詹碧鳴，孫文華，董一飛，胡建新，吳延慶，洪 葵，程曉曙

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·論著·

老年高血壓合并心房顫動(dòng)患者脈壓與血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的關(guān)系研究

詹碧鳴，孫文華，董一飛，胡建新，吳延慶，洪 葵，程曉曙

330000 江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的探討老年高血壓合并心房顫動(dòng)患者脈壓與血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的關(guān)系。方法選取2014年12月—2015年6月到南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的老年高血壓患者405例。根據(jù)是否合并心房顫動(dòng)，將其分為心房顫動(dòng)組(n=202)和竇性心律組(n=203)；根據(jù)心房顫動(dòng)類(lèi)型，將心房顫動(dòng)組患者分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)組(n=99)和持續(xù)性心房顫動(dòng)組(n=103)。記錄各組患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)和血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物水平。結(jié)果3組患者性別、平均年齡、吸煙史比例、BMI、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陣發(fā)性心房顫動(dòng)組、持續(xù)性心房顫動(dòng)組患者同型半胱氨酸(Hcy)高于竇性心律組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)組患者24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)高于竇性心律組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；持續(xù)性心房顫動(dòng)組患者24 hSBP、24 hDBP、24 h平均脈壓(24 hPP)高于竇性心律組，24 hSBP高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)組患者血管內(nèi)皮功能指數(shù)(RHI)低于竇性心律組，血漿D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(Fib)、紅細(xì)胞比容(HCT)高于竇性心律組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；持續(xù)性心房顫動(dòng)組患者RHI低于竇性心律組、陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，D-dimer、Fib、HCT高于竇性心律組、陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，24 hPP與RHI、D-dimer、Fib、HCT均呈線(xiàn)性正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論老年高血壓合并心房顫動(dòng)患者的脈壓與血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物均相關(guān)，其可能為患者血栓前狀態(tài)的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

【關(guān)鍵詞】高血壓；心房顫動(dòng)；脈壓；血栓前狀態(tài)；老年人

詹碧鳴，孫文華，董一飛，等.老年高血壓合并心房顫動(dòng)患者脈壓與血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1887-1890，1899.[www.chinagp.net]

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心房顫動(dòng)(AF)是臨床上較為常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型[1]，半數(shù)以上的患者合并高血壓，占所有合并心血管疾病的首位[2]。高血壓合并心房顫動(dòng)的患者，因心房發(fā)生不協(xié)調(diào)活動(dòng)導(dǎo)致心房機(jī)械功能變化，誘發(fā)平均收縮壓升高，從而導(dǎo)致脈壓升高[3]。有研究結(jié)果顯示，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的5.6倍[1]，且心房顫動(dòng)的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血栓前狀態(tài)密切相關(guān)[3]。血管內(nèi)皮功能指數(shù)(RHI)、血漿D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(Fib)及紅細(xì)胞比容(HCT)是臨床常用的血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物[4]，靈敏度較高。本研究旨在探討老年高血壓合并心房顫動(dòng)患者脈壓與該4項(xiàng)分子標(biāo)志物的關(guān)系，以期為該類(lèi)患者的臨床脈壓控制和合理抗栓治療提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年12月—2015年6月到南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的老年高血壓患者405例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～81歲；(2)至少2周內(nèi)未服用過(guò)降壓藥物，或初次診斷為高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)伴中重度貧血、甲狀腺功能異常；(3)伴風(fēng)濕性心臟瓣膜??；(4)伴急慢性肺部感染、腫瘤、糖尿病及冠心病等。本研究通過(guò)了南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》：3次非同日測(cè)量收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg[5]。(2)心房顫動(dòng)：經(jīng)床旁心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)；陣發(fā)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間≤7 d(常≤48 h)，可自行終止；持續(xù)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間>7 d[2]。

1.3研究方法根據(jù)是否合并心房顫動(dòng)，將納入患者分為心房顫動(dòng)組(n=202)和竇性心律組(n=203)；根據(jù)心房顫動(dòng)類(lèi)型，將心房顫動(dòng)組患者分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)組(n=99)和持續(xù)性心房顫動(dòng)組(n=103)。記錄各組患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)和血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物水平。

