馬君俊+陸愛(ài)國(guó)

摘 要 歷經(jīng)20余年發(fā)展，以腹腔鏡為主流的微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用經(jīng)歷了翻天覆地的變化。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在經(jīng)歷了快速發(fā)展階段后，目前正處于發(fā)展平臺(tái)期，然而在科技飛速發(fā)展的今天，蓄勢(shì)待發(fā)的新一輪技術(shù)革命對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)而言或許并不遙遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞 結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡；微創(chuàng)技術(shù)

中圖分類號(hào)：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）02-0003-05

Current status and prospection of laparoscopic surgery for colorectal cancer in China

MA Junjun LU Aiguo（Department of General Surgery of Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Minimal Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Laparoscopy， as a mainstream of minimally invasive surgery， underwent great changes in the colorectal surgery in the past 20 years. After a high speed development， the laparoscopic surgery for colorectal cancer is now in a technique development platform. With the great effort of laparoscopic surgeons， a revolutionary era of laparoscopic surgery for colorectal cancer might be coming in the near future.

KEY WORDS colorectal neoplasms； laparoscopy； minimally invasive surgery

1991年美國(guó)Jacobs進(jìn)行了世界首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，1993年上海瑞金醫(yī)院亦開展了國(guó)內(nèi)第1例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。由于當(dāng)時(shí)腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的圖像并不十分清晰，游離解剖靠電鉤及電剪，有時(shí)切割系膜要用切割閉合器，大大增加了手術(shù)費(fèi)用，因此手術(shù)推廣受到一定限制。隨著1997年超聲刀進(jìn)入中國(guó)，使切割系膜、大網(wǎng)膜等脂肪組織有了可靠的止血工具，手術(shù)朝著解剖性的游離發(fā)展，超聲刀的應(yīng)用技巧成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)。良好的手術(shù)設(shè)備推動(dòng)了手術(shù)技術(shù)得以安全可靠的發(fā)展，而手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，使腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)術(shù)式日趨規(guī)范，并得到推廣。在此基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步推動(dòng)了對(duì)手術(shù)設(shè)備的更高需求，高清、超高清的攝像和顯示系統(tǒng)，更高效便捷的能量平臺(tái)等應(yīng)運(yùn)而生，又使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)如虎添翼，在游離解剖、淋巴清掃、神經(jīng)保護(hù)等方面更具技術(shù)優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡結(jié)合手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備平臺(tái)，彼此相輔相成，促使了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在過(guò)去的20余年中不斷發(fā)展與進(jìn)步。

1 微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)操作技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)

1 . 1 淋巴清掃

進(jìn)入21世紀(jì)后，各種能量平臺(tái)、切割止血設(shè)備不斷更新，高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)逐漸成為主流，客觀上為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的淋巴清掃提供了更加良好的操作平臺(tái)，手術(shù)質(zhì)量不斷提升。腹腔鏡在技術(shù)上完成結(jié)直腸癌的D3淋巴清掃完全可行，但仍具有一定的技術(shù)難度和挑戰(zhàn)。2009年，德國(guó)Hohenberger提出全結(jié)腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）概念，該概念結(jié)合了胚胎學(xué)、解剖學(xué)理論與外科手術(shù)學(xué)臨床實(shí)踐。作為TME概念的延伸與發(fā)展，腹腔鏡利用其得天獨(dú)厚的“高清、放大”視覺(jué)優(yōu)勢(shì)，使結(jié)直腸癌手術(shù)淋巴清掃時(shí)層面的顯露、血管的裸化以及神經(jīng)的保護(hù)等方面均達(dá)到精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化操作，淋巴清掃技術(shù)更安全，清掃范圍更規(guī)范。同時(shí)，一系列腹腔鏡下完整系膜切除的關(guān)鍵技術(shù)也逐漸確立，如中間入路、尾側(cè)入路、“帳篷式”牽拉顯露等，使腹腔鏡下的對(duì)抗式牽引成為可能[1-3]，層面顯露與解剖更為清晰精準(zhǔn)。這些技術(shù)和設(shè)備上的改進(jìn)，均保障了腹腔鏡下規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃。當(dāng)下，納米碳技術(shù)、熒光示蹤技術(shù)等淋巴示蹤技術(shù)的應(yīng)用，又為腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤的淋巴清掃范圍提供了更加“精確打擊”的技術(shù)手段，亦可避免不必要的過(guò)度清掃。相信在精準(zhǔn)化之后，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)又將迎來(lái)合理化淋巴清掃的新時(shí)代。

1 . 2 神經(jīng)保護(hù)

結(jié)直腸受各種不同的神經(jīng)支配，在手術(shù)中，尤其是直腸手術(shù)中，神經(jīng)損傷可導(dǎo)致排尿、排便和性功能障礙等多種并發(fā)癥。對(duì)此，如何在腹腔鏡視野和腹腔鏡下操作，對(duì)神經(jīng)進(jìn)行充分辨識(shí)和保護(hù)意義重大[4]。對(duì)于直腸癌手術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)。①精準(zhǔn)化：充分利用高清腹腔鏡的高分辨率效果和近距離觀察功能，術(shù)者能精確地分辨神經(jīng)走行以及其與周圍器官的關(guān)系。腹腔鏡高清鏡頭增強(qiáng)了術(shù)者對(duì)血管、神經(jīng)纖維等組織結(jié)構(gòu)的觀察力度，術(shù)中神經(jīng)保護(hù)效果必然更加確切。②微創(chuàng)化：利用超聲刀銳性分離時(shí)確切的止血效果、能量準(zhǔn)確聚焦的特性以及無(wú)遮擋深入盆腔有限空間的操作特點(diǎn)，既保證了干凈的術(shù)野，同時(shí)也避免了盲目的解剖以及周圍組織的熱損傷，將手術(shù)對(duì)泌尿生殖功能的影響程度降到最低。③功能化：隨著低位保肛理論與技術(shù)的不斷完善，術(shù)中聯(lián)合腸鏡、直腸脫出式技術(shù)，經(jīng)肛門括約肌間切除技術(shù)等的配合應(yīng)用，以及自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)的實(shí)踐，在腫瘤根治前提下得以最大程度地保存術(shù)后患者的肛門括約肌控制力、排尿及性功能。

1.2.1 上腹下神經(jīng)叢主干的保護(hù)

由于該神經(jīng)叢走行于臟層筋膜背側(cè)，而臟層筋膜腹側(cè)是腸系膜下動(dòng)脈，因此在處理腸系膜下血管根部時(shí)，應(yīng)離開根部1 cm左右，以免傷及神經(jīng)。此外，在骶骨岬水平分離系膜時(shí)，也易損傷到該神經(jīng)。預(yù)防方法是：助手應(yīng)分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處，同時(shí)主刀施以反向牽拉使乙狀結(jié)腸系膜保持足夠張力并使其遠(yuǎn)離骶岬以及貼附于骶岬表面走行的上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)，于骶角水平為始，使用超聲刀打開系膜，利用超聲刀的“腔隙效應(yīng)”，使臟層和壁層筋膜之間的疏松腔隙自然出現(xiàn)，此時(shí)在此間隙中利用電鏟等器械進(jìn)行操作，可有助于辨認(rèn)和保護(hù)上腹下神經(jīng)叢，操作時(shí)將腸系膜下動(dòng)脈后方束帶狀神經(jīng)與其他腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方，并避免大塊鉗夾。

1.2.2 腹下神經(jīng)的保護(hù)

腹下神經(jīng)在骶岬前方由上腹下神經(jīng)向左右兩側(cè)分出。由于在骶骨岬水平，直腸上動(dòng)脈緊貼臟層筋膜表面，因此，可將直腸上動(dòng)脈作為解剖標(biāo)志，在緊靠直腸上動(dòng)脈的背側(cè)進(jìn)行解剖，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)，向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下順勢(shì)而為，于腹下神經(jīng)和骶前血管前方（腹側(cè)）向肛門方向作銳性分離。在臟層筋膜和壁層筋膜的疏松間隙內(nèi)進(jìn)行分離，可避免對(duì)兩側(cè)腹下神經(jīng)的損傷。

1.2.3 下腹下神經(jīng)叢（盆叢）的保護(hù)

盆叢由下腹神經(jīng)和盆副交感神經(jīng)于直腸兩側(cè)側(cè)韌帶內(nèi)、接近坐骨棘處匯合而成。因此，在處理直腸側(cè)韌帶或切斷直腸中動(dòng)脈時(shí)，往往易損傷該神經(jīng)叢。在處理兩側(cè)直腸側(cè)韌帶時(shí)，可采用后方突破，再向兩翼包抄的策略：先游離直腸后方，然后沿著后方的臟壁兩層之間的間隙，向兩個(gè)側(cè)方繼續(xù)銳性分離，使直腸兩側(cè)的腹膜呈“薄翼狀”，此時(shí)再處理兩側(cè)的側(cè)韌帶，由于直腸兩側(cè)的結(jié)構(gòu)已經(jīng)被游離得非常菲薄，再使用超聲刀在直視下于盆叢內(nèi)側(cè)平面內(nèi)切斷側(cè)韌帶就更為安全可靠，避免了對(duì)此處盆叢的損傷。助手應(yīng)注意牽拉力度要適中，避免過(guò)度牽拉使該處解剖層次變形，使術(shù)者誤傷盆叢。

2 手術(shù)入路

各種手術(shù)入路的選擇可能受疾病特點(diǎn)、解剖條件、手術(shù)者習(xí)慣等多種因素影響，而選擇合適的手術(shù)入路對(duì)規(guī)范淋巴清掃范圍、尋找正確解剖平面以及減少術(shù)中并發(fā)癥具有重要意義。

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)之初，其手術(shù)入路主要借鑒傳統(tǒng)開腹手術(shù)的外側(cè)入路，即從左/右側(cè)結(jié)腸旁溝或乙狀結(jié)腸外側(cè)進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再處理相應(yīng)的系膜血管。然而，由于腹腔鏡視野、視角和器械操作角度等的特性，腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)在隨后的實(shí)踐過(guò)程中，選擇了更適合其特性的手術(shù)入路，即自內(nèi)側(cè)向外側(cè)的中間入路，并在2004年歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師年會(huì)上以共識(shí)形式肯定了該入路在安全性、經(jīng)濟(jì)性方面的優(yōu)勢(shì)，從而推薦該入路作為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的首選入路。近年來(lái)，隨著全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理論的提出和對(duì)膜解剖理論的深入認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)正確合理的手術(shù)入路對(duì)完整系膜切除、正確解剖層面的尋找具有重要意義，并在中間入路基礎(chǔ)上，衍生出應(yīng)用于腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的“完全中間入路”、“聯(lián)合中間入路”[1-2]、“翻頁(yè)式中間入路”[5]和“尾側(cè)中間入路”[3]，以及應(yīng)用于腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)的“頭側(cè)中間入路”等中間入路的新形式。這些入路的應(yīng)用，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中正確解剖層面的尋找、血管根部的解剖、區(qū)域淋巴的清掃以及手術(shù)安全性的提高等方面均有各自的優(yōu)勢(shì)。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）技術(shù)的應(yīng)用，經(jīng)肛入路的TME（transanal TME，TTME）[6-7]和經(jīng)腹經(jīng)肛手術(shù)TME（transabdominal transanal TME，TATATME）[8]亦應(yīng)運(yùn)而生，并在治療男性、肥胖、骨盆狹小的中低位直腸癌患者中具有一定優(yōu)勢(shì)，其缺點(diǎn)在于不能先處理結(jié)扎供血血管根部，不能先探查腹腔。該手術(shù)作為一種全新的手術(shù)入路，目前仍處于探索階段。西諺有云：“條條大路通羅馬”，中國(guó)成語(yǔ)也說(shuō)“殊途同歸”，不論何種入路，能以“安全、便捷、根治”為目標(biāo)和原則的入路，都是值得我們借鑒并合理應(yīng)用的。

3 手術(shù)操作設(shè)備平臺(tái)的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)

目前，在微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤外科領(lǐng)域內(nèi)，對(duì)手術(shù)操作平臺(tái)的關(guān)注熱點(diǎn)較多集中在三維（3D）腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)等方面。而在手術(shù)技術(shù)方面，近年來(lái)發(fā)展較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)還包括單孔腹腔鏡技術(shù)和雙鏡聯(lián)合技術(shù)等。雖然，這些均是從腹腔鏡技術(shù)平臺(tái)基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，但卻是近年來(lái)技術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)和學(xué)術(shù)交流的焦點(diǎn)。

3 . 1 機(jī)器人手術(shù)

早在20世紀(jì)90年代，美國(guó)即已開展機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)，并在歐洲和美國(guó)之間進(jìn)行了第1例遠(yuǎn)程機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)。截至2014年，美國(guó)約有機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)（Davinci）2 200多臺(tái)，而同期我國(guó)僅29臺(tái)。當(dāng)然，近年來(lái)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在我國(guó)仍有一定的發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)在于立體視野、機(jī)械臂自由度高，且可濾除震顫，穩(wěn)定性高，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)成本高，購(gòu)置價(jià)格昂貴，目前仍只限于一些大型綜合醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院開展該項(xiàng)技術(shù)。對(duì)結(jié)直腸手術(shù)，其在低位直腸TME手術(shù)中狹小的骨盆腔內(nèi)游離有一定優(yōu)勢(shì)。

3 . 2 3D腹腔鏡手術(shù)與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在20世紀(jì)90年代出現(xiàn)，以解決傳統(tǒng)腹腔鏡二維（2D）圖像在辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)方面的不足，但當(dāng)時(shí)的產(chǎn)品由于易致術(shù)者眼睛疲勞，一直未得到推廣。近年來(lái)隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，上述缺陷得到大幅度改進(jìn)，3D腹腔鏡又開始得到重視，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多[9]。因3D腹腔鏡的視像系統(tǒng)與機(jī)器人一樣，具備3D立體視野，在操作中具有更好視野縱深感和立體感，因此在淋巴清掃、消化道手工吻合、器械重建等方面均具有優(yōu)勢(shì)[10]，而價(jià)格卻相對(duì)適中，因此市場(chǎng)前景較廣，將會(huì)是今后幾年內(nèi)微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的熱點(diǎn)發(fā)展方向之一。此外，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtualreality，VR）進(jìn)入人們的生活，其與3D腹腔鏡技術(shù)的結(jié)合將有望成為近年來(lái)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的另一個(gè)新熱點(diǎn)。理論上，將3D腹腔鏡鏡頭拍攝的圖像通過(guò)VR設(shè)備合成后，只需佩戴上VR眼鏡，所有人均可身臨其境般觀察到腹腔內(nèi)手術(shù)的整個(gè)過(guò)程。這一技術(shù)將可能對(duì)腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用與培訓(xùn)帶來(lái)深刻的影響與變革。

3 . 3 單孔腹腔鏡技術(shù)

近年來(lái)，以單孔腹腔鏡為代表的更微創(chuàng)化的技術(shù)涌現(xiàn)，體現(xiàn)了人們對(duì)外科治療“巨創(chuàng)-微創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)”的期待與追求。國(guó)際上，單孔腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸切除術(shù)中已占據(jù)一席之地。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院?jiǎn)慰赘骨荤R亦已在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，甚至在國(guó)內(nèi)一些經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)外科中心，單孔腹腔鏡下已經(jīng)可以完成完整結(jié)腸系膜切除的D3右半結(jié)腸癌根治手術(shù)。同時(shí)，由于單孔腹腔鏡在操作上會(huì)遇到缺乏操作三角、器械相互干擾、操作空間有限等不足，因此，在手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械等方面尚有進(jìn)一步發(fā)展和提升空間。以單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)進(jìn)路或手術(shù)器械為方向的臨床試驗(yàn)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，都將是近年來(lái)的微創(chuàng)外科研究熱點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

回首腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)20余年發(fā)展歷程，從最初在VCD畫質(zhì)屏幕前艱難切除病灶，到現(xiàn)在4K高清顯示器下對(duì)手術(shù)目標(biāo)的“精準(zhǔn)打擊”，從最初平面視覺(jué)效果的2D腹腔鏡手術(shù)，到現(xiàn)在立體視覺(jué)效果的3D腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備得到不斷革新改良；從開展之初各方面均需借鑒傳統(tǒng)開腹手術(shù)，到目前漸有取代開腹手術(shù)之勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤外科中亦已獲得質(zhì)的飛躍。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在經(jīng)歷了快速發(fā)展階段后，目前可能正處于發(fā)展平臺(tái)期，然而在科技飛速發(fā)展的今天，蓄勢(shì)待發(fā)的新一輪技術(shù)革命對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)而言或許并不遙遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Feng B， Ling TL， Lu AG， et al. Completely medial versus hybrid medial approach for laparoscopic complete mesocolic excision in right hemicolon cancer[J]. Surg Endosc， 2014， 28（2）： 477-483.

[2] Feng B， Sun J， Ling TL， et al. Laparoscopic complete mesocolic excision（CME）with medial access for right-hemi colon cancer： feasibility and technical strategies[J]. Surg Endosc， 2012， 26（12）： 3669-3675.

[3] Zou L， Xiong W， Mo D， et al. Laparoscopic radical extended right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach[J]. Ann Surg Oncol， 2016， 23（8）： 2562-2623.

[4] 池畔， 陳致奮.腹腔鏡低位直腸癌術(shù)中保護(hù)盆叢及其血管神經(jīng)束要點(diǎn)[ J ] .中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2 0 1 4 ， 3 4 （ 9 ） ： 8 3 7 -8 4 1 .

[5] 張森，馮波，馬君俊， 等.“翻頁(yè)式”完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)[ J ] .中華消化外科雜志， 2 0 1 5 ， 1 4 （ 1 2 ） ： 1 0 2 6 - 1 0 3 0 .

[6] 康亮，黃美近，汪建平，等.完全經(jīng)肛腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)五例[ J ] . 中華胃腸外科雜志， 2 0 1 4 ， 1 7 （ 8 ） ： 8 2 5 -8 2 7 .

[7] Lacy AM， Tasende MM， Delgado S， et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer： Outcomes after 140 patients[J]. J Am Coll Surg， 2015， 221（2）： 415-423.

[8] Choi BJ， Lee SC， Kang WK. Single-port laparoscopic total mesorectal excision with transanal resection（transabdominal transanal resection）for low rectal cancer： initial experience with 22 cases[J]. Int J Surg， 2013， 11（9）： 858-863.

[9] 馬君俊，臧潞，洪希周，等. 3 D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效[ J ] . 中華消化外科雜志， 2 0 1 5 ， 1 4 （ 3 ） ： 1 9 2 - 1 9 4 .

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 3 D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)（ 2 0 1 5 ） [ J ] .中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2 0 1 5 ， 3 5 （ 9 ） ： 9 6 7 - 9 6 9 .