楊文芳

(航天中心醫(yī)院社區(qū)中心，北京 100039)

?

小劑量米索前列醇口服對瘢痕子宮人工流產(chǎn)手術的影響

楊文芳

(航天中心醫(yī)院社區(qū)中心，北京 100039)

隨著全國各醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的居高不下，剖宮產(chǎn)術后宮內(nèi)早期妊娠率也逐漸升高。雖然我國剖宮產(chǎn)手術技術和可選擇的方式有很大發(fā)展和進步，但是瘢痕子宮人流手術的風險依然存在，終止此類早期妊娠手術難度大，易導致出血量多、子宮穿孔、漏吸、吸宮不全等并發(fā)癥，因此對婦產(chǎn)科醫(yī)生計劃生育手術技術要求更高[1]。米索前列醇具有Ⅱ型前列腺素的藥理活性，對早孕有良好的宮頸軟化、增強子宮張力作用，對妊娠子宮有收縮作用，對胃腸道平滑肌有刺激作用。手術前口服米索前列醇或陰道放置卡孕栓已應用于臨床10余年，現(xiàn)將我院2012年1月—2015年4月瘢痕子宮人工流產(chǎn)127例進行觀察分組，探討小劑量米索前列醇口服在瘢痕子宮人工流產(chǎn)術前的使用效果及不良反應，為此類高危人流手術總結(jié)經(jīng)驗。

一般資料

2012年1月—2015年4月在我科自愿要求終止早期妊娠婦女，選取瘢痕子宮127例，年齡18～32歲，其中子宮肌瘤剔除術后3例，剖宮產(chǎn)術后124例。瘢痕子宮時間1～3年(均無陰道引產(chǎn)及分娩史)。術前詳細詢問患者年齡、文化程度、職業(yè)、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、疾病史、過敏史、手術史等基本情況，進行體格檢查，常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、傳染病系列化驗、陰道分泌物常規(guī)、心電圖、盆腔B超檢查。確診為宮內(nèi)早孕，排除瘢痕妊娠，根據(jù)胚囊大小估計妊娠時間為6～8周。所有患者無全身不良情況，排除手術禁忌證、急性期疾病及應用米索前列醇的禁忌證。術前簽署知情同意書。

分組

根據(jù)婦科檢查情況，選擇患者術前1 h給予口服米索前列醇200 μg 的43例為觀察A組；口服米索前列醇600 μg 的45例為對照B組；余39例術前不用任何藥物為對照C組。

藥品

北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)的米索前列醇片(200 μg/片)。米索前列醇[2]用于早期妊娠人工流產(chǎn)手術前已多年，具有Ⅱ型前列腺素的藥理活性，能特異作用于子宮頸，其作用機制是刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放，在短時間內(nèi)使宮頸軟化，宮頸明顯擴張并能增加子宮平滑肌張力，使宮腔壓力升高引起子宮收縮，是目前已知最強的子宮收縮藥物。對胃腸道平滑肌有刺激作用，大劑量時抑制胃酸分泌，口服吸收迅速，可于1.5 h吸收完全，其血漿活性代謝產(chǎn)物米索前列醇達峰值時間為15 min，口服200 μg平均峰值濃度為0.309 μg/L,消除半衰期為36～40 min，主要通過尿液排出，部分早孕婦女有惡心、嘔吐、眩暈、乏力、面部潮紅和下腹痛、腹瀉等不適，過敏者甚少。

手術方法

排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，再次復查子宮位置、大小、傾曲度及附件情況，窺陰器暴露宮頸，再次消毒宮頸及宮頸管后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇。2%利多卡因注射液宮頸旁阻滯麻醉。根據(jù)北京市計劃生育技術服務工作規(guī)范，進行手術。術后檢查是否已吸干凈。手術結(jié)束前將吸出物過濾，檢查吸出胚胎及絨毛組織是否完全，并分別測量出血及組織物的容量。術后填寫負壓吸宮手術記錄。術后觀察2 h，給予抗炎止血對癥治療。

手術結(jié)果

觀察效果及評價：①人工流產(chǎn)成功例數(shù)。②宮頸軟化擴張情況，即吸宮術前宮頸可無阻力通過6號擴宮器為顯效。③用藥后胃腸反應情況。 ④人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生例數(shù)。⑤術中腹痛情況。根據(jù)WHO疼痛分級法判定：0級為無痛；Ⅰ級為輕度下腹疼痛，患者安靜無痛苦表情；Ⅱ級為中度下腹疼痛，表情痛苦，出汗，有時呻吟；Ⅲ級為重度疼痛，腹痛難忍，出汗，惡心，有時喊叫。⑥術中出血量。⑦術后隨訪 7 d記錄陰道出血情況，復查B超確定有無妊娠殘留物。