1.3.1基本資料收集通過(guò)查閱電子病歷的方法，收集各組患者入院時(shí)的基本資料，包括性別、年齡、吸煙史(連續(xù)或累積吸煙時(shí)間≥6個(gè)月)、BMI 、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.3.224 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用美國(guó)太空試驗(yàn)室無(wú)創(chuàng)攜帶式90217型動(dòng)態(tài)血壓記錄儀對(duì)患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。按標(biāo)準(zhǔn)將袖帶縛于患者右上臂(肘窩上2指)，箭頭對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，松緊合適。日間(08：01～22：00)和夜間(22：01～08:00)均為1次/30 min，要求作息時(shí)間與儀器設(shè)定的晝夜時(shí)段一致。記錄患者的血壓指標(biāo)，包括24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)及24 h平均脈壓(24 hPP)。

1.3.3生化指標(biāo)檢測(cè)采集患者禁食12 h以上的清晨靜脈血，進(jìn)行血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物水平檢測(cè)。(1)采用單抗酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法檢測(cè)D-dimer水平。將1株自制血漿D-dimer單抗包被于聚丙乙烯塑料板，將另1株單抗標(biāo)記辣根過(guò)氧化物酶，進(jìn)行交叉配對(duì)實(shí)驗(yàn)，找到2株用于D-dimer的捕捉法測(cè)定。檢測(cè)方法為：在包被單抗的膜標(biāo)記反應(yīng)板上，加入待檢樣品的不同稀釋度標(biāo)準(zhǔn)品；37 ℃下溫育1 h，洗4次；加入酶標(biāo)記單抗，37 ℃下溫育30 min，洗4次；在492 nm波長(zhǎng)下進(jìn)行比色，根據(jù)曲線(xiàn)求出D-dimer水平。(2)采用Technicolon公司的RA-XT自動(dòng)生化儀，通過(guò)酶聯(lián)免疫法檢測(cè)Fib水平，選用 Fibri-prest試劑盒。(3)采用OVLTER ACT型全自血球計(jì)數(shù)儀檢測(cè)HCT水平，先以乙二胺四乙酸二鉀進(jìn)行抗凝，然后常溫下，以4 000 r/min離心30 min，離心半徑為1 mm，記錄紅細(xì)胞所占數(shù)值。

1.3.4血管內(nèi)皮功能檢測(cè)采用以色列Endo-PAT2000無(wú)創(chuàng)血管內(nèi)皮測(cè)定儀，檢測(cè)患者的血管內(nèi)皮功能。具體操作方法為：患者取仰臥位，右上臂佩戴充氣袖帶，雙手示指各佩戴一指套狀探針，探針內(nèi)有傳感器和充氣裝置；指套充氣后，探針內(nèi)傳感器將指端動(dòng)脈血流信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)；待信號(hào)穩(wěn)定后，開(kāi)始功能測(cè)定；先采集前5 min的基底信號(hào)，然后袖帶快速充氣阻斷肱動(dòng)脈血流5 min并采集相應(yīng)數(shù)據(jù)，最后將袖帶快速放氣并采集后5 min相應(yīng)數(shù)據(jù)，由軟件自動(dòng)得出RHI。

2結(jié)果

2.13組患者基本資料比較3組患者性別、平均年齡、吸煙史比例、BMI、FPG、TC、LDL-C、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而Hcy比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)組、持續(xù)性心房顫動(dòng)組與竇性心律組患者Hcy比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.23組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較3組患者24 hSBP、24 hDBP、24 hPP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)組和竇性心律組患者24 hSBP、24 hDBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；持續(xù)性心房顫動(dòng)組和竇性心律組患者24 hSBP、24 hDBP、24 hPP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；持續(xù)性心房顫動(dòng)組與陣發(fā)性心房顫動(dòng)組患者24 hSBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table 2Comparison of ambulatory blood pressure monitoring indicators among the three groups

組別例數(shù)24hSBP24hDBP24hPP竇性心律組203130±881±649±15陣發(fā)性心房顫動(dòng)組99134±10a83±6a50±14持續(xù)性心房顫動(dòng)組103139±10ab84±5a54±16aF值34.2210.363.86P值<0.01<0.010.01

注：24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓，24 hPP=24 h平均脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa；與竇性心律組比較，aP<0.05；與陣發(fā)性心房顫動(dòng)組比較，bP<0.05

2.33組患者血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物水平比較3組患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)組、持續(xù)性心房顫動(dòng)組與竇性心律組患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；持續(xù)性心房顫動(dòng)組與陣發(fā)性心房顫動(dòng)組患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.424 hPP與血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物相關(guān)分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，24 hPP與RHI、D-dimer、Fib、HCT均呈線(xiàn)性正相關(guān)(r值分別為0.41、0.47、0.65、0.78，P<0.05)。

