程可可 潘振宇 喻愛喜 陶圣祥 卜祥鵬 張浩

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程可可 潘振宇 喻愛喜 陶圣祥 卜祥鵬 張浩

【摘要】目的 觀察膝關(guān)節(jié)脫位合并?動脈損傷診治后的療效。方法 10 例中，閉合性損傷 6 例，開放性損傷 4 例，傷后 10 h 轉(zhuǎn)運至我院，及時予以膝關(guān)節(jié)復位外固定器固定、修復斷裂血管、小腿切開減壓以及神經(jīng)縫合、韌帶重建等處理。結(jié)果 患肢均得以保存。隨訪 3 個月至 6 年。2 例在術(shù)后 2 年內(nèi)重建交叉韌帶，膝踝關(guān)節(jié)活動良好。4 例合并腓總神經(jīng)損傷者 2 例后期行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。1 例小腿骨筋膜室綜合征患者肌肉壞死后踝關(guān)節(jié)功能障礙，術(shù)后 9 個月行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。1 例術(shù)后即重返工作。3 例術(shù)后 2 年仍有關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬癥狀。1 例術(shù)后 3 年失訪。結(jié)論 早期診斷，及時恢復血液供應，盡早重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，可以有效提高膝關(guān)節(jié)脫位合并?動脈損傷的療效。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；膝脫位；?動脈；創(chuàng)傷和損傷

膝關(guān)節(jié)脫位是一種較為罕見的創(chuàng)傷。不同文獻報道膝關(guān)節(jié)脫位后合并動脈損傷的發(fā)生率在7%～64%，Green[1]報道發(fā)生率約為 32%。如何快速準確地明確診斷并進行及時有效的治療，直接關(guān)系到患者的預后。2004 年 1 月至 2014 年 12 月，我院經(jīng)治 10 例膝關(guān)節(jié)脫位合并動脈損傷患者，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 10 例均為男性，年齡 22～58 歲，平均36 歲。致傷原因：摩托車車禍傷 8 例，重物壓傷2 例。本組 10 例均為動脈斷裂，有 4 例動脈斷裂發(fā)生在膝上內(nèi)外側(cè)動脈分支處，另 4 例動脈斷裂發(fā)生在腓腸支與膝下內(nèi)外側(cè)動脈之間，其余 2 例動脈斷裂發(fā)生在膝下外側(cè)支以下 0.5～1 cm 處。本組10 例，閉合性損傷 6 例，開放性損傷 4 例。入院時8 例膝關(guān)節(jié)已經(jīng)自動復位，2 例仍就處于脫位狀態(tài)。受傷至就診時間 6～12 h，平均 10 h。3 例入院時有早期休克表現(xiàn)。伴行損傷：骨筋膜綜合征 6 例，腓骨小頭骨折 2 例，脛骨平臺髁間棘撕脫骨折 3 例，肋骨骨折合并血氣胸 2 例，腓總神經(jīng)斷裂 4 例。

二、治療方法

1. 術(shù)前處理：患者入院后，緊急建立輸液通道，監(jiān)測患者生命體征。備血，行術(shù)前相關(guān)檢查，準備緊急手術(shù)。其中 2 例閉合性膝關(guān)節(jié)脫位患者行動脈造影明確診斷（圖1），其余 4 例閉合性膝關(guān)節(jié)脫位患者的血管損傷在術(shù)中探查明確診斷。本組10 例除動脈造影明確診斷的 2 例外，其余 8 例血管損傷者均在術(shù)中得到證實。開放性脫位者的傷口予以包扎。膝關(guān)節(jié)初步復位后小夾板固定于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，以免加重血管損傷。

2. 手術(shù)方法：仰臥位，患肢外展外旋，上消毒止血帶。6 例閉合性損傷者取大腿下段至小腿內(nèi)側(cè)切口探查動脈，4 例開放性損傷者，傷口進行徹底清創(chuàng)后，沿原創(chuàng)口適當延伸，便于找尋動脈。其中 2 例為窩后方傷口，仍選擇原創(chuàng)口，沿大腿下段、膝關(guān)節(jié)、小腿內(nèi)側(cè)切口探查動脈。在切口近端臨近收肌管處找到股動脈，在切口遠端比目魚肌深面找到脛后動脈，由近遠兩端向膝關(guān)節(jié)平面會合，即可找到斷裂的動脈，取出血栓后，暫以輸液軟管橋接恢復血供。6 例合并骨筋膜室綜合征者，行骨筋膜室切開減壓；2 例仍舊膝關(guān)節(jié)脫位者，直視下對膝關(guān)節(jié)復位；10 例將外固定器置于膝關(guān)節(jié)前方，固定膝關(guān)節(jié)于功能位。本組 10 例斷裂血管 2 例直接行血管吻合，其余 8 例均為取對側(cè)小腿大隱靜脈移植。所有患者待下肢血供恢復后，探查小腿肌肉收縮情況，明顯呈魚肉狀或夾持后無收縮的肌肉予以清除。2 例前交叉韌帶止點撕脫，1 例后交叉韌帶止點撕脫，使用螺釘和鋼絲穿出予以固定，2 例前后交叉韌帶均發(fā)生中央性斷裂，留待二期行韌帶重建。6 例發(fā)生內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂，行一期修復，本組 2 例發(fā)生腓骨小頭骨折，多系髂脛束或股二頭肌腱撕裂所致，1 例使用拉力螺釘，1 例使用克氏針予以固定。4 例合并腓總神經(jīng)斷裂，多為馬尾狀撕脫，仍予以直接縫合。本組 10 例中 6 例行小腿切開減壓者，其小腿肌肉間隙則以凡士林紗布填塞后略加壓包扎，其余 4 例傷口直接縫合。

圖1　患者，男，車禍傷 10 h 右側(cè)膝關(guān)節(jié)閉合性脫位，術(shù)前行下肢血管 DSA（顯示動脈斷裂）Fig.1 The closed dislocation of right knee joint in a patient after a car accident ten hours ago； low extremity vascular DSA before the operation（Theindicate the ruptures of popliteal artery）

三、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均靜脈注射廣譜抗生素預防感染，并早期使用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物，減輕患者組織水腫，靜脈補液，維持酸堿平衡，避免患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是預防高鉀血癥的發(fā)生。本組患者術(shù)后均定期復查血液常規(guī)及肝腎糖電解質(zhì)。6 例骨筋膜室切開減壓者中，3 例術(shù)后小腿傷口滲血逐漸減少，術(shù)后 3 天傷口更換為負壓封閉引流；1 例術(shù)后第 3 天出現(xiàn)血紅蛋白進行性下降、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯上升、血肌酐和尿素氮呈進行性升高，體溫居高不下（體溫＞39.2°），提示肌肉出現(xiàn)壞死，該患者急診行壞死肌肉清除術(shù)；2 例術(shù)后血常規(guī)顯示白細胞持續(xù)升高、體溫維持在 38.5 ℃ 以上、傷口分泌物較多，提示傷口內(nèi)發(fā)生感染，急診行傷口清創(chuàng)及壞死組織清除術(shù)，并在傷口內(nèi)放置沖洗管并持續(xù)負壓引流，術(shù)后 5 天引流液清亮，引流液連續(xù)兩次細菌培養(yǎng)陰性，傷口清潔，拔出引流管，直接縫合傷口。其余 4 例在傷口清潔后，通過直接縫合、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。

結(jié)　　果

本組 10 例患者的患肢均得以保存。1 例小腿肌肉大量壞死，經(jīng)四次清創(chuàng)后傷口愈合。1 例窩后傷口植皮愈合。

隨訪 3 個月～6 年。2 例在術(shù)后 2 年內(nèi)重建交叉韌帶，膝踝關(guān)節(jié)活動良好。4 例合并腓總神經(jīng)損傷者 2 例后期行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。1 例小腿骨筋膜室綜合征患者肌肉壞死后踝關(guān)節(jié)功能障礙，術(shù)后 9 個月行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。1 例術(shù)后即重返工作。1 例術(shù)后3 年失訪。3 例術(shù)后 2 年，仍有關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬癥狀。

討　　論

一般說來，下肢閉合性主干血管損傷較開放性血管損傷診斷更為困難，有報道其誤診率高達 27%[2]。膝關(guān)節(jié)如果脫位后短期內(nèi)自行復位，由于膝關(guān)節(jié)網(wǎng)血液循環(huán)充分，小腿及足部皮膚血液循環(huán)可能不受影響，因此會嚴重影響臨床醫(yī)師的判斷而造成誤診。對于膝關(guān)節(jié)嚴重外傷，無論開放或閉合性損傷，必須高度警惕是否有動脈損傷。本組 10 例就診時有 2 例膝關(guān)節(jié)仍處于脫位狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)脫位靠膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片診斷，已經(jīng)自動復位的病例診斷主要依據(jù)為：高能量損傷、體檢發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)積血或關(guān)節(jié)內(nèi)撕脫骨折、應力位 X 線片見脛骨髁和股骨髁間有明顯位移、術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶破損。體檢時與健側(cè)相比，患肢足背動脈搏動較弱或消失，皮膚顏色蒼白、皮溫偏低[3]。

