謝　皛，張大煒，劉紅旭，董　靜，陳韻岱，張竹華，田　偉，李騰飛，邢文龍，李愛勇

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丹紅注射液對不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證病人擇期PCI圍術期心肌損傷的保護作用研究

謝皛1，張大煒1，劉紅旭1，董靜2，陳韻岱2，張竹華1，田偉1，李騰飛1，邢文龍1，李愛勇1

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(北京 100010)；2.中國人民解放軍總醫(yī)院

摘要：目的觀察丹紅注射液對擇期經皮冠狀動脈介入(PCI)圍術期心肌損傷的保護作用。方法非同期對照觀察常規(guī)治療(對照組)及加用丹紅注射液(觀察組)對擇期PCI的不穩(wěn)定型心絞痛(UA)病人血清心肌標志物肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)的影響，同時觀察丹紅注射液對擇期PCI圍術期心絞痛的臨床療效。結果兩組PCI術前CK、CK-MB差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組術后血清中CK、CK-MB水平有所升高，提示存在一定的圍術期心肌損傷；觀察組術后血清中CK、CK-MB水平較術前稍低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組病人PCI術后心絞痛發(fā)作均明顯減少，顯效率相當，總有效率觀察組略高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論丹紅注射液對擇期PCI圍術期心肌損傷具有一定的保護作用。

關鍵詞：不穩(wěn)定型心絞痛；丹紅注射液；經皮冠狀動脈介入；圍術期心肌損傷；肌酸激酶

圍術期心肌損傷(perioperative myocardial injury，PMI)指冠心病經皮冠狀動脈介入(PCI)過程中心肌細胞發(fā)生的微損傷，是急診和擇期PCI過程中常見的病理過程，2007年，全球心肌梗死新定義將其描述為PCI后心肌損傷標志物水平的升高。目前，西醫(yī)對圍術期心肌損傷的研究主要集中在經典冠心病二級預防藥物方面，包括他汀類藥物、抗血小板藥物等，而中醫(yī)藥對PCI圍術期心肌損傷的研究目前仍較少。本研究觀察丹紅注射液對不穩(wěn)定型心絞痛(UA)病人擇期PCI圍術期心肌損傷標志物的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象選取2011年1月—2015年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內科住院并診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，且中辨證屬血瘀證，經冠狀動脈造影(CAG)檢查證實至少存在1支冠狀動脈主支病變狹窄≥75%，并且擬行冠狀動脈球囊擴張或支架植入術病人。UA診斷標準：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2012年頒布的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[1]。中醫(yī)胸痹心痛病的診斷標準：參照2002年版衛(wèi)生部《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》[2]。中醫(yī)血瘀證診斷標準：參照1986年中國中西醫(yī)結合學會制定的《血瘀證診斷標準》[3]。入選標準(同時符合以下5條者)：18歲≤年齡≤85歲，診斷為UA，CAG證實冠狀動脈主支狹窄≥75%，擬行PCI的病人，中醫(yī)辨證屬血瘀證的胸痹心痛病人。排除標準：穩(wěn)定型心絞痛病人，ST段抬高型心肌梗死病人，CAG證實冠狀動脈主支狹窄<75%的病人，有慢性心功能不全、左室射血分數(LVEF)<40%的病人，嚴重肝腎功能不全、感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤及骨骼肌損傷的病人。

1.2PCI術操作方法術前所有病人均完善血尿便常規(guī)、血凝、生化全項、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒、心臟超聲、心電圖、胸片、碘過敏實驗等相關理化檢查；術前備皮；術前用藥依據指南。術中使用6 F～8 F動脈鞘和5 F～7 F導管，首劑使用肝素10 000 U，此后每間隔1 h增加2 000 U，監(jiān)測其動態(tài)血壓、心電監(jiān)護情況。對于狹窄≥75%的冠狀動脈主支，在狹窄處先通過預擴張球囊的打開與閉合，完成至少兩次連續(xù)的30 s阻斷至30 s再灌注過程，之后再植入支架。術后即查18導聯(lián)心電圖、血凝、心肌酶及肝腎功能；皮下注射低分子肝素4 000 U～6 000 U，每日2次，共5 d～7 d；支架植入術后病人口服氯吡格雷75 mg，每日1次，連續(xù)服藥18個月；阿司匹林100 mg，每日1次，應長期服用。PCI術成功標準：CAG示術后殘余狹窄<50%，血流TIMI3級。