3討論

脈壓反映的是動(dòng)脈的彈性功能，脈壓增大是全身動(dòng)脈僵硬的表現(xiàn)[6]。有研究證實(shí)，脈壓增大可以促進(jìn)高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生，包括頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變、腎功能變化、冠狀動(dòng)脈病變等，且與腦卒中患病率呈線(xiàn)性正相關(guān)[7]。不僅如此，還有研究結(jié)果顯示，脈壓增加與心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也密切相關(guān)[8-9]。高血壓患者脈壓升高促進(jìn)心房顫動(dòng)的可能機(jī)制為：(1)長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，血管膠原纖維水平升高，動(dòng)脈平滑肌內(nèi)、中膜發(fā)生玻璃樣變性，導(dǎo)致血管僵硬度增加[8]；(2)脈壓升高，主動(dòng)脈僵硬影響到左心房壓力和直徑，通過(guò)壓力負(fù)荷增加左心房壓力[9]；(3)脈壓升高導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)激素活性增強(qiáng)，產(chǎn)生心血管炎性反應(yīng)[8]。而內(nèi)皮功能損害、左心房壓力和內(nèi)徑增加、炎性反應(yīng)均被證實(shí)參與了心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展[10-11]。

Table 3Comparison of prethrombotic state molecular markers among the three groups

組別例數(shù)RHID-dimer(mg/L)Fib(g/L)HCT(%)竇性心律組2031.54±0.350.58±0.133.12±1.2336.58±5.48陣發(fā)性心房顫動(dòng)組991.42±0.26a1.05±0.49a3.88±1.14a42.98±6.04a持續(xù)性心房顫動(dòng)組1031.32±0.25ab1.39±1.01ab4.36±1.37ab45.39±6.89abF值18.4573.2636.6585.85P值0.03<0.01<0.01<0.01

注：RHI=血管內(nèi)皮功能指數(shù)，D-dimer=D-二聚體，F(xiàn)ib=纖維蛋白原，HCT=紅細(xì)胞比容；與竇性心律組比較，aP<0.05；與陣發(fā)性心房顫動(dòng)組比較，bP<0.05

表1　3組患者基本資料比較

注：a為F值；FPG=空腹血糖，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Hcy=同型半胱氨酸；與竇性心律組比較，bP<0.05

血栓前狀態(tài)是由多種因素引起的機(jī)體止、凝血系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過(guò)程[12]。血栓后綜合征被證實(shí)與內(nèi)皮功能損害、血液流變學(xué)改變及血液成分改變有關(guān)，而心房顫動(dòng)患者存在血栓前狀態(tài)[13]，故本研究采用可識(shí)別血栓前狀態(tài)的靈敏分子標(biāo)志物，探討脈壓是否與心房顫動(dòng)血栓前狀態(tài)有關(guān)。

Endo-PAT是一套通過(guò)描記指尖動(dòng)脈搏動(dòng)容積變化，以RHI反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的容量描記系統(tǒng)。血管性假血友病因子(VWF)可提示高凝狀態(tài)或血栓性疾病，但其易受年齡、血壓、吸煙、血脂水平的影響[14]。而RHI已經(jīng)被證實(shí)在高血壓、冠心病、肥胖、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病患者內(nèi)皮受損情況，以及心房顫動(dòng)患者的臨床檢測(cè)中，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，準(zhǔn)確性和有效性較高[15]。本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)患者的內(nèi)皮受損程度較單純高血壓患者重，而持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的內(nèi)皮功能更差。相關(guān)分析結(jié)果顯示，脈壓與RHI呈線(xiàn)性正相關(guān)。增大的脈壓可以加劇動(dòng)脈牽拉，血管壁彈性成分受損后，內(nèi)皮更容易挫傷，進(jìn)而加劇了內(nèi)皮功能的減退[16]。