總之，對于開放性膝關(guān)節(jié)脫位病例，具有急診手術(shù)指證者，可急診探查；對于閉合性膝關(guān)節(jié)脫位者，主要依賴于基本體格檢查，若患肢足背動脈搏動消失，皮膚顏色蒼白、皮溫偏低，動脈損傷的可能性較大，擬急診手術(shù)探查；對于體格檢查基本正常，但懷疑有動脈損傷者，可考慮行動脈造影。

在所有組織中，神經(jīng)對缺血最為敏感[5]。筆者的體會是患者肢體感覺的動態(tài)變化可以作為血管損傷的一個靈敏性指標。如果患者肢體遠端感覺逐漸出現(xiàn)異常，又可以排除由神經(jīng)損傷所導致，則應該高度懷疑患肢有血管損傷。

重視患者的臨床癥狀、細心查體以及豐富的臨床經(jīng)驗是確診的關(guān)鍵因素，選擇性數(shù)字減影血管造影或 CT 下血管成像可以作為確診該疾病的有效輔助檢查[6]。

大腿下段至小腿內(nèi)側(cè)探查切口該手術(shù)入路的療效及安全性也被其他學者認可[10-11]。本組中血管探查及膝關(guān)節(jié)韌帶重建均采用仰臥位膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)切口，其優(yōu)點是：血管表淺，利于吻合；膝關(guān)節(jié)在術(shù)中能自由屈伸；便于在膝關(guān)節(jié)前方安放外固定器以及對骨折進行固定。

三、影響術(shù)后功能恢復的幾個問題

2. 保肢問題：術(shù)中確認血運恢復后，即可探查肌肉活力。若局部血供好，沒有不可恢復的嚴重功能障礙、沒有不可控制的嚴重感染等，可保肢治療；對感覺、運動全部喪失，肌肉壞死嚴重者，不可盲目保肢。是否保留肢體？要盡可能尊重患者及家屬的意愿[13]。

3. 腓總神經(jīng)損傷問題：腓總神經(jīng)一般系撕脫性斷裂，即使縫合后也難以恢復正常功能，所以后期通過不同手術(shù)方式盡量恢復踝關(guān)節(jié)功能較為重要。

4. 術(shù)后疼痛問題：疼痛是患者主訴較多的一個癥狀，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或軟骨早期退變所致有報道，術(shù)后 10 年退行性膝關(guān)節(jié)病發(fā)生率高達 23%[8]。

5. 膝關(guān)節(jié)僵硬問題：膝關(guān)節(jié)脫位后膝關(guān)節(jié)僵硬影響日常生活也比較常見，這與關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連有較大關(guān)系，多須再次松解。

參 考 文 獻

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（本文編輯：李貴存）

. 論著 Original article .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.014中圖分類號：R684.7

作者單位：430071 武漢大學中南醫(yī)院顯微骨科，武漢大學醫(yī)學院顯微外科研究所

通信作者：潘振宇，Email: soloistp@126.com

收稿日期：（2015-11-08）

Diagnosis and treatment of dislocation of the knee joint with popliteal artery injury

CHENG Ke-ke， PAN Zhen-

yu， YU Ai-xi， TAO Sheng-xiang， PU Xiang-peng， ZHANG Hao.

Department of Micro-orthopedics， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei， 430071， PRC
Corresponding author： PAN Zhen-yu， Email： soloistp@126.com

【Abstract】Objective To study the curative effect/after the diagnosis and treatment of dislocation of the knee joint with popliteal artery injury. Methods In 10 patients， 6 cases had closed injury， 4 cases had open injury； 10 h after injury the patients were transported to our hospital. Timely reduction and external fxator fxation of knee joint， leg osteo-fascial compartment decompression， repair of broken blood vessels and nerve， ligament reconstruction treatment were performed. Results Limbs have been saved， in 1 case the wound healed after repeated debridement. In another case the wound healed after skin grafting of popliteal fossa posterior， the patient was followed up for 3 months to 6 years. 2 patients had anterior cruciate ligament reconstruction within 2 years after surgery. Knee and ankle joints were good in motility. Four patients had common peroneal nerve injury， one of them had ankle arthrodesis. 1 case of osteofascial compartment syndrome had muscle necrosis and posterior ankle joint dysfunction. Nine months after the surgery ankle arthrodesis was performed. 1 patient returned to work immediately after surgery. 2 years later there were symptoms of joint pain and stiffness in 3 patients. Conclusions Early diagnosis， timely restoration of blood supply，early reconstruction of cruciate ligament of knee joint can effectively improve the curative effect of dislocation of the knee joint with popliteal artery injury.

【Key words】Knee joint； Knee dislocation； Popliteal artery； Wounds and injuries