肖翔轅 黎凍 周翔 莫海雁 李靜 梁海潔

[摘要]目的：探討一種在綜合鼻整形中通過L形硅膠假體置入結(jié)合自體耳軟骨移植新方法，以替代中隔軟骨、或肋軟骨移植物應(yīng)用。方法：通過開放入路，松解下外側(cè)軟骨，將L形鼻假體長臂置入鼻根鼻背區(qū)鼻骨淺面、鼻軟骨淺面；短臂置入前鼻中隔角前方。以松解后的下外側(cè)軟骨中間腳、內(nèi)側(cè)腳包裹L形鼻假體短臂兩側(cè)，以耳軟骨移植物包裹短臂及轉(zhuǎn)折部前面，并完成鼻尖區(qū)多層帽子移植。結(jié)果：本組43例綜合鼻整形患者，隨訪其術(shù)后3～30個月，所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)假體感染、頂出。2例患者鼻尖旋轉(zhuǎn)無改善且伴鼻背部假體扭曲；3例鼻尖形態(tài)欠自然，呈“鸚鵡嘴”樣改變；所有病例均未出現(xiàn)假體感染、露出。余患者鼻根鼻背鼻尖外觀均獲得改善，鼻尖形態(tài)自然。結(jié)論：在開放式鼻整形中選擇特定外形的L形硅膠假體，通過鼻尖區(qū)假體置入方法的改進(jìn)結(jié)合自體耳軟骨移植物應(yīng)用，不僅能達(dá)到鼻根鼻背外觀明顯改善的隆鼻效果，而且可達(dá)到替代中隔軟骨或肋軟骨鼻尖移植的獲得的確切的鼻尖成形效果，但較重的短鼻病例不適合應(yīng)用此法。

[關(guān)鍵詞]L形硅膠假體；開放式鼻整形；自體耳軟骨移植；隆鼻術(shù)；鼻尖成形術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0001-04

隨著醫(yī)患雙方審美觀念的進(jìn)步，越來越多的醫(yī)師和求美者們意識到同期改善鼻根、鼻背及鼻尖等鼻美學(xué)亞單位的綜合鼻整形術(shù)重要意義。西方現(xiàn)代鼻整形技術(shù)的引入我國后，采用自體軟骨移植的開放式綜合鼻整形技術(shù)也逐漸被越來越多醫(yī)師接受，但鼻中隔軟骨、肋軟骨的軟骨移植因技術(shù)難度、供區(qū)并發(fā)癥等原因一定程度上影響其推廣。2012年9月2014年1月我科嘗試在開放式綜合鼻整形術(shù)中以L形硅膠鼻假體置入聯(lián)合耳軟骨移植替代鼻中隔軟骨、肋軟骨移植以獲得類似的鼻支架結(jié)構(gòu)性調(diào)整效果，并獲得了較自然的鼻尖外觀改善，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組就醫(yī)者共43人，均為女性。年齡18～52歲，均為鞍鼻伴不同程度短鼻、蒜頭鼻的初次鼻整形。

2手術(shù)方法

2.1右耳局麻后，自對耳屏上方對耳輪與耳甲交界部作切口，切取右耳甲軟骨附帶軟骨膜，切口6-0尼龍線縫合，耳甲前后油釘加壓后，耳軟骨分割雕刻成“鼻尖鼻小柱長盾牌”、“鼻尖上蓋板”、及多塊三角形“鼻尖帽子”移植物放入生理鹽水中備用（如圖1）。

2.2鼻部局麻后，鼻小柱倒“V”切口結(jié)合鼻內(nèi)軟骨邊緣切口切開，沿軟骨膜淺面剝離掀起鼻被覆軟組織，顯露雙側(cè)上、下外側(cè)軟骨。離斷下外側(cè)軟骨外側(cè)腳頭側(cè)緣與上外側(cè)軟骨尾側(cè)緣纖維、軟骨連接及下外側(cè)軟骨外側(cè)腳之間的鼻尖懸韌帶、內(nèi)側(cè)腳問纖維，顯露鼻中隔軟骨前緣。充分松解下外側(cè)軟骨后根據(jù)是否需行鼻尖細(xì)化而行下外側(cè)軟骨頭側(cè)緣部分切除。鈍性分離鼻小柱基底深部內(nèi)側(cè)腳腳板部之間軟組織以備假體短臂插入。

2.3雕刻鼻假體置入氯霉素溶液中浸泡備用。于鼻礁石部剪開鼻骨膜，于鼻骨表面鈍性分離假體埋置腔隙，將假體長臂伸入此腔隙，短臂頂端插入鼻小柱基底深部分離腔隙中（圖2A）。向前、向尾側(cè)牽引雙側(cè)下外側(cè)軟骨中間腳，用5-0PDS線以穹窿間褥式縫合法將其固定于假體轉(zhuǎn)折部，使雙側(cè)下外側(cè)軟骨中間腳、內(nèi)側(cè)腳包裹住假體轉(zhuǎn)折部、短臂兩側(cè)（圖2B）。

