張永祥，賈瑋，李月川，張冬睿，馬暉

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氬等離子體凝固術(shù)在支氣管鏡活檢后止血中的應(yīng)用

張永祥1，2，賈瑋2，李月川2，張冬睿2，馬暉2

摘要：目的觀察經(jīng)支氣管鏡以氬等離子體凝固術(shù)（APC）對(duì)活檢后出血?jiǎng)?chuàng)面行止血治療的效果及安全性。方法對(duì)合并冠心病、高血壓及陣發(fā)房顫等接受常規(guī)支氣管鏡檢查并行氣道內(nèi)病灶活檢且出血較多的患者，行APC止血治療，觀察止血效果和治療前后患者血壓、心率及血氧飽和度變化。結(jié)果62例患者行支氣管鏡下活檢后立即采用APC對(duì)活檢處行止血治療，其中60例立即止血成功，2例患者活檢后大出血，在氣管插管及機(jī)械通氣支持下以APC止血成功。62例中氣道內(nèi)腫物42例（葉支氣管開(kāi)口26例，段支氣管開(kāi)口16例）；葉、段支氣管嵴增寬黏膜粗糙16例；葉支氣管開(kāi)口肉芽組織4例。60例行APC治療后患者平均動(dòng)脈壓及心率與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血氧飽和度較治療前降低（0.939±0.027 vs.0.956±0.017，P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)支氣管鏡對(duì)活檢后出血部位行APC止血治療具有迅速、徹底、安全的特點(diǎn)，尤其是對(duì)于合并心血管疾病患者，避免了常規(guī)止血治療導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：支氣管鏡檢查；活組織檢查；出血；止血；氬等離子體凝固術(shù)

支氣管鏡直視下行氣道內(nèi)腫物、黏膜組織活檢術(shù)是呼吸內(nèi)科獲取氣道內(nèi)病理及病原學(xué)標(biāo)本的常用方法?；顧z是一種損傷性操作，無(wú)一例外會(huì)造成活檢部位的出血。經(jīng)支氣管鏡工作通道注入1/10 000腎上腺素止血是常用的手段［1］。臨床工作中，對(duì)于合并心血管疾病患者，氣道內(nèi)注入的腎上腺素會(huì)導(dǎo)致患者血壓明顯升高以及心律失常等心血管并發(fā)癥，增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)?；顧z后出血屬于損傷后出血，在損傷區(qū)應(yīng)用腎上腺素止血效果也差，尤其是管壁組織活檢后出血。氬等離子體凝固術(shù)（argon plasmacoagulation，APC）是一種非接觸電凝技術(shù)，最早于1991年由Grund引入消化內(nèi)鏡治療，由于其自身特點(diǎn)及安全性，越來(lái)越多應(yīng)用于氣道內(nèi)病變的治療。為解決支氣管鏡活檢后出血問(wèn)題，本研究對(duì)合并心血管疾病需行支氣管鏡活檢并且出血量較多患者經(jīng)氣管鏡行APC止血治療，觀察其止血效果及安全性，旨在尋找更加安全有效的氣道內(nèi)止血手段。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2013年12月—2015年8月于我科內(nèi)鏡中心行支氣管鏡檢查者1 895例，其中合并冠心病、高血壓以及既往患有陣發(fā)房顫患者活檢后出血較多，運(yùn)用APC方法止血治療共62例，其中男45例，女17例，平均年齡（57.95± 12.73）歲。

1.2設(shè)備和儀器電子支氣管鏡為Olympus BF-1T260型，工作孔道內(nèi)徑2.8 mm；APC系統(tǒng)為德國(guó)產(chǎn)ERBE VIO 300D型，見(jiàn)圖1；APC治療探頭長(zhǎng)2 200 mm，外徑2.3 mm，其與氣管鏡連接，見(jiàn)圖2。

