□ 申文江

直腸癌能保留肛門嗎？

□ 申文江

申文江教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，北京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射腫瘤科主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、政府津貼獲得者。中國抗癌協(xié)會兒童腫瘤專業(yè)委員會委員，北京抗癌協(xié)會理事。擅長對肺癌、大腸癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤的診治。

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。隨著生活水平逐漸提高，脂肪性食物增加，大便在結(jié)腸和直腸滯留時間延長，對腸黏膜的刺激增加，結(jié)、直腸癌發(fā)病率明顯增加。有人做過統(tǒng)計，美洲居民食肉為主，食物在消化道通過需3～4天，而非洲居民以蔬菜、水果、谷類食物為主，食物在消化道通過時間不到24小時。

西方國家大腸癌以結(jié)腸癌為主，結(jié)腸癌大約占大腸癌的80%。東方人正相反，直腸癌大約占大腸癌的70%～80%。

手術(shù)仍然是大腸癌的主要治療手段，是結(jié)、直腸癌的首選治療方法。如果直腸癌侵犯到直腸周圍的纖維脂肪組織，腫瘤屬于進(jìn)展期，則很難保留肛門，必然要行造口術(shù)，這樣會給患者的社會工作、家庭生活帶來很多麻煩，而且治愈的機(jī)會不超過65%。

為了提高直腸癌患者的生存率和生存質(zhì)量，腫瘤?？漆t(yī)生盡了極大的努力。首先是外科醫(yī)生研究出直腸癌播散和復(fù)發(fā)的規(guī)律，手術(shù)的方法改進(jìn)為“直腸全系膜切除術(shù)”，這樣的手術(shù)使直腸腸系膜上的肉眼看不見的“亞臨床病灶”全部清除干凈，不留禍根，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。第二是放療科醫(yī)生開展術(shù)前放療，同步化療，使腫瘤縮小，消滅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，達(dá)到降低分期，保留肛門的目的。

直腸在大腸的最末端，從肛門緣算起，向上15cm。直腸分三段，每段5cm，上、中段外面有腹膜包裹，下段最外層沒有腹膜包裹，因此腫瘤很容易通過直腸腸壁播散和侵入到盆腔及肛門周圍。

直腸癌術(shù)前放化療的適應(yīng)證

哪些直腸癌應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前放化療呢？比較一致的意見是腫瘤較大（T3和T4），腫瘤侵及直腸全周，腫瘤固定，腫瘤潰瘍型，腫瘤位置距肛門12 cm之內(nèi)，病理為低分化癌，盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移等，都應(yīng)該先放化療。

術(shù)前放化療有哪些好處

術(shù)前放化療能改善局部控制率，減少50%以上的復(fù)發(fā)。因為可使原來的直腸癌分期下降，提高手術(shù)切除率和保肛率，改善患者的生存質(zhì)量。所以，還可能達(dá)到提高生存率的目的。

術(shù)前放療可以消滅直腸癌的部分甚至絕大部分癌細(xì)胞。據(jù)國外的文獻(xiàn)報道，大約2/3的病例達(dá)到部分緩解，即癌細(xì)胞消滅1/2以上；大約1/3的病例達(dá)到完全緩解，即切除的腫瘤標(biāo)本上完全找不到有活力的癌細(xì)胞。因此術(shù)前放療后評估病人達(dá)到臨床完全緩解時，大約有1/6的病人不必再做手術(shù)，進(jìn)入觀察時期；若無復(fù)發(fā)，就此長期生存，若有復(fù)發(fā)，再行手術(shù)切除。達(dá)到完全緩解或部分緩解的病人，40%可能保留肛門，避免了再從腹壁排便的造口手術(shù)。

術(shù)前放療殺滅亞臨床病灶中的癌細(xì)胞，減少了轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的機(jī)會。術(shù)前放療集中治療直腸及其周圍病灶，急性反應(yīng)和晚期反應(yīng)均較輕微，病人容易接受；術(shù)前放療沒有手術(shù)干擾，局部血液循環(huán)好，放療效果好；比術(shù)后放療的療效高。

當(dāng)然，術(shù)前放療也有缺點，比較早期的直腸癌，術(shù)前放化療得不到明顯好處。已經(jīng)有了全身其他部位轉(zhuǎn)移的病人，術(shù)前放化療只有局部作用，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起不到明顯作用。

術(shù)前放化療有兩種方式

第一種是短程治療，一般是單次較高劑量的放療5次，休息1～2天后就手術(shù)切除病灶。這種方式很難看到明顯的放療效果，看不到腫瘤降期，可能有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低。這種治療的結(jié)果是可能降低了復(fù)發(fā)率，但很少有人認(rèn)為改善了生存率，而且也達(dá)不到保留肛門括約肌和肛門的目的，還有可能引起較嚴(yán)重的晚期毒副作用。因為放療時間很短，也難配合有效的化療方案，這種短程加強(qiáng)放療方法，雖有人應(yīng)用，但并非理想方法。

第二種是常見放化療方法，或稱之為長程放化療方法。放療按常規(guī)分次劑量給予，大約放療連續(xù)5～6周，同時口服卡培他濱，或用其他化療方案，放療總劑量高達(dá)50～60戈瑞（Gy）。放療結(jié)束后休息6～12周，等待放療充分發(fā)揮作用，以及放療急性毒副作用消退，如水腫消退。休息期間，直腸癌明顯分期下降，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移消失。手術(shù)切除率提高到80%～100%，5年生存率可能高達(dá)70%～80%，病理找不到癌細(xì)胞的完全緩解率最高達(dá)到50%，降期率達(dá)70%以上。

直腸癌的術(shù)前化療

直腸癌術(shù)前放療有肯定效果，同時化療功不可沒。術(shù)前化療方案名目較多，但大都以5-氟尿嘧啶類藥為主，輔以其他化療藥物。病人可請醫(yī)生介紹不同方案的利弊，共同選擇最佳方案。

1994年巴黎會議推薦直腸癌采用放化療結(jié)合的術(shù)前治療以來，給直腸癌患者帶來極大福音。在醫(yī)師與患者共同努力下，直腸癌治療會有更好的療效。