2.4將“鼻尖鼻小柱長盾牌”與雙側(cè)下外側(cè)軟骨中間腳、內(nèi)側(cè)腳5 0PDS線縫合固定，包裹假體轉(zhuǎn)折與短臂前方后，將“鼻尖上蓋板”緊鄰“鼻尖鼻小柱長盾牌”上緣覆蓋鼻尖上區(qū)假體長臂起始部。至此完成假體鼻尖區(qū)包裹使之與被覆軟組織深面完全隔離。根據(jù)需要增加鼻尖突出和（或）鼻尖延長需要，在鼻尖區(qū)不同部位行1～3層三角形“鼻尖帽子”層疊移植（圖2C）。

2.5 6-0尼龍線間斷縫合鼻小柱切口，視需要行雙側(cè)鼻翼部分切除鼻翼成形術(shù)。

2.6 5-0薇喬線連續(xù)間斷縫合鼻孔內(nèi)切口。膠布加壓固定鼻區(qū)皮膚。

3結(jié)果

3.1本組43例患者隨訪3～30個月，隨訪次數(shù)2次以上。所有病例均未出現(xiàn)感染、假體頂出。所有患者均獲得明顯鼻根鼻背高度增加、鼻尖突出度顯改善。41例鼻尖旋轉(zhuǎn)有所改善，2例患者鼻尖旋轉(zhuǎn)無改善且伴鼻背部假體扭曲；3例鼻尖形態(tài)欠自然，呈“鸚鵡嘴”樣改變。

3.2典型病例

3.2.1病例1：某女，24歲，因鞍鼻、短鼻并蒜頭鼻就診。術(shù)前示鼻根鼻梁凸出度不足，鼻尖圓鈍肥大。予行L形硅膠假體置入、外側(cè)腳頭側(cè)部分切除、穹窿問縫合、外側(cè)腳間縫合；自體耳軟骨“鼻尖鼻小柱長盾牌”移植、“鼻尖上蓋板”移植、三層“鼻尖帽子”移植。術(shù)前及術(shù)后7個月復(fù)診照片見圖3：示術(shù)后鼻根、鼻背高度、鼻尖突出度均獲明顯增加。鼻尖細(xì)化明顯，鼻尖上旋得到部分改善。鼻尖表現(xiàn)點，鼻尖上點、鼻尖下點結(jié)構(gòu)均明顯可見，鼻尖形態(tài)自然。

3.2.2病例2：某女，39歲，因鞍鼻并短鼻就診。術(shù)前示鼻根鼻梁高度及鼻尖凸出度均不足，鼻尖上旋過度。予行L形假體置入，穹窿問縫合，外側(cè)腳問縫合，自體耳軟骨“鼻尖鼻小柱長盾牌”移植、“鼻尖上蓋板”移植、一層“鼻尖帽子”移植。術(shù)前及術(shù)后30個月復(fù)遠(yuǎn)期診照片見圖4：示術(shù)后鼻根、鼻背高度、鼻尖凸出度均明顯增加；鼻尖上旋過度矯正明顯。鼻尖表現(xiàn)點、鼻尖上點、鼻尖下點結(jié)構(gòu)均可見，鼻尖形態(tài)自然。

4討論

形態(tài)自然的鼻尖從正面觀和側(cè)面觀上應(yīng)有幾個表現(xiàn)標(biāo)志：鼻尖表現(xiàn)點（正面觀有2個）、鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折和鼻小柱小葉角。傳統(tǒng)的L形硅膠假體隆鼻技術(shù)是通過假體直接撐頂鼻尖被覆軟組織，術(shù)后鼻尖往往會顯出假體輪廓，無法完整體現(xiàn)鼻尖的這些自然標(biāo)志，而且術(shù)后常見兩種情況：①鼻尖突出度與隆起的鼻根鼻梁高度不匹配；②當(dāng)通過此術(shù)式獲得足夠的鼻尖突出和延長時，術(shù)后晚期可出現(xiàn)鼻尖皮膚色澤質(zhì)地改變，甚至鼻尖假體外露。許多學(xué)者嘗試對這一術(shù)式改進(jìn)：在假體鼻尖部表面覆蓋耳軟骨，自體筋膜、真皮等自體移植物避免假體與鼻尖被覆軟組織的直接接觸，可有效避免鼻尖皮膚改變、假體頂穿鼻皮膚的問題。但筆者實踐體會，這種在原有鼻支架基礎(chǔ)上充填假體的術(shù)式，術(shù)后鼻尖形態(tài)仍顯現(xiàn)出假體的輪廓感，鼻尖自然的表現(xiàn)標(biāo)志無法有效呈現(xiàn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)局部皮膚張力較大時，此術(shù)式容易導(dǎo)致耳軟骨移植物在鼻尖部顯現(xiàn)“帽”狀輪廓突起現(xiàn)象。