Fig.1　Argon plasmacoagulation圖1　氬等離子體凝固器

Fig.2　APC system connected with the bronchoscopy圖2　APC系統(tǒng)與氣管鏡連接

1.3操作方法患者按照常規(guī)支氣管鏡檢查，行呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)。高血壓患者術(shù)前行降壓藥物治療，血壓控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。（1）行支氣管鏡檢查前，將接地電極置于患者一側(cè)下肢肢體，輔以電極耦合膏，確定電極板與皮膚接觸良好，連接APC導(dǎo)管，接上電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，打開(kāi)氬氣瓶氣閥，按“PUB”鍵排氣2次，調(diào)節(jié)氣流速度并進(jìn)行體外預(yù)試驗(yàn)：將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)試驗(yàn)器頭部，腳踏開(kāi)關(guān)1～3 s，導(dǎo)管前端產(chǎn)生短暫藍(lán)紅火光，證明儀器工作正常。（2）活檢后，立即將活檢鉗退至支氣管鏡工作通道內(nèi)，稍后退支氣管鏡，防止鏡頭接觸血液和分泌物，保證視野清晰。如果出血很快掩蓋活檢部位，并流向周圍，即為出血較多。（3）立即將吸氧流量調(diào)整為3 L/min以下，撤出活檢鉗。（4）APC止血：經(jīng)支氣管鏡工作通道插入APC電極至第一環(huán)形標(biāo)志露出活檢通道。APC電極末端距出血部位在3 mm以內(nèi)時(shí)，腳踏電凝開(kāi)關(guān)進(jìn)行止血治療。每次1～3 s，氬氣流量為0.8～1.6 L/min，功率為30 W，根據(jù)活檢部位與支氣管方位的不同，采用直噴（出血部位在支氣管鏡工作通道下方），側(cè)噴（出血部位在支氣管鏡工作通道側(cè)方）。直視下可見(jiàn)活檢部位出血停止，活檢創(chuàng)面為APC電凝后的血痂所覆蓋，見(jiàn)圖3，并撤出APC電極。（5）檢查活檢標(biāo)本，如果不滿意，可再次進(jìn)行活檢檢查。

1.4評(píng)價(jià)方法APC止血前后連續(xù)檢測(cè)患者血壓、心律、心率、SpO2，比較止血治療前后各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者構(gòu)成及氣管鏡檢查結(jié)果62例患者中患有高血壓病39例，冠心病35例，既往陣發(fā)房顫病史7例。其中冠心病合并高血壓病患者17例，冠心病合并高血壓及陣發(fā)房顫患者2例。62例中氣道內(nèi)腫物42例（葉支氣管開(kāi)口26例，段支氣管開(kāi)口16例）；葉、段支氣管嵴增寬黏膜粗糙16例；葉支氣管開(kāi)口肉芽組織4例。

2.2APC治療效果62例氣管鏡活檢后出血較多，應(yīng)用APC止血治療共143次，平均每例2.30次，其中33例（54%）APC 1次止血成功。2例患者活檢后大出血，立即行氣管插管、機(jī)械通氣支持下，以APC凝固創(chuàng)面止血成功。60例以APC直視下止血均瞬間出血停止，針對(duì)性強(qiáng)，止血可靠。無(wú)一例出現(xiàn)氣管穿孔、心律失常、縱隔氣腫等事件。

2.3APC治療前后患者血壓、心率、SpO2比較62例患者中60例行APC止血后平均動(dòng)脈壓、心率與止血前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SpO2較止血前降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。2例大咯血患者因出血量多，緊急行氣管插管，機(jī)械通氣治療并給予多種藥物治療，其心率、血壓影響因素較多，未予統(tǒng)計(jì)。

Tab.1　Comparison of observation index before and after treatment with APC表1　60例患者行APC止血治療前后觀測(cè)指標(biāo)比較?。╪=60，x±s）

3　討論

常規(guī)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)異常并以活檢鉗對(duì)該部位活檢是呼吸內(nèi)科獲取下呼吸道病理學(xué)或病原學(xué)標(biāo)本最常用的手段?；顧z是一種創(chuàng)傷性操作，不可避免會(huì)導(dǎo)致活檢部位的出血。大部分患者出血量少，出血量稍多者，臨床上多以1/10 000的腎上腺素經(jīng)支氣管鏡的工作通道沖洗活檢部位以止血，其機(jī)制主要是激動(dòng)損傷處血管的α-受體，使血管收縮，與凝血機(jī)制共同作用起到止血作用。創(chuàng)面血管收縮加之自身凝血功能啟動(dòng)，大部分出血可以在幾分鐘內(nèi)停止，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。但有些患者術(shù)中可能出現(xiàn)大出血，亦有因出血而窒息死亡的情況。有研究表明，經(jīng)支氣管鏡注入腎上腺素止血治療可導(dǎo)致血壓升高、心率增快及心絞痛發(fā)生，而血壓增高更不利于活檢部位的止血［2］。支氣管鏡活檢導(dǎo)致的出血屬于創(chuàng)傷性出血，往往活檢部位位于嵴或氣道壁，注入的腎上腺素難以停留在損傷局部，大部分都流向了氣道下部，故效果不佳。

APC是近年來(lái)臨床應(yīng)用的新一代高頻電刀技術(shù)，因消化道出血而經(jīng)內(nèi)鏡行APC止血治療多有報(bào)道［3-4］。直至1994年，APC技術(shù)才被引入了支氣管內(nèi)鏡的治療，后被應(yīng)用于氣道內(nèi)腫物消融或活檢后出血的治療，賈瑋等［5］應(yīng)用APC聯(lián)合二氧化碳冷凍治療氣道內(nèi)腫物取得良好效果。盡管APC用于氣道內(nèi)大出血止血治療已被證實(shí)安全、有效［6-7］，但將其應(yīng)用于氣管鏡活檢后出血的治療國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究將APC技術(shù)應(yīng)用于合并心血管疾病需行氣管鏡活檢并且出血較多的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其即刻止血成功率為100%。2例患者氣管鏡活檢后雖然出現(xiàn)了大出血，但在給予氣管插管保證患者通氣氧合、經(jīng)氣管鏡清除氣道內(nèi)血液及分泌物后再行APC治療，均止血成功。其機(jī)制為將新鮮血液迅速固化嵌頓在出血支氣管近側(cè)端的局部，從而達(dá)到即刻止血效果。本研究結(jié)果顯示行APC止血治療前后患者血壓及心率無(wú)明顯變化，可見(jiàn)該治療對(duì)于合并心血管疾病患者安全有效，特別是出血量多的情況，止血效果可靠。并且應(yīng)用APC止血費(fèi)用較低，并不會(huì)明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管SpO2較止血治療前有所減低，分析其原因，考慮為行APC止血需降低吸氧流量所致，給予增高吸氧流量SpO2可迅速升高。

總之，氣管鏡活檢后出血運(yùn)用APC止血有諸多優(yōu)點(diǎn)：（1）止血迅速、有效，多數(shù)患者即刻一次性止血即可成功。（2）安全，避免了應(yīng)用腎上腺素反復(fù)沖洗止血所導(dǎo)致血壓增高、心動(dòng)過(guò)速等。（3）操作簡(jiǎn)單易學(xué)，掌握氣管鏡操作技術(shù)即可勝任。其缺點(diǎn)為若吸氧濃度過(guò)高可能發(fā)生氣道內(nèi)燃燒，因而術(shù)中需減低吸氧濃度，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一過(guò)性低氧血癥。

（圖3見(jiàn)插頁(yè)）

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（2016-01-22收稿2016-03-10修回）

（本文編輯李國(guó)琪）

The application of argon plasma coagulation in hemostatic treatment after bronchoscopic biopsy

ZHANG Yongxiang1，2，JIA Wei2，LI Yuechuan2，ZHANG Dongrui2，MA Hui2
1 Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Respiratory and Critical Care Unit，Tianjin Chest Hospital Corresponding AuthorE-mail:liyuechuandoctor@126.com

Abstract：ObjectiveTo observe the hemostatic efficacy and safety of argon plasma coagulation（APC）through bronchoscope after biopsy.MethodsThe APC was given to patients suffered from coronary heart disease combined hypertension or paroxysmal auricular fibrillation and accepted bronchoscopy biopsy with much bleeding.The hemostatic effect and changes of heart rate，blood pressure and SPO2were observed before and after treatment.ResultsSixty-two patients were treated with endoscopic hemostasis by APC.The hemostasis was successful in 60 cases.The hemostasis was performed with APC successfully in 2 patients after intubation and mechanical ventilation because of the biopsy hemorrhage.Sixty-two cases included 42 cases of airway tumor（26 cases in lobe bronchus and 16 in segmental bronchus），16 cases of broadening of the trachea ridge and mucosal rough，and 4 cases of granulation tissue of lobe bronchus.There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate before and after treatment in 60 patients（P＞0.05）.The oxygen saturation was significantly lower after treatment than that before treatment（0.939±0.027 vs.0.956±0.017，P＜0.05）.ConclusionHemostasis treatment by APC through bronchoscope has the characteristics of rapid，thorough and safe，especially for patients combined with cardiovascular disease.It can avoid the occurrence of cardiovascular system complications caused by conventional hemostatic treatment.

Key words：bronchoscopy；biopsy；hemorrhage；hemostasis；argon plasmacoagulation

中圖分類號(hào)：R562

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20160031

作者單位：1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

作者簡(jiǎn)介：張永祥（1978），男，主治醫(yī)師，碩士在讀，主要從事肺癌、慢性阻塞性肺疾病及肺間質(zhì)疾病等研究

通訊作者E-mail:liyuechuandoctor@126.com