心臟手術(shù)中胸骨正中切口胸骨斷面使用骨蠟填塞止血必要性的探討

張士舉，王小啟，閆鵬，李涵，王立清

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心臟手術(shù)中胸骨正中切口胸骨斷面使用骨蠟填塞止血必要性的探討

張士舉，王小啟，閆鵬，李涵，王立清

摘要

目的：分析在心臟手術(shù)中，骨蠟用于胸骨正中切口胸骨斷面填塞止血的必要性。

方法：連續(xù)入選2011-01至2014-12期間共445例患者，其中210例患者的胸骨斷面使用骨蠟（骨蠟組），235例患者的胸骨斷面未使用骨蠟（無骨蠟組）。分別比較兩組患者的二次開胸止血情況以及12小時、24小時及總的引流量，關(guān)胸時間和輸血率。

結(jié)果：骨蠟組和無骨蠟組分別有2例和1例患者二次開胸止血，但與骨髓腔出血無關(guān)。兩組患者的12小時、24小時及總引流量分別為（451±240）ml和 （483±238）ml、（615±304）ml 和（639±285）ml、（842±467）ml和（842±364）ml（P均＞0.05）。骨蠟組和無骨蠟組關(guān)胸時間分別為（68.0±23.0）min和（66.0±19.0）min（P＞0.05）。骨蠟組和無骨蠟組總輸血率分別是21%和19%（P＞0.05）。

結(jié)論：胸骨斷面骨蠟的使用不會顯著減少關(guān)胸后的引流量，也不會影響關(guān)胸速度。應(yīng)舍棄骨蠟在胸骨斷面止血中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 心臟外科手術(shù)；胸骨切開術(shù)；骨蠟

Objective： To explore the necessity for application of bone wax stanching bleeding at sternal edge in cardiac surgery by median sternotomy.

Methods： A total of 445 patients who receive cardiac surgery by the same surgeon performing median sternotomy in our hospital from 2011-01 to 2014-12 were studied. According to application of bone wax stanching bleeding， the patients were divided into 2 groups： Bone wax group， n=210 and Non-bone wax group， n=235. Re-thoracotomy for hemostasis， 12 h， 24 h and total draining volume after the operation and time of closing incision were compared between 2 groups.

Results： There were 2 patients and 1 patient received re-thoracotomy for hemostasis in Bone wax group and Non-bone wax group respectively， which was not related to bone marrow cavity bleeding. In Bone wax group and Non-bone wax group，the draining volume at 12 h post-operation were （451 ± 240） ml vs （483 ± 238） ml， at 24 h post-operation were （615 ± 304） ml vs （639 ± 285） ml and the total volume were （842 ± 467） ml vs （842 ± 364） ml， all P＞0.05； the time of closing incision were （68.0 ± 23.0 ） min vs （66.0 ± 19.0 ） min， P＞0.05； the total transfusion rates were 21% vs 19%， P＞0.05.

Conclusion： Application of bone wax at sternum edge could neither affecting the drainage nor the speed of closing incision in cardiac surgery and therefore， it might be given up.

Key words Cardiac surgery procedures； Goiter， substernal； Bone wax

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：593.）

臨床上對于心臟外科正中開胸的患者，通常使用骨蠟來填塞胸骨斷面以減少出血。但骨蠟會影響胸骨的穩(wěn)定性，是導(dǎo)致胸骨正中傷口延遲愈合或不愈合的重要因素之一。既然骨蠟有這樣的負(fù)面作用，那么它帶來的止血作用確實比不用骨蠟填塞胸骨好嗎？臨床上有沒有必要繼續(xù)使用它呢？本文回顧性地分析了使用骨蠟和不使用骨蠟患者術(shù)后資料來回答這個問題。

1 資料與方法

臨床資料：自2011-01至2014-12期間，連續(xù)入選由同一名醫(yī)生進(jìn)行開關(guān)胸操作的445例患者（排除再次手術(shù)患者以及術(shù)后需要主動脈內(nèi)球囊反搏或左心室輔助的患者）。其中210例患者的胸骨斷面使用骨蠟（骨蠟組），235例患者的胸骨斷面未使用骨蠟（無骨蠟組）。

