李旭彤 于海洋 曹雙軍 王紅祿 任正華（首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院普通外科，北京 102401）

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DSA下經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管并輔助結(jié)腸鏡下活檢在結(jié)直腸腫瘤所致急性腸梗阻治療中的應(yīng)用

李旭彤 于海洋 曹雙軍 王紅祿 任正華
（首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院普通外科，北京 102401）

【摘要】目的 評價經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)直腸腫瘤所致急性腸梗阻治療中的應(yīng)用價值。方法 15例結(jié)直腸腫瘤所致急性完全性機(jī)械性腸梗阻患者在DSA輔助下，行經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)后沖洗引流1周，觀察患者癥狀緩解情況、腹圍、立位腹平片等的變化，評定減壓效果，再行電子結(jié)腸鏡檢查進(jìn)一步明確梗阻部位并取活檢病理檢查后行一期根治手術(shù)。 結(jié)果 15例患者經(jīng)置管減壓引流后腹痛緩解，腹脹、嘔吐癥狀消失；置管后第5天，胃管及腸梗阻導(dǎo)管引流量、腹圍、腹部X線所顯示梗阻近端腸管橫徑均明顯減少，梗阻癥狀明顯緩解。所有病例緩解后均接受電子結(jié)腸鏡檢查，取活檢病理檢查明確為惡性。再行一期結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)后無吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 DSA下經(jīng)肛置入減壓導(dǎo)管并輔助活檢定性在癌性腸梗阻的治療中，具有準(zhǔn)確、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的特征，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；腸梗阻；經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管；電子結(jié)腸鏡；DSA

近年來，結(jié)腸直腸腫瘤的新發(fā)病例呈逐年上升趨勢，其中30%患者以急性完全性或不全性機(jī)械性腸梗阻為首發(fā)癥狀［1］，如治療不及時易導(dǎo)致腸管穿孔、壞死，出現(xiàn)感染性休克等全身中毒癥狀，危及生命。以往治療是Ⅰ期行姑息性腫瘤切除結(jié)腸造口術(shù)，再擇期行造口回納術(shù)。此種方法并發(fā)癥多，30 d病死率達(dá)30%［2］，患者治療時間長，痛苦大，費(fèi)用高。石田康南等報道應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管（ileus tube）緩解梗阻癥狀［3］，從而為結(jié)直腸腫瘤所致急性腸梗阻的治療提供了更好的選擇。現(xiàn)對我院2014年5月至2015年10月15例結(jié)直腸腫瘤所致急性梗阻患者先在DSA下置入腸梗阻導(dǎo)管減壓、后行電子結(jié)腸鏡活檢病理明確診斷后行擇期手術(shù)切除腫瘤并吻合的病例進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：全組15例，其中男性8例，女性7例，平均年齡64.6 （51～80）歲，入院時均有痛、吐、脹、閉等相關(guān)腸梗阻癥狀，但均無絞窄表現(xiàn)。行腹部X線檢查明確腸梗阻，CT提示腸道占位性病變。入院后給予持續(xù)胃腸減壓、禁食水、抗炎補(bǔ)液、灌腸等非手術(shù)治療措施，并在DSA下經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管減壓引流，后行電子結(jié)腸鏡活檢病理明確診斷。全組均為結(jié)直腸原發(fā)性腫瘤，腫瘤TNM分期Ⅱ期6例、Ⅲ期6例、Ⅳ期3例，腫瘤直徑4.5～6.5 cm，腫瘤下緣距離肛門均≥8.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 器械：PhilipsDSA血管造影機(jī)，經(jīng)肛型腸梗阻減壓導(dǎo)管，Olympus CF-260型電子結(jié)腸鏡。