1.3方法本研究為非同期對照觀察，依先對照組、后觀察組慣序入組。兩組治療前均常規(guī)術前準備，依指南用藥，術前3 d口服阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，長效單硝酸異山梨酯20 mg，每日2次，包括口服20 mg立普妥。對照組：PCI動脈穿刺成功后球囊擴張前靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液250 mL，以3 mL/min的速度滴入。觀察組：術前常規(guī)口服20 mg立普妥，PCI動脈穿刺成功后球囊擴張前予丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，國藥準字Z20026866)40 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈輸注，以3 mL/min的速度滴入，術后丹紅注射液常規(guī)使用5 d～7 d。

1.4觀察指標

1.4.1術后心肌血清標志物變化分別于PCI術前及術后24 h抽取4 mL靜脈血，即刻送我院檢驗科測定血清中肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平，采用干化學免疫法測定。

1.4.2術后7 d心絞痛情況冠心病心絞痛療效標準參考中藥新藥臨床研究指導原則標準制定。顯效：癥狀消失或基本消失或心絞痛分級降低1級以上；有效：疼痛發(fā)作次數、程度及持續(xù)時間明顯減輕或心絞痛分級降低1級；無效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發(fā)作次數、程度及持續(xù)時間有所加重，本研究將加重合并為無效。

2結果

2.1一般資料比較本試驗實際納入2011年1月—2015年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內科住院符合本研究入選標準并擇期行PCI的病人93例，其中對照組35例，觀察組58例。兩組病人年齡、性別、病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥等)、病情程度(GRACE評分)、植入支架及服用藥物情況，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組病人基線資料比較

2.2兩組病人血清CK、CK-MB水平比較兩組PCI術前CK、CK-MB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前相比較，對照組術后血清CK及CK-MB水平升高，CK升高接近統(tǒng)計學意義(P=0.054)，CK-MB差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后血清CK及CK-MB水平略有降低。與對照組PCI術后比較，觀察組CK及CK-MB稍低，CK-MB差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組血清中CK、CK-MB水平比較(±s)　U/L

2.3兩組病人PCI術后心絞痛療效兩組病人PCI術后心絞痛發(fā)作均明顯減少，兩組顯效率相當，總有效率觀察組略高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3　兩組病人PCI術后心絞痛療效　例(%)

3討論

介入治療技術已經成為冠心病的重要治療方法之一。2014年中國內地冠心病介入治療已經超過50萬例，僅次于美國，居世界第二位。但是，尚有一些與PCI手術相關的問題需要解決：無復流與慢血流、缺血再灌注損傷、圍術期心肌損傷、支架內再狹窄、支架內血栓等。

無復流/慢血流及缺血再灌注損傷主要發(fā)生于急性心肌梗死的急診PCI治療，支架內再狹窄及支架內血栓在DES時代雙聯(lián)抗血小板時代已經是小概率事件。而我國每年50萬例PCI手術中約70%為擇期PCI手術，國外文獻[4]報道PCI圍術期心肌損傷發(fā)生率為15.8%～27.0%，且其嚴重程度與術后不良心血管事件(MACEs)發(fā)生率密切相關。因此擇期PCI圍術期心肌損傷是值得關注的一個重要問題，可能的原因包括PCI過程中冠狀動脈細小分支血管的閉塞(Ⅰ型PMI)、機械性損傷造成微小碎屑阻塞微血管并引發(fā)炎癥反應(Ⅱ型PMI)、激活血小板導致遠端血管阻塞或痙攣、缺氧/復氧過程導致氧自由基釋放促進炎癥反應及微循環(huán)障礙。CK、CK-MB是最重要的心肌損傷血清標記物。研究顯示，術前應用他汀類藥物[5-8]、曲美他嗪[9]、β-受體阻滯劑[10]等藥物可以起到不同程度的心肌保護作用。研究顯示丹參類注射液等對不穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI圍術期的心肌損傷具有保護作用[11-19]。