研究指標(biāo)：比較兩組患者的術(shù)后二次開胸止血發(fā)生率，12小時、24小時及總的引流量、關(guān)胸時間（從魚精蛋白中和肝素開始計算）和輸血率。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 20統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類變量以計數(shù)或百分比表示。兩組的輸血率比較采用卡方檢驗，其他指標(biāo)的比較采用獨立樣本t檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基線資料比較（表1）：除了在手術(shù)種類中兩組患者單純冠脈旁路移植術(shù)和單純換瓣手術(shù)的比例有顯著性差異外，其他如年齡、體重指數(shù)、體外循環(huán)手術(shù)比例、體外循環(huán)時間、阻斷時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者的基線資料比較

二次開胸止血情況比較：無骨蠟組患者中有2例術(shù)后3小時內(nèi)行二次開胸止血，1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)在靜脈橋側(cè)枝鈦夾崩開出血，另1例為固定胸骨的鋼絲導(dǎo)致的肋間軟組織出血。骨蠟組有1例因心外膜臨時起搏導(dǎo)線縫合處出血二次開胸止血。

兩組患者術(shù)后引流量比較：骨蠟組和無骨蠟組患者術(shù)后12小時的引流量分別為（451±240）ml和（483±238）ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨蠟組和無骨蠟組患者的24小時引流量分別為（615±304）ml和（639±285）ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨蠟組和無骨蠟組的術(shù)后總引流量分別為（842±467）ml和（842±364）ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組的關(guān)胸時間比較：骨蠟組關(guān)胸時間為（68.0±23.0）min，無骨蠟組關(guān)胸時間為（66.0±19.0）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組的總輸血率比較：骨蠟組和無骨蠟組的總輸血率分別是21%和19%（其中包含體外循環(huán)過程中補(bǔ)充紅細(xì)胞），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心臟外科術(shù)中會使用肝素抗凝，因此創(chuàng)面的失血會比較明顯。在肝素中和前，在使用體外循環(huán)的情況下，所有創(chuàng)面出血可以返回循環(huán)，但當(dāng)心臟手術(shù)結(jié)束肝素中和后，創(chuàng)面的出血則無法直接返回循環(huán)。絕大部分軟組織的創(chuàng)面可以通過電凝或者結(jié)扎等手段達(dá)到止血目的。但劈開的胸骨斷面作為一個重要的的失血創(chuàng)面，用上述止血方法無法實現(xiàn)止血。而心臟手術(shù)后因為出血多而再次開胸止血是心臟手術(shù)后一個常見的問題。妥善止血以減少二次開胸止血一直是心外科醫(yī)生追求的一個重要目標(biāo)之一。因此用骨蠟填塞骨髓腔就成為多年來心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的最主要的胸骨斷面止血方法［1］。

但是，目前公認(rèn)骨蠟的使用對胸骨正中切口的心臟手術(shù)刀口的愈合具有明顯的負(fù)面作用，它不被骨組織吸收，在局部形成肉眼腫，能夠?qū)е滦毓堑牟环€(wěn)定和骨頭的延遲愈合，而由此導(dǎo)致的刀口的不愈合和感染會增加患者痛苦，延長住院時間，增加醫(yī)療花費，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者的死亡［2-5］，還有報道認(rèn)為骨蠟?zāi)軐?dǎo)致卒中［6］。在當(dāng)今心臟手術(shù)日益安全，心臟手術(shù)整體死亡率已經(jīng)很低的情況下，由胸骨正中切口的不愈合和感染導(dǎo)致的死亡就顯得很突出［7］。

在臨床實踐中，近年來，作者選擇了舍棄骨髓腔填塞骨蠟止血的做法，而是直接將胸骨擰緊對合。因此有條件對這兩種方式進(jìn)行回顧性分析，看骨蠟填塞骨髓腔到底在多大程度上減少出血，或者說骨蠟到底帶來多大的正面作用。