三組患者手術情況比較見表1。

表1　觀察A組、對照B組和對照C組患者手術情況比較(例)

通過上述手術過程對比觀察，觀察A組口服米索前列醇200 μg后行手術,宮頸軟化、擴張度均有明顯改善，手術難度減低，術中出血不多，手術疼痛減輕，明顯提高手術安全性和減少并發(fā)癥的發(fā)生。對照B組口服米索前列醇600 μg后手術，宮頸軟化效果佳，手術難度減低，術中出血不多，手術疼痛減輕，明顯提高手術安全性和減少并發(fā)癥的發(fā)生。對照C組術前未用藥，由于瘢痕子宮人工流產(chǎn)手術系高危手術，易出現(xiàn)手術并發(fā)癥。

在上述用藥觀察過程中，將口服米索前列醇200 μg與600 μg用藥不良反應進行比較，見表2。

表2　觀察A組和對照B組患者人工流產(chǎn)用藥不良反應比較[例(%)]

由表2可見，小劑量口服米索前列醇已能達到宮頸擴張效果，比600 μg用藥不良反應率明顯減少(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。

討論

人工流產(chǎn)手術系避孕失敗的一種補救措施，目前采用最廣泛的是負壓吸引術。傳統(tǒng)的負壓吸引術是術者在盲視下憑臨床經(jīng)驗及手感進行宮腔內(nèi)操作，極易導致子宮穿孔、術中出血、宮內(nèi)妊娠物殘留等并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術后子宮切口處瘢痕纖維化，彈性較差，質(zhì)地較脆弱，易發(fā)生子宮穿孔。且因子宮平滑肌已被切斷，影響子宮收縮，術中易出血。剖宮產(chǎn)者因缺乏正常分娩過程，宮頸未得到充分擴張，在吸宮術中多需擴張宮頸，而子宮切口均位于子宮下段，手術易損傷子宮下段瘢痕。瘢痕子宮因手術粘連，導致子宮位置改變，如過度傾、屈，宮頸延長、宮體活動受限，子宮瘢痕處組織纖維化、彈性較差，造成人工流產(chǎn)手術困難[3]。

臨床上常用幾種術前用藥方法[4]，如卡孕栓陰道上藥吸收快，但上藥麻煩，價格高，患者接受度差；米索前列醇陰道上藥1 h后藥物溶解只有1/3～1/2，雖胃腸反應輕微，但增加醫(yī)務人員工作量?？诜姿髑傲写?00 μg用藥方便，吸收快，與口服600 μg比較，宮頸軟化擴張作用相似，藥物副作用如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚潮紅、手麻等癥狀明顯減少。上述幾種用藥方式比較，選擇小劑量米索前列醇術前口服使高危人工流產(chǎn)手術難度降低，手術時間縮短，手術并發(fā)癥明顯減少，手術疼痛減輕。且價格低廉，安全有效，用藥方便，患者易接受，是一種值得臨床推廣的術前措施。

現(xiàn)將近幾年瘢痕子宮人流手術臨床經(jīng)驗總結(jié)如下：術前全面檢查，排除禁忌證。認真閱讀B超圖像，觀察患者子宮大小、形狀及孕囊大小、著床位置，尤其注意排除瘢痕妊娠；術前應詳細告知患者手術方法、注意事項、存在風險及防范措施；術前口服米索前列醇200 μg。手術在B超監(jiān)護下能清晰顯示子宮輪廓、宮腔線、孕囊著床位置及大小，使器械能準確到達手術部位，明顯縮短了手術時間，減少出血量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，從而大大提高手術的安全性和成功率。告知患者術后7～10 d復查，及時發(fā)現(xiàn)漏吸及吸宮不全等問題。

綜上所述，做好基層婦女保健計劃生育宣傳工作，盡量減少瘢痕子宮兩年內(nèi)再次妊娠。醫(yī)務人員術前做好患者思想工作，視具體情況術前用藥，術中操作仔細輕柔，靈活運用手術技巧，提高手術成功率，有效減輕患者的身心痛苦及經(jīng)濟負擔，從而為廣大婦女提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

參考文獻

[1]張鳳蓮. 疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的兩種聯(lián)合用藥方法療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2010,12(19)：183-184.

[2]楊高巧，王乾興，王明陽，等. 剖宮產(chǎn)術后半年內(nèi)早孕終止方法的比較[J] .中國計劃生育學雜志，2011,19(9):550-552.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(下冊)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2838-2854.

[4]耿雪紅，崔艷麗.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮終止妊娠150例臨床觀察[J] .醫(yī)學理論與實踐，2011,24(1):74.

(收稿日期2016-01-14)