1.2.2 DSA下置管方法及輔助治療：患者取左側(cè)臥位，在X線監(jiān)視下經(jīng)肛門插入導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入對比劑，證實導(dǎo)管前端跨過狹窄部位達(dá)擴(kuò)張的結(jié)腸內(nèi)，再沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張，最后將腸梗阻減壓導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入，確認(rèn)其球囊越過狹窄段后再插入10 cm左右固定，氣囊內(nèi)注入30 mL蒸餾水。將Y型接頭引流端接負(fù)壓吸引器，進(jìn)口端注入溫鹽水，單頭連接減壓管。開始經(jīng)腸導(dǎo)管每日5次，每次溫鹽水500 mL充分灌洗［4］。術(shù)后觀察腹部癥狀、腹圍、引流液的性狀、胃液量、導(dǎo)管是否通暢，定期復(fù)查腹部X線觀察梗阻近端腸管橫徑變化。所有病例禁食水3 d后開始無渣飲食并靜脈營養(yǎng)支持，抗感染，調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)平衡等治療。

1.2.3 電子結(jié)腸鏡檢查：待梗阻癥狀緩解后，行結(jié)腸鏡檢查緩慢循腔進(jìn)鏡，盡量少打氣，到達(dá)梗阻部位，取活檢行病理檢查，爭取明確診斷。1.3 觀察指標(biāo)：①觀察患者癥狀與體征；②腹圍：測量臍水平腹部的周徑；③胃管減壓前后引流量變化及腸梗阻減壓管引流量；④行腹部X線檢查，測量梗阻部位腸管的橫徑，每2 d一次。

1.4 統(tǒng)計分析：應(yīng)用SPSSl0.0軟件進(jìn)行分析。均數(shù)比較采用配對t檢驗，計量資料以（±s）表示，P＜0.05時有統(tǒng)計差異。

2 結(jié) 果

①腹部癥狀：置管后24～48 h后患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，惡心嘔吐癥狀消失。2 d后所有患者自胃管注入植物油，夾閉胃管并飲水。3～5 d后腸鳴音恢復(fù)正常，自肛門有自主排氣。②觀察指標(biāo)腹圍、胃液引流量、立臥位腹平片顯示梗阻近端結(jié)腸最大橫徑各項數(shù)值在治療前后均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后腹圍、胃液、梗阻近端結(jié)腸橫徑變化

15例患者電子結(jié)腸鏡活檢結(jié)果均為惡性腫瘤。均行一期切除吻合術(shù)。4例行直腸癌根治術(shù)（Dixon手術(shù)）；11例行左半結(jié)腸切除術(shù)，8例腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后無腸瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后病理學(xué)檢查明確為惡性腫瘤，梗阻近端結(jié)腸壁均僅有輕度水腫，無糜爛。

3 討 論

結(jié)直腸腫瘤并發(fā)急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，常為閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸管壞死和破裂、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，急診手術(shù)目的主要為祛除梗阻。右半結(jié)腸的腫瘤所致梗阻，多考慮Ⅰ期行腫瘤切除+腸吻合術(shù)［5］。而左半結(jié)腸結(jié)腸腫瘤，由于腸腔細(xì)菌多，梗阻近端的結(jié)腸水腫、血運(yùn)差，擴(kuò)張明顯，且患者以老年居多，免疫功能差，伴隨疾病多，并發(fā)癥及病死率高，故多行急診造瘺、擇期手術(shù)關(guān)閉瘺口［6］，此方法病程長、痛苦大、費(fèi)用高，患者生活質(zhì)量低。若術(shù)前能夠清潔腸道、進(jìn)行結(jié)腸鏡活檢定性，則可行左半結(jié)腸腫瘤Ⅰ期切除吻合。應(yīng)用本法處理效果良好［7］。本組病例采用DSA下腸梗阻導(dǎo)管置入灌洗清潔腸道后再行結(jié)腸鏡活檢病理定性均獲的成功，且整個過程患者痛苦小，可以隨時觀察腸管壁，活檢病理成功率較高，患者更易于接受，從而為下一步治療方案的選擇提供了可靠的依據(jù)。

總之，DSA下經(jīng)肛置入減壓導(dǎo)管并輔助活檢定性在癌性腸梗阻的治療中，具有相對準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、安全等特征，值得推廣。

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中圖分類號：R735.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）10-0079-02