xí)是非常必要的。在教學(xué)安排中可適當(dāng)增加漢語課課時，使留學(xué)生擁有充足的學(xué)習(xí)和練習(xí)漢語日常用語的時間；在日常的工作和學(xué)習(xí)中，充分發(fā)揮“一幫一”實習(xí)小組的作用，鼓勵中國學(xué)生與留學(xué)生使用漢語進行交流，為留學(xué)生學(xué)習(xí)漢語營造良好的語言環(huán)境，提高其漢語水平。

在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的講授中，建議教師對醫(yī)學(xué)名詞的概念進行中英文雙語解釋，并借助真實病例或情景造句，提升留學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)漢語的興趣，加強對于一些專業(yè)詞匯如疾病名稱、癥狀或臨床表現(xiàn)等的理解和掌握，進一步擴充留學(xué)生的?？葡嚓P(guān)漢語詞匯量。

（四）優(yōu)化教學(xué)管理和考核制度

由于文化背景差異可能阻礙留學(xué)生參與臨床實習(xí)，故留學(xué)生實習(xí)帶教教師在具備厚實的知識功底和過硬的操作水平的基礎(chǔ)上，還應(yīng)具有較強的溝通能力和責(zé)任心，幫助留學(xué)生克服“文化休克”，融入臨床工作。因此，在帶教教師的聘任上優(yōu)先選擇有留學(xué)經(jīng)歷、英語水平較高或副高及以上級別的高年資醫(yī)師，并在同等條件下，優(yōu)先考慮溝通能力及責(zé)任心較強的醫(yī)師。同時，建議帶教教師和中國學(xué)生在留學(xué)生的臨床實習(xí)中模擬真實的醫(yī)患溝通的場景，形象地向留學(xué)生展現(xiàn)臨床實習(xí)中與患者的溝通模式和技巧，使其更好地完成病史采集，指檢，換藥等操作，高水平的完成臨床實習(xí)。另外，建議增加留學(xué)生終期考核，以激發(fā)其學(xué)習(xí)動力，提升臨床實習(xí)積極性。

綜上，結(jié)直腸外科是外科的重要組成部分，鑒于其?？铺攸c，該?？频膶嵙?xí)對留學(xué)生來說一直是一個難點，也是實習(xí)中的薄弱點。臨床帶教教師應(yīng)當(dāng)在了解和分析其?？铺攸c的基礎(chǔ)上進行一般性問題的總結(jié)，并針對這些問題進行剖析和探索，尋求解決方案。本文所提及的教學(xué)和實習(xí)模式方面的解決對策已在科室進行了小范圍的實踐，激勵了留學(xué)生漢語學(xué)習(xí)的熱情、增加了留學(xué)生與患者的臨床交流和參與臨床實踐的積極性，受到了留學(xué)生的一致好評，其他方面對策和新產(chǎn)生的問題還有待在今后的教學(xué)工作中作進一步探討和研究。

參 考 文 獻

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（本文編輯：楊明）

劉剛， 朱麗瓔， 張迎迎，等. 留學(xué)生結(jié)直腸外科臨床實習(xí)的問題與思考［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）：278-280.

Problems and countermeasures during internship in the department of colorectal Surgery for foreign medical students

Liu Gang， Zhu Liying， Zhang Yingying， Li Kaiyu， Gao Senyang， Qi Feng. Department ofGeneral Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China
Corresponding author: Liu Gang， Email: landmark1503@sina.com

【Abstract】The specialized feature of the department of colorectal surgery increases the difficulty of internship for foreign medical students. Aiming at certain problems including low level of participation during internship， lacking of motivation and to-be-improved communication pattern between teacher and students，approaches such as learning Chinese and making practice group with Chinese students， taking targeted surgical training and learning Chinese were employed to improve internship for foreign medical students.

【Key words】Colorectal neoplasms； Clinical practice； Foreign students

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.018

作者單位：300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科

通訊作者：劉剛，Email：landmark1503@sina.com

收稿日期：（2016-04-16）