詹如富+蔣潤(rùn)年+翁迪貴

[摘要] 目的 對(duì)超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)快通道麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量的影響進(jìn)行分析探討，為今后的臨床工作提供有價(jià)值的參考信息。方法 方便選擇2014年1月—2015年12月間在該院接受腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸老年患者78例作為研究對(duì)象，將其按照入院時(shí)間順序分成兩組，分別定義為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組39例。觀(guān)察組患者接受超前鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患者不接受超前鎮(zhèn)痛，兩組患者其他治療方式、麻醉方式相同。對(duì)兩組患者麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 觀(guān)察組手術(shù)出血量（311.15±26.17）mL、輸液量（2 019.32±102.31）mL、手術(shù)時(shí)間（181.92±13.19）min等各項(xiàng)指標(biāo)略高于對(duì)照組比較（309.04±23.26）mL，（1 974.66±111.19）mL，（178.54±12.97）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀(guān)察組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（10.64±1.23）min、拔管時(shí)間（12.88±1.23）min略長(zhǎng)于對(duì)照組（10.18±1.33）min，（12.63±1.33）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀(guān)察組拔管后鎮(zhèn)靜狀況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀(guān)察組患者術(shù)后呼吸困難、躁動(dòng)、呻吟等不良癥狀的發(fā)生率較對(duì)照組發(fā)生顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 超前鎮(zhèn)痛在快通道麻醉中的鎮(zhèn)痛效果顯著，麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量較高，減少了蘇醒期的不良并發(fā)癥，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 超前鎮(zhèn)痛；結(jié)直腸腫瘤；老年患者；快通道麻醉；復(fù)蘇質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（a）-0128-03

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在老年患者中廣泛應(yīng)用。對(duì)應(yīng)的麻醉方面也使用作用迅速、短效的麻醉藥，進(jìn)行快通道麻醉也成為研究的熱點(diǎn)。但值得注意的是，針對(duì)老年患者快通道麻醉后，痛覺(jué)過(guò)敏會(huì)易引起復(fù)蘇病人出現(xiàn)躁動(dòng)、心血管不良事件等[1]。該研究觀(guān)察2014年1月—2015年12月間78例結(jié)直腸手術(shù)老年患者實(shí)施舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中資料來(lái)源于方便選擇在該院接受腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸老年患者78例作為研究對(duì)象，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用按照入院時(shí)間順序分成觀(guān)察組（超前鎮(zhèn)痛組）和對(duì)照組，每組39例。觀(guān)察組中包括男26例，女13例，年齡56～78歲，平均（63.2±11.5）歲；對(duì)照組中包括男27例，女12例，年齡59～77歲，平均（64.5±11.2）歲。剔除存在明顯的精神疾病、心肺疾病、高血壓患者；有濫用藥物史者；長(zhǎng)期酗酒及肝腎功能不全者。兩組患者的年齡、性別等各項(xiàng)指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均不給予麻醉前用藥。入手術(shù)室后，常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SPO2、Narcotrend指數(shù)等。右頸內(nèi)靜脈置管輸液，局麻下左橈動(dòng)脈穿刺置管行連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，麻醉前輸入乳酸林格平衡液8 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：1 mL：5 mg）0.03 mg/kg、瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143314）TCI血漿靶濃度3 ng/mL、依托咪酯（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H2009 0131）0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg。充分去氮給氧3min后，氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PETCO2 30～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚TCI靶控血漿濃度2.5～3.5 ug/mL、瑞芬太尼TCI靶控血漿濃度2.5～4.5 ng/mL， 根據(jù)麻醉深度及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整麻醉藥量；間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中靜脈輸注乳酸林格液和羥乙基淀粉，晶膠比2：1，平均動(dòng)脈壓（MAP）降低25%或收縮壓<90 mmHg，靜脈給予麻黃素（國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412）6 mg，HR<50次/min時(shí)靜注阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020166）0.5 mg。術(shù)中給予昂丹司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H19980012）8 mg、地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113234）5 mg預(yù)防嘔吐，手術(shù)結(jié)束前5 min停止靜脈全麻藥。所有患者術(shù)畢送恢復(fù)室觀(guān)察評(píng)估，自主呼吸恢復(fù)后，常規(guī)給予新斯的明（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770）1 mg、阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，達(dá)到拔管指征，予以拔除氣管導(dǎo)管。拔管指征：自主呼吸恢復(fù)；咳嗽吞咽反射存在；VT>350 mL；意識(shí)清醒，呼喚有反應(yīng)；脫氧后SPO2>94%。

1.3 超前鎮(zhèn)痛方法

觀(guān)察組：麻醉誘導(dǎo)前10 min緩慢靜注舒芬太尼0.25 ug/kg，在切皮前15 min靜注1 mg/kg氟比洛芬酯進(jìn)行多模式超前鎮(zhèn)痛治療。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