慢性進展性的血管內膜病變及內膜下的粥樣硬化是ACS的病理生理學基礎，其病位在血脈。王清任指出“久病入絡為瘀”，葉天士亦云：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀……凡久病從血治者多”。血脈艱澀，瘀滯日久，則為“敗血”“污血”，由此導致邪甚，蘊久生瘀毒。傳統(tǒng)中醫(yī)學認為“久病多瘀”“毒邪最易腐筋傷脈”。

丹參為唇形科植物丹參的根，性苦，微寒，歸心、心包、肝經，具有活血止痛、涼血消癰的功效，《神農本草經》記載丹參“主心腹邪氣”。紅花為菊科，屬植物干燥的管狀花冠；性味辛、溫，入心、肝經；有活血通經，去瘀止痛之功效，《本草綱目》載其：“活血，潤燥，止痛，散腫，通經”。丹紅注射液由丹參、紅花組成，具有活血化瘀、通脈舒絡的功效，可以用于瘀血閉阻所致的胸痹、心痛?，F(xiàn)代藥理學研究顯示：丹參與紅花具有抗血小板、抗凝血、擴張冠狀動脈等功效；近年來研究顯示：尚有調節(jié)神經內分泌、清除氧自由基、抗炎及改善內皮功能的作用[20-21]。本研究顯示：兩組PCI術前CK、CK-MB基線水平相當，PCI術后與術前相比較，對照組術后血清中CK、CK-MB水平有所升高，提示存在一定的圍術期心肌損傷；觀察組術后血清中CK、CK-MB水平較術前無明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示丹紅注射劑對擇期PCI圍術期心肌損傷具有一定的保護作用。

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(本文編輯郭懷印)

Protective Effects of Danhong Injection on Perioperative Myocardial Injury in Patients with Unstable Angina Pectoris and Blood Stasis Syndrome during Selective Percutaneous Coronary Intervention

Xie Xiao，Zhang Dawei，Liu Hongxu，Dong Jing，Chen Yundai，Zhang Zhuhua，Tian Wei，Li Tengfei，Xing Wenlong，Li Aiyong

Beijing TCM Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China Crresponding Author：Li Aiyong

Abstract：ObjectiveTo observe the protective effects of Danhong injection(DHI) on perioperative myocardial injury in patients with unstable angina pectoris and blood stasis syndrome during selective percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Non synchronous observe effects of conventional therapy and therapy with DHI on level of serum cardiac marker creatine kinase (CK)and its Isozymemyocardial-bound creatine kinase(CK-MB)in patients with unstable angina(UA) after selective PCI，and their perioperative effect in patients with angina pectoris during PCI，to investigate the protective effects of DHI on ischemic myocardium during selective PCI.Results There was no significant difference in levels of CK or CK-MB(P>0.05) between the group given conventional therapy and the group given additionally DHI before PCI.After PCI，the CK and CK-MB levels in conventional therapy group elevated：CK increased close to statistical significance (P=0.054)，CK-MB with statistically significant difference (P<0.05).After PCI，the CK and CK-MB levels in DHI group decreased，statistically significant difference (P<0.05).After PCI，the fluency of anginapectoris of both groups decreased，the efficiency of both group were almost similar，the efficiency of DHI group was better than that in conventional therapy group，but there was no statistically significant difference(P<0.05).ConclusionDHI has protective effects on perioperative myocardial injury during selective PCI.

Key words：unstable angina pectoris；Danhong injection；percutaneous coronary intervention；perioperative myocardial injury；creatine kinase

基金項目：首都醫(yī)學科研發(fā)展基金重點攻關項目(No.SF-2009-I-12，SF-2014-I-2231)；國家中醫(yī)藥管理局重點學科基金

通訊作者：李愛勇，E-mail：lay0222@126.com

中圖分類號：R541.4R289.5

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.001

文章編號：1672-1349(2016)11-1185-04

(收稿日期：2015-12-16)

·臨床醫(yī)學論著·