馮文青　王偉峰

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定向置軟管吸引術(shù)治療高血壓腦出血的體會(huì)

馮文青①王偉峰①

【摘要】目的：評價(jià)定向置軟管吸引術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：選取2006年3月-2014年3月本院收治的高血壓腦出血患者192例作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組各96例。對照組采用傳統(tǒng)血腫碎吸術(shù)，觀察組采用定向置軟管吸引術(shù)，比較兩組治療后的臨床療效。結(jié)果：觀察組死亡例數(shù)少于對照組，生活自理例數(shù)多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：定向置軟管吸引術(shù)治療高血壓腦出血定位簡易，操作方便，準(zhǔn)確安全，對周圍組織的鈍性分離創(chuàng)傷微小，有利于術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；定向置軟管吸引術(shù)；療效

①河北省深州市醫(yī)院河北深州053800

First-author’s address：The Hospital of Shenzhou City，Shenzhou 053800，China

高 血 壓 腦 出 血（Hypertensiveintracerebral haemorrhage，HICH）是指高血壓引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占全部腦卒中的10%～30%，其病死率和致殘率居各種卒中類型的首位。致殘和死亡的原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位及出血本身對腦血管損害引起的一系列病理變化。若能及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓移位的腦組織及時(shí)復(fù)位，改善局部血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧，顱內(nèi)壓降低，可以明顯降低死亡率并提高生存質(zhì)量。針對以上原因本院自2006年3月-2014年3月以來對96例高血壓腦出血患者實(shí)施了定向置軟管吸引術(shù)取得了較好的療效，與隨機(jī)選取的96例患者應(yīng)用傳統(tǒng)的高血壓腦出血碎吸術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)定向置軟管吸引術(shù)治療高血壓腦出血較傳統(tǒng)的血腫碎吸術(shù)具有較大的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006年3月-2014年3月本院收治的高血壓腦出血患者192例作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組96例。治療前GCS評分3～8分59例，9～12分67例，13～15分66例；對側(cè)肢體偏癱157例，失語28例；出血部位在基底節(jié)區(qū)123例，基底節(jié)出血破入腦室20例，丘腦出血31例，腦葉出血18例，出血量50～110mL。其中觀察組男68例，女28例；年齡45～76歲，平均58歲；心臟病史26例，糖尿病史19例；平均發(fā)病時(shí)間13h，超早期手術(shù)（發(fā)病6h以內(nèi)）26例，早期手術(shù)（7～24h）61例，延期手術(shù)（24h～1周）9例。對照組男64例，女32例；年齡45～76歲，平均61.5歲；心臟病史23例，糖尿病史17例；平均發(fā)病時(shí)間12.6h。

1.2方法

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)的高血壓腦出血穿刺術(shù)，術(shù)后給予尿激酶3U單位注入，并閉管2h后開放，視復(fù)查頭顱CT情況決定拔出引流及是否再次注入尿激酶。

1.2.2觀察組手術(shù)均在基礎(chǔ)+局麻下進(jìn)行，注意保持呼吸道通暢，靜脈藥物控制血壓并給予生命體征監(jiān)測。采用大連七顆星醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的軟通道微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)的血腫三維立體定位。首先根據(jù)術(shù)前CT片上提供的腦內(nèi)血腫三維數(shù)據(jù)，測算出血腫面積，形成血腫立體形態(tài)圖，確定靶點(diǎn)數(shù)及其入顱徑路，用“頭部立體劃線法”將上述三維數(shù)據(jù)以坐標(biāo)的形式畫在患者的頭部，確定穿刺部位后，做好標(biāo)記。選取穿刺針，利用定向顱鉆快速鉆入血腫腔，定向顱內(nèi)置管，向顱內(nèi)導(dǎo)入圓鈍頭、多側(cè)孔軟性腦內(nèi)血腫吸引管（直徑2.6～3.3mm）緩慢送至靶點(diǎn)，見血性液體溢出后，進(jìn)行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫。首次抽吸血腫量為血腫量的50%～70%，術(shù)后復(fù)查頭顱CT視剩余血腫量的多少，決定再次抽吸。術(shù)畢留該管作術(shù)后腦血腫腔內(nèi)引流管，接一次性顱腦引流裝置。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶溶解治療，尿激酶給予量為3萬U引流管內(nèi)注入，并閉管2h后開放引流，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量，至殘留的血腫引出90%以上拔出引流管。對于血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血出現(xiàn)梗阻的患者，均配合腰穿置換血性腦脊液或者給予腦室穿刺引流血性腦脊液，防止患者出現(xiàn)梗阻性腦積水等。待血腫引流干凈，即可拔出引流管。術(shù)后視殘留血腫情況，給予尿激酶3萬U自引流管推入，閉管4h后開放引流管，觀察引流液的量和顏色，視情況可多次給予尿激酶推注，并及時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)血腫情況。如果血腫基本消失后，開放并持續(xù)引流1～2d。根據(jù)引流情況決定是否拔出引流管，引流管留置時(shí)間應(yīng)少于1周，如時(shí)間過長可出現(xiàn)逆行性感染。引流期間應(yīng)密切注意觀察患者病情變化及意識(shí)情況，其他處理同高血壓腦出血，如控制收縮壓在140～160mmHg，降低因血壓升高再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，給予洛賽克40mg靜注，3次/d，控制消化道出血、抑制應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；給予抗生素控制肺部感染及預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生；給予降顱壓、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、吸氧及營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后隨診6個(gè)月。

