沈軍國(guó)　常秀芬　王興亞　董麗娜　柴慶勛　代金榮

[摘要]目的：探討下瞼眶隔脂肪游離移植至上瞼凹陷處的成活情況及效果。方法：下瞼常規(guī)行結(jié)膜入路瞼袋整復(fù)術(shù)或皮膚入路瞼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)中酌情切取下瞼膨出的內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)的眶隔脂肪，上瞼行切開(kāi)法重瞼術(shù)，內(nèi)側(cè)和外側(cè)眶隔膜處做小切口，將下瞼的游離的眶隔脂肪由眶隔膜小切口處植入上瞼凹陷處。結(jié)果：2012年3月至2013年3月于臨床應(yīng)用20例，均手術(shù)成功，上瞼凹陷均得到不同程度的改善。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～1年，平均9個(gè)月，脂肪吸收較少，效果穩(wěn)定。結(jié)論：采用下瞼游離的眶隔脂肪移植至上瞼凹陷處可以有效地矯正上瞼凹陷，手術(shù)并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]脂肪移植；上瞼凹陷；上瞼整形；眶隔脂肪

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0010-02

2012年3月2013年3月，筆者利用患者下瞼眶隔脂肪本身的質(zhì)地柔軟特性，選擇下瞼眶隔脂肪膨出而上瞼存在明顯凹陷的患者實(shí)施將下瞼的眶隔脂肪切取游離移植至上瞼凹陷處觀(guān)察上瞼凹陷的改善情況，應(yīng)用該術(shù)式治療患者20例，上瞼凹陷均得到不同程度的改善，術(shù)后效果滿(mǎn)意。

1資料和方法

1.1臨床資料

本組共20例，均為女性，年齡40～55歲，平均48.5歲。患者入選標(biāo)準(zhǔn)均為雙側(cè)眶隔脂肪膨出型瞼袋患者，根據(jù)瞼袋分型（單純眶隔脂肪膨出型及混合型瞼袋患者）分別行內(nèi)入路或者外入路的雙側(cè)下瞼瞼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)中切取內(nèi)側(cè)、中側(cè)或外側(cè)游離眶隔脂肪移植至雙側(cè)的上瞼凹陷處。根據(jù)孫寶珊對(duì)上瞼凹陷的劃分標(biāo)準(zhǔn)，其中重度凹陷者5例，中度凹陷者12例，輕度凹陷者3例，其中15例單瞼者行切開(kāi)重瞼術(shù)行眶隔脂肪移植，5例重瞼患者于重瞼線(xiàn)內(nèi)1/3及外1/3位置做小切口進(jìn)行眶隔脂肪移植。

1.2手術(shù)方法

先行瞼袋整復(fù)術(shù)：根據(jù)下瞼瞼袋的分型情況，選擇經(jīng)結(jié)膜的內(nèi)入路或經(jīng)皮膚的外入路切口的瞼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)中酌情部分取出內(nèi)側(cè)或中間或外側(cè)組眶隔脂肪，將脂肪取出后放置于濕潤(rùn)的鹽水紗布?jí)K上備用。根據(jù)上瞼皮膚松弛情況標(biāo)記重瞼切口線(xiàn)位置及擬去除松弛皮膚寬度，2%利多卡因加1：20萬(wàn)腎上腺素局部麻醉，沿標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)，去除松弛皮膚及少量眼輪匝肌，暴露眶隔膜，在眶隔膜內(nèi)側(cè)及外側(cè)位置做2個(gè)小切口，各長(zhǎng)約5mm，止血鉗深入小切口，在眶隔膜內(nèi)稍作鈍性剝離，將備用的下瞼眶隔脂肪用止血鉗夾持分別植入上瞼內(nèi)外側(cè)凹陷部位，6-0可吸收線(xiàn)縫合眶隔切口，按切開(kāi)重瞼法縫合切口。術(shù)后護(hù)理同重瞼術(shù)，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，術(shù)后5～7d拆線(xiàn)。如術(shù)前患者重瞼線(xiàn)較好，皮膚沒(méi)有松弛，則在重瞼線(xiàn)的內(nèi)1/3及外1/3做小切口，長(zhǎng)約5mm，眼科剪在眼輪匝肌下找到眶隔筋膜，做約5mm小切口，眶隔膜內(nèi)稍作鈍性剝離，將游離的下瞼眶隔脂肪植入，縫合眶隔膜小口及皮膚切口。

1.3結(jié)果

1.3.1本組20例患者通過(guò)該術(shù)式行上瞼凹陷矯正，上瞼凹陷均得到不同程度改善，效果滿(mǎn)意，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月至1年，平均9個(gè)月，脂肪吸收現(xiàn)象較少，上瞼凹陷區(qū)未觸及硬結(jié)，效果穩(wěn)定。3例輕度上瞼凹陷患者獲得良好矯正；17例中重度患者獲得明顯改善。

1.3.2典型病例：某女，48歲，自述從30歲后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)上瞼凹陷，隨年齡而加重，屬于雙側(cè)重度凹陷，患者下瞼皮膚松弛伴內(nèi)側(cè)、中間組眶隔脂肪膨出。先行下瞼瞼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)中切取下瞼內(nèi)側(cè)、中間組眶隔脂肪，將切取的眶隔脂肪置于濕潤(rùn)的鹽水紗布上備用。上瞼行上瞼松弛矯正術(shù)，去除適量松弛皮膚，暴露眶隔膜，在眶隔膜內(nèi)側(cè)、外側(cè)各做2個(gè)小切口，長(zhǎng)約5mm，止血鉗伸入小切口內(nèi)，稍作鈍性剝離，將備用的眶隔脂肪植入相對(duì)應(yīng)的上瞼凹陷處，縫合眶隔膜切口，按切開(kāi)法重瞼術(shù)縫合皮膚切口?；颊咝g(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年上瞼凹陷情況見(jiàn)圖1～圖3。