躁動(dòng)程度的評(píng)分（RS）：安靜記為 0分，吸痰刺激時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的肢體活動(dòng)記為 1分，無(wú)明顯刺激，但出現(xiàn)掙扎，無(wú)需按壓記為 2分，掙扎劇烈，需要按壓記為 3 分。拔管后的疼痛評(píng)分（VAS）：無(wú)疼痛為 0 分；劇烈疼痛為 10 分。拔管后的鎮(zhèn)靜狀況評(píng)分（Ramsay）：1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒[2]。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)意識(shí)時(shí)間（麻醉結(jié)束至呼之睜眼）、拔管時(shí)間（麻醉結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管）、復(fù)蘇階段不良事件發(fā)生率，蘇醒期的躁動(dòng)程度（RS）、拔管后的疼痛（VAS）、拔管后的鎮(zhèn)靜狀況（Ramsay）評(píng)分進(jìn)行觀(guān)察對(duì)比。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，患者年齡等計(jì)量資料以（x±s）表示，統(tǒng)計(jì)分析中，計(jì)量資料對(duì)比接受t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，對(duì)比接受χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)出血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間比較

觀(guān)察組與對(duì)照組患者在術(shù)中出血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量比較

觀(guān)察組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀(guān)察組拔管后鎮(zhèn)靜狀況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不良時(shí)間發(fā)生情況比較

觀(guān)察組患者術(shù)后呼吸困難、躁動(dòng)、呻吟等不良癥狀的發(fā)生率較對(duì)照組發(fā)生顯著降低（P<0.05）。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指?jìng)π源碳ぐl(fā)生之前，給予鎮(zhèn)痛治療，預(yù)防外周及中樞神經(jīng)敏感化發(fā)生，從而減輕傷害后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量，以取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、多模式地覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛手段[3]。盡管目前對(duì)超前鎮(zhèn)痛已經(jīng)有了較多的認(rèn)識(shí)，但對(duì)于超前鎮(zhèn)痛的使用方法、時(shí)機(jī)、藥物選擇還沒(méi)有較權(quán)威、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超前鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)仍有爭(zhēng)議。氟比洛芬酯是非甾體類(lèi)抗炎藥，具有解熱、消炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚積作用，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的生物合成，進(jìn)而阻止外周及中樞敏感化，減輕術(shù)后疼痛，起到超前鎮(zhèn)痛作用[4-6]。同時(shí)氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)檩d體的藥物制劑，脂微球[7]使其具有靶控性，在手術(shù)切口、炎性組織等部位靶向聚焦，增強(qiáng)藥效，并且使其容易跨過(guò)細(xì)胞膜，促進(jìn)吸收，縮短起效時(shí)間，同時(shí)控制其釋放，延長(zhǎng)作用時(shí)間，所以氟比洛芬酯最好在術(shù)前給藥，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的、高脂溶性阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果顯著、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜作用明顯，而呼吸抑制輕。與氟比洛芬酯配伍超前鎮(zhèn)痛，減少其用量，增加效果，其優(yōu)點(diǎn)沒(méi)有呼吸抑制作用、不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒。

該研究中，出于對(duì)超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)快通道麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量的影響進(jìn)行分析，探討舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯對(duì)老年患者快通道麻醉進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的效果和時(shí)機(jī)。選擇腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療的老年患者展開(kāi)了分組鎮(zhèn)痛治療，并對(duì)兩組患者麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組手術(shù)出血量（311.15±26.17）mL、輸液量（2019.32±102.31）mL、手術(shù)時(shí)間（181.92±13.19）min等各項(xiàng)指標(biāo)略高于對(duì)照組比較（309.04±23.26）mL、（1974.66±111.19）mL、（178.54±12.97）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀(guān)察組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（10.64±1.23）min、拔管時(shí)間（12.88±1.23）min略長(zhǎng)于對(duì)照組（10.18±1.33）min、（12.63±1.33）min，由此證實(shí)，在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜注舒芬太尼，在切皮前15 min靜注氟比洛芬酯進(jìn)行快通道麻醉中多模式超前鎮(zhèn)痛治療效果顯著，麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量高，減少了蘇醒期的不良癥狀，提高了安全性。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，采用超前鎮(zhèn)痛的患者拔管知曉率2.5%明顯低于未采用超前鎮(zhèn)痛的患者。這一結(jié)果與張旭彤等人[8]進(jìn)行的研究結(jié)果基本一致。但對(duì)于明顯改善老年患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量，仍需不同藥物和方法進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛在快通道麻醉中的鎮(zhèn)痛效果顯著，麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量較高，減少了蘇醒期的不良并發(fā)癥，安全性高。

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（收稿日期：2016-09-09）