1.3療效評定采用格拉斯哥（GlasgowComaScale GLS）昏迷指數(shù)評分，包含睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)部分。睜眼反應(yīng)：若患者自己能張開眼睛得4分，聽到別人說話而張開眼睛得3分，若因?yàn)闄z查者施以疼痛刺激而張開眼睛得2分，完全沒有睜眼反應(yīng)得1分；語言反應(yīng)：若對時(shí)、地、人等定向問題可以正確回答得5分，若雖可回答問題，但答案錯(cuò)誤則得4分，若回答文不對題，但仍有語言結(jié)構(gòu)則得3分，若能發(fā)出聲音，但無法了解其意思則得2分，若無法發(fā)出聲音則得1分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：若可以遵從口頭指示作動(dòng)作則得6分，若疼痛刺激時(shí)，手腳可向刺激處移動(dòng)得5分，若疼痛刺激時(shí)肢體可回縮得4分，疼痛刺激時(shí)肢體呈屈曲反射得3分，疼痛刺激時(shí)肢體張反射得2分，若身體全無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)則得1分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床情況比較觀察組術(shù)后死亡4例，其中并發(fā)肺部感染死亡1例，腎功能衰竭死亡1例，消化道出血死亡1例，術(shù)后再出血死亡1例；對照組術(shù)后死亡25例，其中并發(fā)肺部感染死亡8例，腎功能衰竭死亡4例，消化道出血死亡7例，術(shù)后再出血死亡6例。兩組在死亡例數(shù)和生活自理方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組臨床情況比較

2.2兩組GCS評分比較觀察組13分以上76例，11～13分5例，9～13分3例，3～9分3例，3分以下9例（包括死亡6例）；對照組13分以上69例，11～13分6例，9～13分3例，3～9分5例，3分以下13例（包括死亡11例），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

近年來隨著人們生活水平的提高、工作壓力及競爭的激烈，使得高血壓腦出血的患者逐漸增多，并且向年輕化發(fā)展。高血壓腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)高血壓腦出血死亡率高達(dá)50%以上，是造成中老年人死亡的重要原因之一［1-2］。因此，人們越來越重視對高血壓腦出血的治療，其治療的方法亦很多，有內(nèi)科保守治療，外科的有創(chuàng)治療如開顱血腫清除術(shù)、小骨瓣血腫清除術(shù)及血腫碎吸術(shù)等。有學(xué)者認(rèn)為高血壓腦出血血腫量在20mL以上的，微創(chuàng)手術(shù)治療的療效更好［3］。對于高血壓腦出血，無論是內(nèi)科治療還是外科治療，目的都是改善患者的預(yù)后及提高生存率，除了血腫對周圍腦組織的直接損害外，其出血后對周圍腦組織的繼發(fā)損害亦是影響預(yù)后的主要因素。對于高血壓腦出血，外科手術(shù)的目的除了清除血腫外，主要是減輕出血對腦組織造成的繼發(fā)性損害，即解除出血對腦組織的壓迫及減輕由于血腫分解的血漿成分及血細(xì)胞分解產(chǎn)物引起的腦組織的繼發(fā)性損害［4-6］。通過對以上病例的分析研究，筆者發(fā)現(xiàn)早期對腦內(nèi)血腫的抽吸引流，既可降低升高的顱內(nèi)壓，又減輕了血腫周圍已水腫的腦組織的壞死，增加了腦組織的血氧含量，縮短了殘余血腫的吸收時(shí)間，加速患者康復(fù)。因此，及時(shí)正確掌握手術(shù)時(shí)間、緩解顱內(nèi)壓，解除血腫的壓迫是糾正重型高血壓腦出血的關(guān)鍵。