Fib參與了機(jī)體凝血的后期階段，可溶性纖維蛋白可以將血液的有形成分包繞，成為牢固的血栓，促進(jìn)血栓形成[17]。Fib升高可以增加患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)血栓前狀態(tài)形成[18]。本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)患者的Fib較竇性心律患者高，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的Fib高達(dá)(4.36±1.37) g/L，已經(jīng)存在血栓前狀態(tài)。血漿D-dimer是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的靈敏指標(biāo)，其水平升高表明機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)被雙重激活[19]。本研究中，心房顫動(dòng)患者的血漿D-dimer較高，升高的脈壓可以損傷內(nèi)皮細(xì)胞，激活機(jī)體內(nèi)、外源凝血途徑，促進(jìn)血漿Fib合成，F(xiàn)ib誘導(dǎo)血小板聚集，在激活的血小板間作為橋梁與血小板膜上的糖蛋白受體(GPⅡa和Ⅲa)結(jié)合，從而導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，血漿D-dimer水平升高[20]。相關(guān)分析結(jié)果顯示，脈壓與Fib和D-dimer均呈線(xiàn)性正相關(guān)。血液流變學(xué)指標(biāo)主要包括HCT、Fib及紅細(xì)胞沉降率等[21]，其中HCT可準(zhǔn)確反映血液黏稠度[22]。從本研究結(jié)果可以看出，心房顫動(dòng)患者的HCT較高，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者高于陣發(fā)性患者，表明心房顫動(dòng)患者已經(jīng)出現(xiàn)高黏滯、高聚集表現(xiàn)。脈壓與HCT呈線(xiàn)性正相關(guān)，可能原因是脈壓升高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞低氧，管壁硬度增加、粗糙，血流阻力升高，進(jìn)而導(dǎo)致血液黏稠度升高，血流速度降低[23]。

綜上所述，在老年高血壓合并心房顫動(dòng)患者中，脈壓與血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物均呈線(xiàn)性正相關(guān)，故推測(cè)脈壓升高可以促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展，其水平升高可以預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者的血栓前狀態(tài)，這與既往研究結(jié)果一致[8-9]。提示臨床醫(yī)生，在對(duì)老年高血壓合并心房顫動(dòng)患者進(jìn)行治療時(shí)，除做好抗凝治療外，仍需注意控制脈壓，以更好地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：詹碧鳴進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；詹碧鳴、孫文華進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；董一飛、胡建新、吳延慶、洪葵、程曉曙進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Association Between Pulse Pressure of Elderly Hypertensive Patients Combined With Atrial Fibrillation and Prethrombotic State Molecular Markers

ZHANBi-ming,SUNWen-hua,DONGYi-fei,etal.

DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the association between pulse pressure of elderly hypertensive patients combined with atrial fibrillation and prethrombotic state molecular markers.MethodsFrom December 2014 to June 2015,we enrolled 405 elderly hypertensive patients who received treatment in the Department of Cardiology of the Second Affiliated Hospital of Nanchang University.According to whether atrial fibrillation existed,the patients were divided into two groups:atrial fibrillation group(n=202) and sinus rhythm group(n=203);according to the type of atrial fibrillation,the patients were divided into paroxysmal atrial fibrillation group(n=99) and persistent atrial fibrillation group(n=103).Ambulatory blood pressure monitoring indicators and prethrombotic state molecular markers of patients in each group were recorded.ResultsThe three groups were not significantly different in gender,average age,proportion of patients with smoking history,BMI,FPG,TC,LDL-C and HDL-C(P>0.05);paroxysmal atrial fibrillation group and persistent atrial fibrillation group were higher than sinus rhythm group in Hcy(P<0.05).Paroxysmal atrial fibrillation group was higher than sinus rhythm group in 24 hSBP and 24 hDBP(P<0.05);persistent atrial fibrillation group was higher than sinus rhythm group in 24 hSBP,24 hDBP and 24 hPP,and was higher than paroxysmal atrial fibrillation group in 24 hSBP(P<0.05).Paroxysmal atrial fibrillation group was lower in RHI and higher in D-dimer,Fib and HCT than sinus rhythm group(P<0.05);persistent atrial fibrillation group was lower in RHI and higher in D-dimer,Fib and HCT than sinus rhythm group and paroxysmal atrial fibrillation group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that 24 hPP had positive linear correlation with RHI,D-dimer,Fib and HCT(P<0.05).ConclusionThe pulse pressure of elderly hypertensive patients combined with atrial fibrillation has correlation with prethrombotic state molecular markers.Prethrombotic state molecular markers may be a potential predictor for prethrombotic state.

【Key words】Hypertension;Atrial fibrillation;Pulse pressure;Prethrombotic state;Aged

通信作者：胡建新，330000 江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：hujianxin@medmail.com.cn

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 544.1 R 541.75

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.008

(收稿日期：2016-01-30；修回日期：2016-04-11)