從本研究中可以看出，在沒有使用骨蠟的情況下，雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但術(shù)后12小時和術(shù)后24小時無骨蠟組引流量均值略高于骨蠟組，尤其是無骨蠟組患者的術(shù)后12小時引流量高出骨蠟組約30 ml。但是兩組最終總引流量相當(dāng)。作者認(rèn)為用胸骨鋸鋸開的胸骨斷面并無骨質(zhì)缺損，胸骨對合后，骨髓腔得到很好的封閉，雖然有骨縫存在，但只要患者有基本的凝血功能，這條規(guī)則的骨縫很快會被骨髓腔內(nèi)的血凝塊封閉，阻止血液的進(jìn)一步流失。因此在骨面對合后早期，還沒有形成血凝塊時出血會略多一點，但當(dāng)血凝塊一旦形成，則無骨蠟組患者的骨髓腔的滲出會迅速減少。骨蠟組患者正好與此相反，骨蠟的使用從開始就可以減少骨髓斷面的出血，但可能由于骨蠟的存在影響了斷面血凝塊的形成，或者骨蠟作為異物會刺激組織滲出，后期引流反而偏多，最后導(dǎo)致兩組患者的總引流量相等。

理論上講，關(guān)胸過程中，如果醫(yī)生視野內(nèi)出血較多，則會影響醫(yī)生判斷，阻礙醫(yī)生關(guān)胸，從而延長關(guān)胸時間。但本研究顯示兩組患者關(guān)胸時間并沒有明顯差別。這是因為本研究中，兩組患者的關(guān)胸過程均有一名醫(yī)生完成，除了骨蠟的使用這個環(huán)節(jié)以外，其他影響止血、關(guān)胸的因素在兩組患者是完全相同的。作者認(rèn)為即便視野中有血液，但關(guān)胸醫(yī)生只需確認(rèn)血液來自于骨髓腔而非骨髓腔以外的地方即可正常關(guān)胸，從而避免了術(shù)野內(nèi)血液對關(guān)胸進(jìn)程的影響。因此作者認(rèn)為，在不用骨蠟的情況下，如果關(guān)胸者能夠認(rèn)識到胸骨骨髓腔出血可以通過對合胸骨來消除掉，那么即便骨髓腔有出血，也不會影響到醫(yī)生的關(guān)胸速度。

從胸骨劈開后到體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前以及從轉(zhuǎn)機(jī)結(jié)束魚精蛋白中和肝素后到胸骨對合前這兩個時間段內(nèi)，在不應(yīng)用骨蠟的情況下，骨髓創(chuàng)面會有滲血，但在目前血液回收裝置得到廣泛應(yīng)用的情況下，這些滲出的血液也可以得到回收利用。但由于本研究是回顧性研究，每個病人的回收血量均由手術(shù)室巡回護(hù)士估測為200 ml，因此無研究價值。而從輸血率角度考慮，兩組患者的圍手術(shù)期輸血率無明顯差別。目前也已經(jīng)有報道認(rèn)為骨蠟的使用并不會減少血液制品的使用［8］。總之，在目前的技術(shù)條件下，即便不使用骨蠟，也不會明顯增加血液的丟失，考慮到骨蠟對傷口的不良影響，作者認(rèn)為應(yīng)該舍棄骨蠟在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用。

由于本文是回顧性研究，因此可能有一定的局限性，期待進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究對上述結(jié)論進(jìn)一步驗證。

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［8］ Prziborowski J， Hartrumpf M， Stock UA， et al. Is bonewax safe and does it help？ Pathology， 2006， 38： 138-141.

（編輯：許菁）

Corresponding Author：WANG Li-qing， Email： wltsmd@sohu.com

收稿日期：（2016-03-12）

作者單位：100037 北京市， 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心臟外科

作者簡介：張士舉 主治醫(yī)師 博士 主要從事缺血性心臟病的臨床及基礎(chǔ)研究 Email：mengqiniuniu@sina.com 通訊作者：王立清 Email： wltsmd@sohu.com

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0593-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.016

Necessity of Bone Wax Stanching Bleeding at Sternal Edge in Patients With Cardiac Surgery by Median Sternotomy

ZHANG Shi-ju， WANG Xiao-qi， YAN Peng， LI Han， WANG Li-qing.
Department of Cardiac Surgery， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract