陳操 吳兵 盛文輝 王春輝

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單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎布氏桿菌病

陳操 吳兵 盛文輝 王春輝

【摘要】目的探討單純后路病灶清除融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎布氏桿菌病的可行性及臨床療效。方法回顧性分析 2012 年 1 月至 2014 年 8 月，我院采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療的 27 例腰椎布氏桿菌患者的臨床資料，其中男 21 例，女 6 例；年齡 24～77 歲，平均 55 歲。病程 3～18 個(gè)月，平均 9 個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese orthopedic association，JOA）功能評(píng)分以及 X 線片、MRI 影像學(xué)觀察，評(píng)估該手術(shù)方式的臨床療效。結(jié)果 27 例均獲得隨訪，平均隨訪 13 個(gè)月，術(shù)后植骨均達(dá)到骨性融合，無(wú)復(fù)發(fā)病例，術(shù)前及術(shù)后 3 次隨訪 VAS 評(píng)分分別為（8.6±0.4）分、（3.4±0.7）分、（2.1±0.2）分、（1.7±0.4）分，JOA 評(píng)分分別為（7.4±0.4）分、（11.2± 0.6）分、（14.4±0.2）分、（15.2±0.4）分，均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎布氏桿菌可有效清除病灶、改善脊柱功能，達(dá)到滿意臨床療效。

【關(guān)鍵詞】腰椎；布氏桿菌；病灶清除；脊柱融合術(shù)

布氏桿菌病是人畜共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要流行于地中海地區(qū)及我國(guó)部分牧區(qū)。骨關(guān)節(jié)損害是布氏桿菌侵入機(jī)體后的主要體征之一，主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱，在脊柱發(fā)生率為2%～60%[1]，其中以腰椎好發(fā)，其次為胸腰段，其病理改變以椎間盤炎癥改變?yōu)橹?。新疆是該疾病高發(fā)地區(qū)，并且根據(jù)我院臨床就診病例分析，有逐漸爆發(fā)流行的趨勢(shì)，而目前對(duì)于布氏桿菌性脊柱炎的治療報(bào)道較少，探索有效的治療方案對(duì)疫區(qū)該類疾病的防治及其重要。對(duì) 2012 年 1 月至 2014 年 8 月，我科收治的 27 例腰椎布氏桿菌性脊柱炎經(jīng)單純后路術(shù)治療患者的診斷及療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

資料與方法

1. 一般資料：本組 27 例，其中男 21 例，女6 例；年齡 24～77 歲，平均 55 歲。病程 3～18 個(gè)月，平均 9 個(gè)月。L2～3受累 8 例，L3～4受累 11 例，L4～5受累 6 例，L5～S1受累 2 例，9 例合并不同程度神經(jīng)功能損傷，11 例有明顯四肢關(guān)節(jié)疼痛史，均有發(fā)熱伴夜間盜汗史。

2. 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.85×109～17.10×109/L，ESR 25～111 mm/h，CRP 9～54 mg/L，布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)均＞1∶200。影像學(xué)檢查：27 例腰椎 MRI 均顯示椎間盤變性，椎體骨質(zhì)破壞及相應(yīng)節(jié)段椎旁膿腫病變。