研究證明，高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫，6～7h后血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痙攣、滲透等原因開始出現(xiàn)腦水腫、且隨著時(shí)間的增加，上述的病理反應(yīng)逐漸增加，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍正常的腦組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化［7-8］。Niizvma認(rèn)為高血壓腦出血初期血腫腔內(nèi)的壓力高于顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的損害重于顱內(nèi)高壓引起的全腦性損害。高血壓腦出血后高顱壓致腦疝形成是高血壓腦出血危重癥，如及時(shí)救治完全可逆轉(zhuǎn)病情，挽救生命；如處理不及時(shí)，則危及生命。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，如果雙側(cè)腦疝持續(xù)90min，意識(shí)即出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)，如果腦疝持續(xù)3h，呼吸功能即不可逆轉(zhuǎn)。近年來筆者所在科室應(yīng)用大連七顆星醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的軟通道微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)的血腫三維立體定位系統(tǒng)治療高血壓腦出血取得了較好的療效。通過對96例患者的應(yīng)用體會(huì)到其有廣泛的優(yōu)點(diǎn)，包括：（1）定位較準(zhǔn)確、簡易，在床旁即可進(jìn)行，無需在CT下操作；（2）對周圍正常腦組織影響小；（3）療效顯著，有利于患者的恢復(fù)；（4）操作方便，易于推廣；（5）對急癥患者搶救及時(shí)，便捷；（6）費(fèi)用低廉。其創(chuàng)新點(diǎn)有：（1）可以依據(jù)CT片給予三維定位，方法科學(xué)實(shí)用，提高了血腫靶點(diǎn)的定位準(zhǔn)確性及對血腫引流的準(zhǔn)確性及成功率；（2）可床邊救治，也可在CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測中進(jìn)行手術(shù)操作，清除顱內(nèi)血腫較快較徹底；（3）采取局麻定向軟通道微創(chuàng)方式，對腦組織的創(chuàng)傷更小。顱腦損傷的患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及意外，如肺部感染、消化道出血、腎功能衰竭及電解質(zhì)紊亂等，患者意識(shí)障礙的時(shí)間越長，并發(fā)癥的發(fā)生率就越高。并且使患者的康復(fù)治療可以早期介入，提高了高血壓腦出血綜合治療的預(yù)后效果，是一種全新的治療高血壓腦出血的治療模式。

高血壓腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生，有多方面原因的，如患者出血時(shí)間短，血腫腔內(nèi)出血未停止，引流術(shù)后血壓偏高，患者術(shù)后煩躁不安及頭部劇烈震動(dòng)，術(shù)中穿刺損傷血管及術(shù)后周圍腦組織水腫加重致血管脆性增加和離斷等均是術(shù)后再出血的原因。術(shù)中、術(shù)后腦內(nèi)再出血是微創(chuàng)治療的常見并發(fā)癥，發(fā)生率4%～16%［10-11］。因此，術(shù)前要求每位術(shù)者必須準(zhǔn)確解讀患者的CT片，確立血腫立體位置形態(tài)圖，認(rèn)真執(zhí)行三維立體定位標(biāo)準(zhǔn)，確保術(shù)中血腫靶點(diǎn)及入顱路徑操作的準(zhǔn)確性。術(shù)中抽吸動(dòng)作過程應(yīng)緩慢、輕柔，非阻力化，只排血，不損傷腦組織，首次排空血腫量約50%為宜，不求一次性徹底清除血腫，達(dá)到降顱壓救治患者生命為第一目的。對于大血腫、形態(tài)不規(guī)則及腦疝的患者宜選用多靶點(diǎn)手術(shù)清除血腫。有效的血壓控制對術(shù)后再出血有很大的作用，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓，尤其是術(shù)后的收縮壓應(yīng)控制在130～150mmHg，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及保持呼吸道的通暢對防止術(shù)后出血亦有很重要的作用［12］。對于高血壓腦出血清除顱內(nèi)血腫，準(zhǔn)確的定向定位是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)的治療方法如開顱手術(shù)、血腫碎吸術(shù)等對腦組織的損傷及定位均較差，其死亡率和致殘率仍居高不下；定向置軟管術(shù)之所以有很大的優(yōu)勢，關(guān)鍵在于術(shù)前對血腫中心靶點(diǎn)的科學(xué)、精確定位。傳統(tǒng)的立體定向技術(shù)，雖然定位非常準(zhǔn)確，但所需的設(shè)備復(fù)雜，造價(jià)昂貴，定位方法繁瑣，所需時(shí)間長，故不適合于對高血壓腦出血患者的的急救及床頭救治。定向置軟管技術(shù)是依據(jù)于顱腦正常和腦內(nèi)血腫病理的解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，將三維立體定位理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從而產(chǎn)生了一種科學(xué)、簡便實(shí)用的“頭部立體畫線定位法”。根據(jù)CT片上提供的腦內(nèi)血腫的三維定位數(shù)據(jù)和解析幾何原理，利用定位器在頭部表面確立血腫中心靶點(diǎn)的空間位置，將經(jīng)過血腫靶點(diǎn)的三維平面中任何兩平面的交線作為入路到靶點(diǎn)的路徑，將血腫中心靶點(diǎn)至顱腦表面的距離作為置管的深度，達(dá)到了術(shù)前精確定位的目的。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇亦是影響手術(shù)效果的重要因素。筆者的體會(huì)是依據(jù)具體病情給予處理，給予血腫吸引術(shù)應(yīng)在發(fā)病6h后進(jìn)行，既可防止因出血量增加致腦疝形成，影響患者的預(yù)后，又可防止術(shù)后再出血的發(fā)生。對于危及患者生命的應(yīng)立即給予血腫吸引，以搶救患者生命為首要目的。理論上血腫清除應(yīng)越早越好，患者治療的療效與血腫清除的時(shí)間有關(guān)。HICH手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期（發(fā)病6h以內(nèi)）、早期（發(fā)病48h以內(nèi)）、延期手術(shù)（發(fā)病48h以后）。有學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病6h以后與血腫接觸的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)會(huì)發(fā)生隨著時(shí)間的變化由近及遠(yuǎn)的出現(xiàn)伴隨紅細(xì)胞浸潤的壞死層，發(fā)生血腫周圍外側(cè)小血管出血層海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化。因而認(rèn)為在這些繼發(fā)性變化以前清除血腫，可使周圍腦實(shí)質(zhì)的繼發(fā)性損害降到最低程度，這對降低患者的死亡率，提高生存質(zhì)量起到了重要的作用，但是鑒于HICH出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第1次出血后6h以內(nèi)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇亦應(yīng)在發(fā)病6h后。因此，關(guān)于HICH不同出血量與最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇之間的關(guān)系應(yīng)依據(jù)患者的具體病情及出血量決定處理的方法及時(shí)機(jī)。

本研究采用的定向置軟管血腫吸引術(shù)，為HICH的治療提供了一個(gè)全新的治療方法，其根據(jù)立體定向的原理與顱腦解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，采用頭部立體化定位法確定血腫靶點(diǎn)，能準(zhǔn)確的穿刺血腫靶點(diǎn)并置入軟性引流管，進(jìn)行血腫抽吸并進(jìn)行溶血引流。定位準(zhǔn)確，可對血腫實(shí)施多靶點(diǎn)、多路徑的穿刺的優(yōu)勢，達(dá)到了既清除腦內(nèi)血腫而又不傷及周圍腦組織的目的。從本組結(jié)果看定向置軟管吸引術(shù)治療高血壓腦出血具有改善患者預(yù)后，降低死亡率和病殘率，對高血壓患者的治療開辟了新的路徑，較傳統(tǒng)的血腫碎吸術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，應(yīng)用定向置軟管吸引術(shù)治療高血壓腦出血具有操作簡單、靈活、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，為神經(jīng)外科醫(yī)師提供一個(gè)全新的治療方法。但是，筆者認(rèn)為由于操作醫(yī)生應(yīng)用水平的不同及對CT片定位準(zhǔn)確性的差異，易產(chǎn)生治療的偏差。再次操作中無菌觀念的應(yīng)用及穿刺中的手法，決定了此項(xiàng)操作的成功率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為，任何方法都有其優(yōu)越性及局限性，對于一些需開顱手術(shù)的患者，應(yīng)及時(shí)給予開顱血腫清除術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

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Experience on Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage by Directional Suction Hose Aspiration

FENG Wen-qing，WANG Wei-feng.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：119-122

【Abstract】Objective：Toevaluatetheclinicaleffectofthetreatmentofhypertensivecerebralhemorrhage bythedirectionalsuctionhoseaspiration.Method：Atotalof192casesofhypertensivecerebralhemorrhagein ourhospitalfromMarch2006toMarch2014wereselectedastheresearchobjects，theyweredividedintothe observationgroupandthecontrolgroup，eachgrouphad96cases.Thecontrolgroupwasgiventhetraditional hematomaaspirationandtheobservationgroupwasgivendirectionalhoseaspirationaspiration，theclinicalefficacy oftwogroupsaftertreatmentwerecompared.Result：Thenumberofdeathsintheobservationgroupwaslessthan thecontrolgroup，andthenumberofdailylifewasmorethanthecontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Directionalhoseaspirationintreatinghypertensivecerebralhemorrhage hasadvantageofsimplepositioning，convenientoperation，accurateandsafe，bluntonthesurroundingtissue separationandminimaltrauma，whichisgoodforpostoperativerehabilitation，itisworthyofclinicalpromotion.

【Key words】Hypertensivecerebralhemorrhage；Directionalsuctionhoseaspiration；Curativeeffect

通信作者：王偉峰

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.033

收稿日期：（2015-11-24）（本文編輯：李穎）