劉偉峰, 劉 斌, 姜任武, 羅湘夫

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臨床總結(jié)

拱頂石皮瓣在足部皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

劉偉峰, 劉 斌, 姜任武, 羅湘夫

拱頂石皮瓣; 軟組織缺損; 足部

自2009年10月至2011年10月，湘潭市中心醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍整形科使用拱頂石皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損，效果良好。

1 臨床資料

本組共11例患者。女性4例，男性7例；年齡11～86歲，平均48歲。其中外傷后3例，壓瘡4例，糖尿病足4例。所有患者的脛后動脈及足背動脈均可捫及。

2 手術(shù)方法

在創(chuàng)面缺損旁設(shè)計拱頂石樣皮瓣，皮瓣緊鄰側(cè)緣的頂角為90°，皮瓣寬度等于或稍大于創(chuàng)面寬度，皮瓣的頭尾兩端為2個V-Y推進皮瓣，皮瓣設(shè)計如圖1所示。首先沿設(shè)計線切開皮膚、皮下組織至深筋膜，視情況切開深筋膜。鈍性分離皮下，以避免損傷穿支動脈、靜脈和神經(jīng)。當(dāng)皮瓣游離到一定程度行推進拉攏縫合。依據(jù)皮瓣分型采取不同的縫合方法：Ⅰ型皮瓣的深筋膜無須切斷可以直接縫合；ⅡA型皮瓣四周的深筋膜必須切斷，以獲得皮瓣更大的活動度， ⅡB型皮瓣的供皮區(qū)無法直接行V-Y縫合而需要植皮；對于較大的缺損，則需要相對的2個等大的拱頂石皮瓣來修復(fù)，此為Ⅲ型皮瓣；對于需要進行皮瓣下廣泛游離而獲得較大移動度的，筋膜下游離達到50%以上的則為Ⅳ型皮瓣(圖2～5)[1]。

3 結(jié)果

本組11例皮瓣均全部存活。10例傷口愈合良好，1例糖尿病足的傷口出現(xiàn)感染，部分裂開，經(jīng)換藥后完全愈合。術(shù)后隨訪3個月至1年，無一例復(fù)發(fā)。

4 典型病例

患者男性，63歲，糖尿病足患者，行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面肉芽組織新鮮后送手術(shù)室行拱頂石皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后給予抗感染處理，恢復(fù)良好(圖6)。

圖1 拱頂石皮瓣設(shè)計示意(陰影部分為創(chuàng)面，白色部分為設(shè)計的皮瓣) 圖2 Ⅰ型皮瓣 圖3 Ⅱ型皮瓣 圖4 Ⅲ型皮瓣 圖5 Ⅳ型皮瓣

圖6 拱頂石皮瓣修復(fù)糖尿病足前后對比 a.清創(chuàng)后創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計 b.術(shù)中(皮瓣已拉攏縫合) c.術(shù)后6個月

5 討論

國外有多名學(xué)者應(yīng)用拱頂石穿支皮瓣修復(fù)頭頸部、軀干部、四肢創(chuàng)面，取得了良好效果[2-6]。而國內(nèi)自楊超等[7]報道應(yīng)用此皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損取得了良好效果后，尚未見其余拱頂石穿支皮瓣的報道，而對于足部軟組織缺損應(yīng)用此皮瓣修復(fù)尚未見專題報道。對于足部軟組織缺損，可以選用多種方法來修復(fù)，如游離皮瓣、逆行腓腸肌皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣[8]、腓動脈穿支皮瓣、腓腸動脈穿支皮瓣[9-10]、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[11]和鄰位皮瓣，甚至植皮等多種方式來解決。具體選用哪種皮瓣則需根據(jù)創(chuàng)面大小、位置以及整形外科醫(yī)師對某種皮瓣的掌握和運用的程度。游離皮瓣需要昂貴的費用，且住院時間較長，給患者帶來了較大的經(jīng)濟負擔(dān)，對于醫(yī)師來說則需要精湛的顯微縫合技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗。游離皮瓣往往用來修復(fù)皮瓣廣泛的皮膚軟組織缺損。而逆行腓腸肌皮瓣則十分臃腫，且對供瓣區(qū)的損傷較大。外踝上皮瓣及足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣是一個不錯的選擇，但其手術(shù)難度相對于拱頂石皮瓣則大的多，而且其感覺也較拱頂石皮瓣差。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣也是一個很好的選擇，但其感覺與外觀也無法與拱頂石皮瓣相比，尤其對于年輕的女性，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的外觀有時是難以接受的。

拱頂石皮瓣相對以上皮瓣有如下優(yōu)點：⑴此皮瓣非常容易設(shè)計和掌握，基本上受過正規(guī)訓(xùn)練的整形外科醫(yī)師都可以在很短的時間內(nèi)掌握此項技術(shù)。⑵這是一個非常安全的皮瓣，筆者所做的病例無一例發(fā)生皮瓣全部壞死的情況，且皮瓣血運是我們很少擔(dān)心的事情，對于Ⅳ型皮瓣我們會有所擔(dān)心，但是如果在術(shù)中小心分離，避開較大的穿支，基本也無大礙。盡管如此，對于放射治療后的創(chuàng)面我們還是要特別小心，因為放射治療對皮瓣血運還是有較大影響[12]。⑶從美學(xué)上來講，患者對此皮瓣的滿意度非常高，不會影響患者穿鞋。⑷因為此皮瓣的皮神經(jīng)都盡量保護的很好，所以此皮瓣都是有感覺的，這樣也能夠減少皮瓣后期因感覺缺失而造成的損傷。⑸因為其為鄰位皮瓣，皮膚結(jié)構(gòu)與缺損處的皮膚結(jié)構(gòu)幾乎一致，所以其是很耐磨的，在足跟部位尤其合適。

該皮瓣的缺點是，對于足部的較大缺損，應(yīng)用此皮瓣可能難以修復(fù)。對于不同患者、不同部位，能夠修復(fù)創(chuàng)面的大小也不是恒定的。這個就需要有比較豐富的臨床經(jīng)驗，因此，筆者建議剛開始應(yīng)用這個皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時盡量選擇較小的創(chuàng)面，對于較大缺損若無把握，還是先采用其他熟悉的手術(shù)方法。

總之，拱頂石皮瓣簡單易學(xué)、容易操作，對于足部缺損，從皮瓣感覺，功能及美學(xué)上來講都是一個非常不錯的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

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411100 湖南 湘潭，湘潭市中心醫(yī)院 燒傷創(chuàng)瘍整形科

劉偉峰(1982-),男，湖南冷水江人，副主任醫(yī)師，碩士.

劉 斌，411100，湘潭市中心醫(yī)院 燒傷創(chuàng)瘍整形科，電子信箱：liubin8848@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.014

2016-06-28)