3. 治療：（1）術(shù)前治療：患者入院后嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均給予口服多西環(huán)素 0.1 g，1 次 /天，利福平 0.45 g，1 次/天，連服 21 天；同時(shí)給予保肝對(duì)癥治療，定期復(fù)查血生化、ESR 及 CRP。（2）手術(shù)治療：所有病例均行單純后路手術(shù)：氣管插管全麻，患者取俯臥位，以病灶節(jié)段為中心做脊柱后正中切口，常規(guī)顯露病椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，病變范圍較大者暴露范圍擴(kuò)大至病灶上下正常椎體，C 型臂機(jī)透視下準(zhǔn)確植入椎弓根螺釘。行病變節(jié)段全椎板減壓，將正常棘突骨質(zhì)浸泡于鏈霉素液中備用，暴露病變節(jié)段脊髓或硬膜囊及神經(jīng)根，清除椎管內(nèi)膿液，顯露椎體后緣及椎間隙，切開后縱韌帶前方及神經(jīng)根周圍有局限性呈梭形包裹的炎性肉芽腫或膿腫，并刮除椎體后緣骨破壞區(qū)，刮除兩病椎之間纖維環(huán)、椎間隙感染的椎間盤組織及破壞的軟骨面、死骨，切除明顯硬化椎體骨，直至骨面有滲血。對(duì)于椎體前方及椎旁較大的膿腫，在 C 型臂機(jī)引導(dǎo)下，采用不同角度頸椎刮匙從椎間隙沿病椎與韌帶間隙鈍性分離，排除膿腫及簡(jiǎn)單清理炎性肉芽腫組織或椎體前緣骨破壞灶，壓迫止血，用過(guò)氧化氫、生理鹽水及慶大霉素反復(fù)沖洗創(chuàng)面，探查無(wú)明顯活動(dòng)性出血及膿性組織后，將鏈霉素粉植入病灶區(qū)，并將留取備用的正常骨塊修整后植入椎間隙，如骨塊不夠，取合適髂骨植骨，取合適長(zhǎng)度連接棒加壓固定。病灶區(qū)植入負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)中切除組織均行病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。（3）術(shù)后處理：術(shù)后患者臥床休息后 1 周佩戴胸腰椎支具坐起或下床活動(dòng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇抗生素，術(shù)后繼續(xù)規(guī)范口服多西環(huán)素和利福平，定期復(fù)查血生化、ESR、CRP 及血清凝集試驗(yàn)，于術(shù)后每 3 個(gè)月復(fù)查 X 線及 CT。

4. 評(píng)價(jià)方法：術(shù)后每 3 個(gè)月隨訪 1 次，臨床評(píng)價(jià)包括：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese orthopedic association，JOA）評(píng)分及 ESR、CRP 及血清凝集實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，復(fù)查 X 線及 CT，按照 Ozdemir 等[2]的臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定植骨愈合情況：融合節(jié)段活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛，無(wú)明顯的糾正角度丟失，局部無(wú)異?；顒?dòng)，移植骨和椎體之間形成骨橋，移植骨和椎體骨結(jié)合界面無(wú)低密度區(qū)為植骨融合。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以 x-±s 表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用 q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用 X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用 Ridit 分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

術(shù)后患者切口均一期愈合，無(wú)早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)竇道形成及復(fù)發(fā)。術(shù)中留取組織行病理學(xué)檢查符合布氏桿菌病理學(xué)改變。所有患者植骨均融合良好，腰椎活動(dòng)無(wú)疼痛不適感，脊柱功能明顯改善，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。典型病例見圖1。

表1　　術(shù)前及術(shù)后臨床評(píng)價(jià)結(jié)果（x- ± s，分）Fig.1 Preoperative and postoperative clinical evaluation results（x- ± s， point）

討　　論

由于新疆廣闊的草原地理?xiàng)l件及生活習(xí)俗，日常生活中容易接觸牛羊及疫區(qū)，導(dǎo)致布氏桿菌病的流行。骨關(guān)節(jié)損害是布氏桿菌的主要表現(xiàn)之一，好發(fā)于髖膝關(guān)節(jié)及脊柱，在脊柱病變中以腰椎好發(fā)，其次為胸腰段，患者往往表現(xiàn)為午后高熱、盜汗及腰痛，其病理改變以椎間盤炎癥改變?yōu)橹鱗3-4]，嚴(yán)重影響患者的日常生活。因此，早期準(zhǔn)確的診斷及有效的治療對(duì)患者的愈合尤為重要。

1. 診斷及鑒別診斷：由于該類疾病與結(jié)核病的臨床表現(xiàn)極其相似，因此對(duì)疾病的診斷帶來(lái)較大的困難，早期對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)較少，往往以腰椎結(jié)核收治，因此在治療的過(guò)程中須通過(guò)流行病學(xué)、病史、the operation indicated that the signal of the vertebrae was uneven and intervertebral abscess and epidural abscess compressed the dural sac； e： CT before the operation indicated that there were multiple destruction focuses at the edge of the vertebrae， the sclerotin around the focuses proliferated and became sclerotized， and new destructive focuses formed in the new bone； f - g： Anteroposterior and lateral X-ray films 1 month after the operation showed that the bone graft location was good and the internal fxation stable； h - i： Final follow-up after the operation showed that the bone healed well and internal fxation stable實(shí)驗(yàn)室檢查及影響檢查進(jìn)行鑒別。布氏桿菌病患者有明確牛羊或疫區(qū)接觸史，典型午后高熱、盜汗、腰痛，大部分患者伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查ESR 增快、CRP 增高，布氏桿菌病血清凝集試驗(yàn)＞1∶160，血液布氏桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性[5]。影像學(xué)在 CT 上表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段椎體破壞較輕，以骨質(zhì)增生、硬化為主，MRI 上表現(xiàn)為椎體水腫、椎間盤變性，椎旁膿腫較少[6]。脊柱結(jié)核患者往往病程較長(zhǎng)，發(fā)熱以午后低熱為特點(diǎn)，有結(jié)核病接觸史，腰痛為主，不伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查 ESC 增快、CPR 增高，但布氏桿菌病血清凝集試驗(yàn)＜1∶160，血液布氏桿菌培養(yǎng)陰性，而結(jié)核抗體可為陽(yáng)性，影像學(xué)在CT 上表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段椎體以骨質(zhì)破壞為主，常引起椎體塌陷及死骨形成，MRI 上表現(xiàn)為椎體水腫、椎間盤變性及較大范圍內(nèi)的椎旁膿腫形成[7]。本組中所有患者均有明確牛羊接觸史或疫區(qū)接觸史、午后高熱呈典型波狀熱，腰痛，其中 13 例合并關(guān)節(jié)疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)＞1∶200，血液布魯氏桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。術(shù)前影像學(xué)檢查均有明確椎間盤變性，椎體終板炎性改變，但椎體破壞較輕，椎旁膿腫范圍較小。其中 2 例初診時(shí)的脊柱MRI 未見明確椎體水腫、椎間盤變性及椎旁膿腫形成，術(shù)后 2 個(gè)月復(fù)查脊柱 MRI 時(shí)可見椎體水腫及椎旁少量膿腫形成，說(shuō)明患者早期在影像學(xué)檢查上可出現(xiàn)陰性結(jié)果，在日常診療過(guò)程中須重視，以免漏診及誤診。

2. 治療：由于布氏桿菌病是一種反復(fù)發(fā)作性菌血癥，具有明顯的地區(qū)性，受醫(yī)療條件限制和對(duì)疾病的研究較少，目前缺乏統(tǒng)一的治療方案，國(guó)內(nèi)外仍以藥物治療為主，認(rèn)為急性期、沒(méi)有神經(jīng)受損癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)椎體破壞不明顯和無(wú)椎旁軟組織腫脹的病例，采取保守治療和藥物治療可獲得治愈。目前治療藥物多以四環(huán)素類抗生素為主，治療期間臥床制動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法等。目前一線用藥：強(qiáng)力霉素 0.1 g，1 次/天，首次加倍，連服 45 天；鏈霉素 1.0 g，肌注 1 次/天，共用 14 天，或慶大霉素 16 萬(wàn) U，肌注 2 次/天，共用 7 天。二線用藥：強(qiáng)力霉素 0.1 g，1 次/天，首次加倍，連服 45 天+利福平 0.45 g，晨起頓服 45 天[8]。本組中，術(shù)前均給予多西環(huán)素 0.1 g/天，利福平 0.45 g/天，保守治療 3 周，并復(fù)查血常規(guī)、ESR 及 CRP，而對(duì)于保守療效不明顯，采用手術(shù)治療，目前的研究認(rèn)為在規(guī)范化藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)有下列癥狀之一的患者應(yīng)采用手術(shù)治療：（1）脊柱炎明顯，伴有頑固性腰背痛；（2）合并神經(jīng)根痛；（3）發(fā)生病理性骨折；（4）椎旁膿腫明顯[9]。由于手術(shù)的目的在于清除膿腫、肉芽及病變椎間盤組織，改善循環(huán)，重建脊柱穩(wěn)定性，因此筆者認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)證為：（1）持續(xù)腰痛，活動(dòng)受限，經(jīng)保守治療效果不明顯，嚴(yán)重影響日常生活；（2）椎管內(nèi)占位，脊髓或神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀，需早期解除壓迫；（3）病椎骨破壞明顯，已影響脊柱的正常生理結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性。而椎旁膿腫并不是絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。結(jié)合目前的文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)方式多采用前路或前后聯(lián)合入路結(jié)合椎弓根螺釘固定治療腰椎布氏桿菌病[10-11]。單純前路手術(shù)可在直視下徹底清除膿腫、壞死椎間盤等組織，清創(chuàng)完畢后，植骨融合內(nèi)固定，但植入的內(nèi)置物因和病灶直接接觸，可增加術(shù)后再次感染的風(fēng)險(xiǎn)，也可行單純前路病灶清除、椎間植骨融合，但因缺乏有效內(nèi)固定會(huì)導(dǎo)致骨塊吸收、移位，從而帶來(lái)一系列并發(fā)癥。而前后聯(lián)合入路既可通過(guò)前路徹底清除病灶、壞死椎間盤等組織，尤其椎體前方的感染，又可通過(guò)后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定植骨融合，創(chuàng)造穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，避免內(nèi)植物的感染，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥較多[10]。由于脊柱布氏桿菌病不同于脊柱結(jié)核，其椎體骨質(zhì)破壞少、椎旁膿腫也并不是很多，以炎性水腫為主，病變主要集中在椎間隙，大部分的患者并不需要大量地清除病灶，因此，筆者目前采用單純后路病灶清除、椎間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定，其能有效清除病灶、椎旁膿腫及壞死椎間盤等組織，清創(chuàng)完畢后可行椎間植骨融合內(nèi)固定，內(nèi)固定的植入不直接和病灶接觸，可降低術(shù)后再次感染、復(fù)發(fā)以及內(nèi)固定失效的幾率，具有手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，并取得滿意療效。

3. 后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)：對(duì)于腰椎布氏桿菌病，筆者認(rèn)為后路手術(shù)即可達(dá)到滿意的療效，具有明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）單一切口完成病灶清除、植骨融合、椎弓根內(nèi)固定，不需要變換體位，手術(shù)創(chuàng)傷小；（2）有效減小了腰骶椎前方的神經(jīng)和血管損傷，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)；（3）椎體間植骨融合加椎弓根內(nèi)固定能夠達(dá)到脊柱三柱穩(wěn)定的作用，有效恢復(fù)脊柱的正常生理曲度，重建脊柱穩(wěn)定性；（4）從后路 270° 清除病灶，椎管從前方、側(cè)方及后方各個(gè)方向均得到理想的減壓。但任何術(shù)式都具有一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，因此術(shù)中須注意以下幾點(diǎn)：（1）要完全切除病變椎間隙一側(cè)的椎板及上下關(guān)節(jié)突，以便清楚顯露硬膜囊、一側(cè)神經(jīng)根，并可探及病椎上下椎弓根，注意保護(hù)硬膜及神經(jīng)根；（2）盡量擴(kuò)大顯露病變椎間隙，直視下清除病灶及植骨，大塊植骨進(jìn)入椎間隙時(shí)注意“橫進(jìn)豎放”；（3）刮與切相結(jié)合，要徹底清除壞死椎間盤組織、骨性及軟骨終板，盡量刮除椎旁膿腫壁上的肉芽組織及干酪樣壞死物，并沖洗管進(jìn)入椎旁膿腔以大量碘伏水及生理鹽水沖洗干凈，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)理想的植骨床；（4）植骨以“就地取材”為主（同期切下的棘突、椎板及小關(guān)節(jié)的正常自體骨作為植骨材料，如植骨量不足的可髂骨取骨），盡量植入大的骨塊，同時(shí)要植滿缺損區(qū)域。不建議在病灶區(qū)應(yīng)用鈦網(wǎng)和椎間融合器，鈦網(wǎng)和椎間融合器屬于無(wú)正?？乖娜梭w異物，易在其周圍形成菌苔導(dǎo)致細(xì)菌殘留，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及假性融合。

4. 總結(jié)：結(jié)合本組病例及近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在保守治療后 3 周復(fù)查 ESR、CRP、布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)及 MRI，如癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至病情繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)?？傊舐芬黄诓≡钋宄又亟ㄊ中g(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，病灶清除和脊髓減壓效果滿意，同時(shí)在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)、外固定基礎(chǔ)上可早期下床活動(dòng)，是一種適用于治療腰椎布氏桿菌病的手術(shù)方法，但因隨訪時(shí)間短、病例數(shù)少，對(duì)于布魯氏桿菌性脊柱炎手術(shù)治療后的遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況，有待進(jìn)一步隨訪。并且該手術(shù)過(guò)程中存在暴露范圍相對(duì)較小，病灶范圍較廣或合并有較大的椎旁膿腫時(shí)難以徹底清除、椎旁肌廣泛剝離易導(dǎo)致術(shù)后遺留不同程度腰背痛等不足之處，還需要進(jìn)一步改善，尋找更加有效的解決辦法。

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（本文編輯：王萌）

. 論著 Original article .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.013中圖分類號(hào)：R687.3

作者單位：832000 新疆，石河子市人民醫(yī)院脊柱外科

通信作者：吳兵，Email: xjgkwubing@sina.cn

收稿日期：（2015-10-23）

Simple posterior debridement， bone grafting and internal fxation for Brucellar spondylitis in lumbar vertebrae

CHEN Cao， WU Bing， SHENG Wen-hui， WANG Chun-hui. Department of Orthopaedics， Shihezi People's Hospital，Shihezi， Xinjiang， 832000， PRC
Corresponding author： WU Bing， Email： xjgkwubing@sina.cn

【Abstract】Objective To evaluate the clinical effcacy of simple posterior debridement， bone grafting and internal fxation for Brucellar spondylitis in the lumbar vertebrae. Methods Clinical data of 27 cases（21 males and 6 females）of Brucellar spondylitis in the lumbar vertebrae（treated with simple posterior debridement， bone grafting and internal fxation from January 2012 to Auguest 2014）were analyzed retrospectively. The mean age was 55 years（range： 24 - 77 years）. The mean course was 9 months（range： 3 - 18 months）. Visual analog scale（VAS）， Japanese Orthopaedic Associations（JOA）， X-ray and MRI before and after the surgery were reviewed and compared to evaluate the operation effects. Results All patients were followed up， 13 months averagely. All cases got bony fusion. No recurrence existed. The average VAS score preoperatively was（8.6 ± 0.4）points， in the frst follow-up（3.4 ± 0.7）points， in the second follow-up（2.1 ± 0.2）points， and in the fnal follow-up（1.7 ± 0.4）. The average JOA score preoperatively was（7.4 ± 0.4）points， in the frst follow-up（11.2 ± 0.6）points， in the second follow-up（14.4 ± 0.2）points， and in the fnal follow-up（15.2 ± 0.4）. Postoperative results were signifcantly improved with statistical signifcance（P ＜ 0.05）. Conclusions Simple posterior debridement， bone grafting and internal fxation for Brucellar spondylitis in the lumbar vertebrae can achieve effective debridement and the reconstruction of spinal stability.

【Key words】Lumbar vertebrae； Brucellar spondylitis； Radical debridement； Spinal fusion