韓梅香，曹潔 ，王彥，周寧，陳寶元

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應(yīng)用研究

持續(xù)氣道正壓通氣治療OSAHS合并咳嗽性暈厥的臨床觀察

韓梅香，曹潔 ，王彥，周寧，陳寶元

摘要：目的研究持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并咳嗽性暈厥患者相關(guān)癥狀的改善程度。方法收集我院呼吸內(nèi)科收治的OSAHS合并咳嗽性暈厥患者43例，收集其病歷資料和睡眠問卷，分析OSAHS各項(xiàng)指標(biāo)與暈厥次數(shù)的相關(guān)性，予患者CPAP治療，半年后根據(jù)CPAP依從性不同將患者分為依從性好組（26例），依從性差組（17例）；比較2組治療前后的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）改善情況。結(jié)果OSAHS患者的AHI、體質(zhì)指數(shù)、CRP、嗜睡評分、頸圍、腹圍均與咳嗽性暈厥累計(jì)發(fā)生次數(shù)呈正相關(guān)（r分別為0.612、0.431、0.224、0.654、0.435、0.344，均P＜0.05）。所有患者經(jīng)過CPAP及藥物治療1～2周后，均未再發(fā)生咳嗽性暈厥。出院半年后隨訪，CPAP依從性好的患者未再發(fā)生咳嗽性暈厥，CPAP依從性差的患者中少數(shù)患者咳嗽性暈厥仍有發(fā)生，但發(fā)生次數(shù)減少。治療前，2組AHI（45.00±15.69 vs.48.70±16.47）、CRP（3.46±1.15 vs. 3.38±0.72）無明顯差異。治療后依從性好組AHI（26.97±14.06 vs.48.18±15.96）、CRP（1.56±0.76 vs.3.18±0.78）均低于依從性差組（均P＜0.01）。結(jié)論及時(shí)持續(xù)治療睡眠呼吸暫停疾病有助于減少患者咳嗽性暈厥的發(fā)生，并明顯改善患者的AHI、CRP及咳嗽等相關(guān)癥狀。

關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；呼吸暫停低通氣指數(shù)；體質(zhì)量指數(shù)；C-反應(yīng)蛋白；持續(xù)氣道正壓通氣；咳嗽性暈厥

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種臨床常見睡眠呼吸障礙疾病，以夜間反復(fù)發(fā)生的上氣道塌陷為特征，表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾和呼吸暫停，目前國內(nèi)外對OSAHS合并心血管病、腦血管病、高血壓、糖尿病等方面的研究已經(jīng)比較明確［1-3］。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停疾病能夠?qū)е驴人约翱人孕詴炟实陌l(fā)生發(fā)展，OSAHS患者中慢性咳嗽的患病率約30%，可能與OSAHS導(dǎo)致的胃食管反流、咽喉炎等因素有關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制并不清楚［4］。咳嗽性暈厥是因連續(xù)劇咳后即刻發(fā)生的一過性意識(shí)喪失，能自行迅速恢復(fù)的一類綜合征?？人孕詴炟释ǔＲ妆徽`診為癲癇，研究發(fā)現(xiàn)咳嗽性暈厥與睡眠呼吸暫停、體型肥胖等有關(guān)［5］。Dickinson等［6］研究發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓，使用起搏器治療后仍未徹底改善咳嗽性暈厥，進(jìn)一步診斷發(fā)現(xiàn)該患者存在睡眠呼吸暫停，治療睡眠呼吸暫停疾病后，咳嗽性暈厥得到控制。目前國內(nèi)有關(guān)OSAHS合并咳嗽性暈厥的研究報(bào)道較少，且多為病例報(bào)告［7-9］，大樣本的分析研究較少。本文通過分析我院近5年診治的OSAHS發(fā)生咳嗽性暈厥患者的臨床資料，探討兩者之間的相關(guān)性，及使用持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療后，患者咳嗽性暈厥的改善情況。

1　對象與方法

1.1研究對象2010年1月—2015年3月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院睡眠診療中心診斷為OSAHS的1 803例患者，其中因咳嗽性暈厥而住院治療者43例，均為男性，年齡33～56歲，平均（44.5±6.5）歲。排除合并有急性心腦血管疾病、急性肺栓塞、肺炎、慢性阻塞性肺病及支氣管哮喘等疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集患者基本信息：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、頸圍、腰圍、咽部特征等。記錄患者住院前及住院期間累計(jì)發(fā)生咳嗽性暈厥的次數(shù)，有無伴隨癥狀（嘔吐、大小便失禁、抽搐、癱瘓、失語、感覺異常、發(fā)熱、咳痰、發(fā)作性喘息、活動(dòng)后胸悶、胸痛、反酸、燒心、口干、咽部不適等）；輔助檢查指標(biāo)：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、肝功能、腎功能、凝血功能、血?dú)夥治觯喂δ?、胸部?jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、頭顱CT、經(jīng)顱多普勒、肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT、心臟彩超、下肢深靜脈彩超等。