2討論

2.1上瞼凹陷的成因及表現(xiàn)

上瞼凹陷可由先天及后天性原因?qū)е?，先天性原因如遺傳或者老化導(dǎo)致的眶隔脂肪萎縮引起的容量不足、皮膚彈性下降，后天原因如外傷或上瞼整形術(shù)中過(guò)度去除眶隔脂肪。上瞼凹陷經(jīng)常伴隨多重重瞼，起因于皮膚較薄及眼輪匝肌或提上瞼肌腱膜的萎縮，給人一種疲勞的外觀(guān)。

2.2常規(guī)術(shù)式的特點(diǎn)及不足

通常的手術(shù)方案包括：①顆粒脂肪注射上瞼凹陷矯正。通常吸取大腿或腹部的脂肪，經(jīng)靜置或者離心將顆粒脂肪注射于眶隔內(nèi)或者淺層注射于眼輪匝肌層次，劉乾坤等及沈正洲等學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用自體顆粒脂肪填充上瞼凹陷的報(bào)道，經(jīng)過(guò)2～3次的填充，取得了滿(mǎn)意的效果；LinTM等介紹了應(yīng)用MAFT-Gun更為精準(zhǔn)定量注射的報(bào)道；該類(lèi)術(shù)式雖有充足的顆粒脂肪用來(lái)移植，但仍存在游離的脂肪成活率低，時(shí)有發(fā)生鈣化或者硬結(jié)，使外觀(guān)與觸感均欠佳；②眼輪匝肌瓣及眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移填充；劉慶陽(yáng)等學(xué)者應(yīng)用眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)位移植矯正凹陷，該術(shù)式有蒂部供給血運(yùn)，使轉(zhuǎn)位的脂肪成活率較高，但外側(cè)眶隔脂肪缺乏者不適合于該術(shù)式；也有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用眼輪匝肌瓣聯(lián)合眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移行上瞼凹陷矯正的報(bào)道；但上瞼凹陷患者往往眼輪匝肌較薄弱，使填充組織量有限；③假體植入填充上瞼凹陷；周栩等報(bào)道了通過(guò)眶隔區(qū)植入膨體材料進(jìn)行填充的病例，但手術(shù)操作較復(fù)雜，大多數(shù)上瞼凹陷患者接受度較差；④基于短期矯正上瞼凹陷的措施包括凹陷部位注射玻尿酸，但價(jià)格高，維持時(shí)間短，存在過(guò)敏反應(yīng)及其他的并發(fā)癥等。

2.3筆者術(shù)式特點(diǎn)及不足

本術(shù)式通過(guò)矯正下瞼袋，將多余的眶隔脂肪變廢為寶，既矯正了下瞼脂肪過(guò)多，又將多余脂肪游離移植于上瞼矯正凹陷，可謂一舉兩得。眶隔膜內(nèi)為疏松的囊袋，將脂肪準(zhǔn)確移植于術(shù)區(qū)，不會(huì)產(chǎn)生上瞼壓迫感。下瞼的眶隔脂肪與上瞼眶隔脂肪在組織形態(tài)、柔軟度方面基本相同，通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng)，我們發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)（術(shù)后1周～2個(gè)月內(nèi)）移植的脂肪稍變硬，但3個(gè)月后基本恢復(fù)至較柔軟狀態(tài)。手術(shù)操作中，上瞼眶隔膜只需在內(nèi)側(cè)及外側(cè)做長(zhǎng)約5mm小切口，便可將下瞼的眶隔脂肪輕易移植至凹陷區(qū)域。當(dāng)然本術(shù)式有其局限性，只適用于有下瞼膨出脂肪的上瞼凹陷患者，并且受限于下瞼膨出的眶隔脂肪量，部分中重度上瞼凹陷患者及下瞼切取的眶隔脂肪量較少者存在上瞼凹陷矯正不足情況，如要達(dá)到最佳效果，仍需借助其他治療手段。筆者認(rèn)為下瞼游離的眶隔脂肪成活率較高的原因在于：①?gòu)南虏€眶隔內(nèi)行切取脂肪操作，與用吸脂管進(jìn)行負(fù)壓抽吸顆粒脂肪相比較，對(duì)脂肪的損傷程度較輕微，在眶隔膜做小切口，將游離的眶隔脂肪植入而非高壓注射，也降低了脂肪的損傷；對(duì)于切取的眶隔脂肪不再做切取更小的顆粒狀脂肪處理，維持其原有的組織形態(tài)，可以對(duì)上瞼凹陷有較好的支撐作用；②上瞼與下瞼的眶隔脂肪有基本相近的組織結(jié)構(gòu)與形態(tài)，這可能也是其游離移植成活率高的原因之一，但其具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步闡明。

總之，該術(shù)式對(duì)于下瞼有眶隔脂肪膨出而上瞼存在凹陷的患者提供了一個(gè)新的術(shù)式選擇。

編輯/張惠娟