1.2.2多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG） 均行PSG監(jiān)測確診為OSAHS，根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）評估患者睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度（輕度：AHI 5～15次/h；中度：AHI＞15～30次/h；重度：AHI＞30次/h），并行CPAP壓力滴定，從4 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）開始逐漸上升，直至呼吸事件被消除，血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）穩(wěn)定維持在正常參考值范圍。

1.2.3治療及隨訪所有患者每日持續(xù)予CPAP治療，均可耐受，同時(shí)給予鎮(zhèn)咳等藥物（復(fù)方甲氧那明膠囊2粒/次，3 次/d；愈美片2片/次，3次/d）治療，住院1～2周，患者均未再發(fā)生咳嗽性暈厥好轉(zhuǎn)出院。出院患者持續(xù)CPAP治療，半年后隨訪。測量患者體質(zhì)量、身高、頸圍、腰圍等，記錄患者自覺咳嗽、咽部不適、反酸、燒心癥狀改善情況，并復(fù)查PSG、CRP。按CPAP治療時(shí)間分組，持續(xù)戴機(jī)每周＞5 d，每晚＞3 h，視為依從性好（26例）；不足視為依從性差（17例）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson法；不符合正態(tài)分布的采用M（P25，P75）表示，相關(guān)分析用Spearman法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者一般資料所有患者咽部檢查均有咽腔明顯狹窄，充血、水腫、干燥不適，舌體肥大，其中29例患者合并反酸、燒心、噯氣等不適。均無發(fā)熱、咳痰、喘息、胸痛、胸悶、口吐白沫、大小便失禁、強(qiáng)直抽搐等，患者暈厥持續(xù)時(shí)間不等，清醒后多感覺乏力、不能回憶暈厥發(fā)作時(shí)情況，未遺留言語、意識(shí)及肢體活動(dòng)障礙等。入院前部分患者有不同程度的顏面部損傷，多為額頭、四肢皮膚摔倒后擦傷，均未出現(xiàn)重要器官的損傷。所有患者住院期間予CPAP治療后，咳嗽性暈厥發(fā)作逐漸減少至不再出現(xiàn)。

2.2相關(guān)性分析住院期間患者AHI、BMI、CRP、Epworth嗜睡量表（ESS）、頸圍、腰圍均與累計(jì)暈厥次數(shù)9（6，14）呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表1。

Tab.1　Correlations between outcomes of OSAHS and the total number of syncopes during hospitalization表1　住院期間OSAHS各項(xiàng)指標(biāo)與暈厥次數(shù)的相關(guān)性?。╪=43）

2.3CPAP治療半年后隨訪26例依從性好患者未再發(fā)生咳嗽性暈厥，咽部充血干燥癥狀、反酸燒心癥狀及伴隨的咳嗽癥狀、日間嗜睡癥狀較前明顯減輕。17例依從性差患者中，5例患者再次發(fā)作咳嗽性暈厥，但次數(shù)較前減少；且咽部充血干燥、反酸燒心及伴隨的咳嗽癥狀仍未消失，癥狀改善不明顯。治療前，2組AHI、CRP無明顯差異。治療后，依從性好組的AHI、CRP均低于依從性差組，依從性好組治療前后AHI、CRP的改變值均大于依從性差組（P＜0.01），見表2。

Tab.2　The effects of different therapeutic compliances of CPAP on AHI表2　不同CPAP依從性對AHI的影響?。▁±s）

3　討論

近三十年，咳嗽性暈厥的發(fā)生機(jī)制仍不明確，普遍被接受的機(jī)制是：腦循環(huán)學(xué)說，即劇烈咳嗽期間胸腹內(nèi)壓異常升高，使靜脈血回流至右心房發(fā)生障礙，左心排血量下降，導(dǎo)致腦循環(huán)不足；劇烈咳嗽迅速升高胸腹內(nèi)壓時(shí)，通過硬腦膜使腦脊液壓力升高，壓迫顱內(nèi)血管，造成腦組織缺血、腦循環(huán)障礙［10］。其他還包括腦震蕩學(xué)說及反射學(xué)說、肺通氣血流失調(diào)等。睡眠呼吸暫停合并咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制可能是：（1）睡眠呼吸暫停伴有反復(fù)發(fā)作的低氧，使血液黏稠、血流減慢，內(nèi)皮受損，血管張力反復(fù)變化，使腦血管彈性減低［11］?；颊唛L期打鼾，高頻率鼾聲震蕩導(dǎo)致上呼吸道尤其是鼻咽部充血、水腫等，同時(shí)張口呼吸導(dǎo)致口腔干燥，長期物理刺激咽部等咳嗽反射區(qū)形成惡性循環(huán)，使OSAHS患者咳嗽遷延不愈。連續(xù)劇烈咳嗽期間胸腹壓力增高使靜脈回流障礙，回心血量減少，腦灌注減少，結(jié)合患者腦血管彈性明顯減退，容易導(dǎo)致一過性腦血流灌注不足，使患者發(fā)生暈厥。（2）患者夜間發(fā)作睡眠中呼吸暫停到恢復(fù)呼吸期間，胸腔內(nèi)壓力波動(dòng)明顯，跨膈壓增加，胸腔負(fù)壓超過食管下段括約肌閉合壓時(shí)會(huì)發(fā)生“吸吮”作用，引起胃食管反流，從而介導(dǎo)患者咳嗽時(shí)出現(xiàn)暈厥［12］。（3）Willis等［13］發(fā)現(xiàn)部分重度睡眠呼吸暫?；颊呷臻g嗜睡程度較重時(shí)，會(huì)間斷發(fā)作一過性意識(shí)喪失，劇烈咳嗽可能增加日間嚴(yán)重嗜睡患者的暈厥次數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽性暈厥患者睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度、日間嗜睡程度、肥胖程度、全身炎癥程度、頸圍、腹圍與患者發(fā)生咳嗽性暈厥次數(shù)具有一定的相關(guān)性，尤其是患者睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度、肥胖程度及日間嗜睡程度。通過CPAP治療半年后，依從性好的患者炎癥指標(biāo)明顯下降，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［14］，提示咳嗽性暈厥可能與患者的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)該組患者咽部不適癥狀、反酸燒心癥狀及咳嗽癥狀持續(xù)緩解，較住院期間明顯改善，咳嗽性暈厥未再出現(xiàn)。而依從性較差患者間斷出現(xiàn)咽部不適、反酸燒心，咳嗽癥狀緩解不明顯，其中5例再次出現(xiàn)咳嗽性暈厥，但較前次數(shù)均減少，說明OSAHS患者堅(jiān)持呼吸機(jī)治療可以明顯減輕咳嗽，減少咳嗽性暈厥發(fā)作。筆者推測可能是由于堅(jiān)持CPAP治療能夠改善呼吸道通氣功能，明顯減輕患者反復(fù)打鼾致咽部的機(jī)械損傷如：咽部充血、水腫、干燥、潰爛等及胃食管反流現(xiàn)象，從而使其誘發(fā)的咳嗽明顯減輕，同時(shí)消除夜間氣道阻塞及間歇低氧，從而改善患者血液循環(huán)過程中的張力和彈性，進(jìn)一步減少咳嗽性暈厥的發(fā)生。因此對于睡眠呼吸暫停合并咳嗽性暈厥的患者，加強(qiáng)對CPAP治療的認(rèn)知，提高患者依從性，對患者的預(yù)后非常重要。

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（2015-11-02收稿2015-12-04修回）

（本文編輯閆娟）

Clinical observation of continuous airway positive pressure ventilation in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and cough syncope

HAN Meixiang，CAO Jie ，WANG Yan，ZHOU Ning，CHEN Baoyuan
Department of Respiration，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China Corresponding AuthorE-mail：tjcaojie@sina.com

Abstract：ObjectiveTo observe the curative effect of continuous airway positive pressure ventilation（CPAP）in patients with obstructive sleep apneahypopneasyndrome（OSAHS）and cough syncope.MethodsForty-three hospitalized patients with OSAHS and cough syncope were collected in the Department of Respiration of Tianjin General Hospital，and analyzed the related information.They were given CPAPtreatment，and were divided into good compliance group（n=26）and poor compliance group （n=17）accordingto CPAPcompliance after ahalf-year treatment.The apneahypoventilation index（AHI）and c-reactive protein （CRP）were compared before and after treatment between two groups.ResultsThe positive correlation was found between the frequency of the cough syncope and indicators of OSAHS，such as AHI，body mass index（BMI），CRP，sleepiness score（ESS）and circumference of abdomen and neck（r=0.612，0.431，0.224，0.654，0.435 and 0.344，P＜0.05）.All these patients were cured after the treatment of both CPAPand medication for 1 or 2 weeks.Duringahalf-year follow-up，the cough syncope didn't occur in those patients of good compliance group，otherwise cough syncope still happened but with less frequency in patitents of poor compliance group.Before the treatment，there was no significant difference in AHI（45.00±15.69 vs.48.70±16.47）and CRP（3.46± 1.15 vs.3.38±0.72）between the two groups.After treatment，AHI（26.97±14.06 vs.48.18±15.96）and CRP（1.56±0.76 vs.3.18± 0.78）were significantly lower in the good compliance group than those of the poor compliance group（P＜0.01）.Conclusion Timely and sustained treatment of OSAHS may help reduce the incidence of cough syncope and significantly improve AHI，CRP and cough symptoms.

Key words：obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；apnea-hypopnea index；body mass index；C-reactive protein；continuous positive airway pressure；cough syncope

中圖分類號(hào)：R562

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

DOI：10.11958/20150350

基金項(xiàng)目：國家十二五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012BAIO5BO2）

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科（郵編300052）

作者簡介：韓梅香（1989），女，碩士在讀，主要從事睡眠障礙性疾病相關(guān)研究

通訊作者E-mail:tjcaojie@sina.com