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      1歲以下先天性心臟病患兒體外循環(huán)下心臟術(shù)后甲狀腺激素水平與延遲恢復(fù)的關(guān)系

      2016-07-26 09:33:51陳思行李霞魯中原王旭
      中國循環(huán)雜志 2016年6期
      關(guān)鍵詞:甲狀腺激素先天性

      陳思行,李霞,魯中原, 王旭

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      1歲以下先天性心臟病患兒體外循環(huán)下心臟術(shù)后甲狀腺激素水平與延遲恢復(fù)的關(guān)系

      陳思行,李霞,魯中原, 王旭

      摘要

      目的:探索1歲以下先天性心臟病患兒體外循環(huán)下心臟術(shù)后甲狀腺激素水平與延遲恢復(fù)的關(guān)系。

      方法:回顧性分析2014-01至2015-01期間,在我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)的186例1歲以下患兒資料,將術(shù)后小兒重癥恢復(fù)室(PICU)停留時(shí)間≥5天定義為延遲恢復(fù),據(jù)此將186例患兒分成兩組,PICU停留時(shí)間≥5天的為延遲恢復(fù)組(n=39),PICU停留時(shí)間<5天的為非延遲恢復(fù)組(n=147)。對(duì)患兒術(shù)后的24 h甲狀腺激素水平與延遲恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

      結(jié)果:與非延續(xù)恢復(fù)組比較,延遲恢復(fù)組術(shù)后24 h游離三碘甲狀腺原氨酸[FT3,(2.02±0.48) pg/ml vs (2.27±0.46)pg/ml]、總?cè)饧谞钕僭彼幔跿T3, (0.59±0.30 )ng/dl vs (0.71±0.24)ng/dl]、總甲狀腺素[TT4,( 5.39±2.58)μg/ml vs (6.49±2.20)μg/ml]水平顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是兩組間游離甲狀腺素水平及促甲狀腺激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)后24 h內(nèi)的低水平的FT3(比值比= 0.32;95%可信區(qū)間:0.12~0.84; P <0.05)是延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。線性回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)后低水平的FT3與患兒的體重線性相關(guān)(r=0.11,P<0.001)。

      結(jié)論:1歲以下患兒體重越輕,術(shù)后24 h內(nèi)的FT3水平越低;低水平FT3是患兒術(shù)后延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

      關(guān)鍵詞 甲狀腺激素;心臟缺損,先天性;延遲恢復(fù)

      Objective: To explore the relationship between thyroid hormone levels and prolonged recovery after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) in congenital heart disease (CHD) children younger than 1 year of age.

      Methods: A total of 186 CHD children younger than 1 year treated in our hospital from 2014-01 to 2015-01 were retrospectively summarized. According to the pediatric intensive care unit (PICU) stay time, the patients were divided into 2 groups: Prolonged recovery group, the patients stated in PICU≥5 days, n=39 and Non-prolonged recovery group, the patients stayed in PICU<5 days, n=147. Thyroid hormone levels within 24 hours of operation with prolonged recovery conditions were studied.

      Results: Compared with Non-prolonged recovery group, the patients in Prolonged recovery group showed decreased levels of FT3 (2.02 ± 0.48) pg/ml vs (2.27 ± 0.46) pg/ml, TT3 (0.59 ± 0.30) ng/dl vs (0.71 ± 0.24) ng/dl and TT4 (5.39 ± 2.58)μg/ml vs (6.49 ± 2.20) μg/ml, all P<0.05; while the levels of free thyroid hormone and thyrotropin were similar between 2 groups, P>0.05. Multivariable logistical regression analysis presented that low level of FT3 within 24 hours of operation was the independent risk factor for prolonged recovery (OR= 0.32, 95% CI 0.12-0.84, P=0.02); linear regression analysis indicated that post-operative reduction of thyroid hormone was related to low body weight of the patients (r=0.11, P<0.001).

      Conclusion: Lower body weight was usually having lower level of FT3 within 24 hours of operation, which was the independent predictor for prolonged recovery in CHD children younger than 1 year after cardiac surgery.

      Key words Thyroid hormone; Heart defects, congenital; Prolonged recovery

      (Chinese Circulation Journal, 2016,31:588.)

      隨著先天性心臟病外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、麻醉技術(shù)以及術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提升。越來越多的專家提出早期給予有指征的患兒手術(shù)治療[1, 2]。但是低齡患兒器官組織發(fā)育不成熟,對(duì)體外循環(huán)、麻醉及手術(shù)反應(yīng)大,依然有部分患兒預(yù)后不良甚至死亡。其中延遲恢復(fù)就是預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)[3]。所以探索延遲恢復(fù)的危險(xiǎn)因素一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)話題。近年來有研究提示,即使患者沒有原發(fā)性甲狀腺疾病,體外循環(huán)下心臟術(shù)后甲狀腺激素水平也會(huì)降低,即出現(xiàn)正常甲狀腺病態(tài)功能綜合征(SES)[4, 5]。雖然甲狀腺激素水平通常會(huì)在術(shù)后5~7天內(nèi)恢復(fù)正常水平[6],但是SES往往預(yù)示著患兒術(shù)后心臟功能差,延遲恢復(fù),預(yù)后不良[7]。并有學(xué)者提出通過術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺激素增加患兒心排出量,改善預(yù)后[8]。目前鮮有針對(duì)1歲以下患兒延遲恢復(fù)和SES發(fā)生情況的研究。本研究回顧性分析1歲以下患兒術(shù)后甲狀腺激素水平對(duì)延遲恢復(fù)的影響,為進(jìn)一步的干預(yù)提供證據(jù)。

      1 資料與方法

      一般資料:選取2014-06至2015-01期間,186 例1歲以下、在我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患兒資料,其中男107例,平均年齡( 6.33±2.78)個(gè)月,平均體重( 6.82±1.89) kg。排除合并有原發(fā)性甲狀腺疾病、21三體綜合征等可能影響術(shù)后甲狀腺激素水平的患兒。186例先天性心臟病手患兒RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[9]分級(jí)、手術(shù)方式選擇情況詳見表1。

      手術(shù)過程及術(shù)后處理:186例患兒均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行手術(shù),體外循環(huán)用全程超濾,術(shù)中溫度28~32℃。手術(shù)方式由主刀醫(yī)師根據(jù)患兒病情及自身經(jīng)驗(yàn)決定。所有手術(shù)由本中心的外科醫(yī)師,麻醉師、體外循環(huán)師、護(hù)士配合完成。所有患兒均在術(shù)后轉(zhuǎn)入小兒重癥恢復(fù)室(PICU),由專業(yè)PICU醫(yī)師和護(hù)士決定并給予患兒強(qiáng)心、利尿、機(jī)械通氣等治療。

      實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及檢查方法:轉(zhuǎn)入PICU后24 h早晨抽取靜脈血樣本 2 ml,送檢驗(yàn)科分離血清,采用美國ADVIA全自動(dòng)免疫分析儀,應(yīng)用微粒子酶聯(lián)免疫法,測定促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3)、總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)。

      表1 186例先天性心臟病患兒RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)及手術(shù)方式選擇情況

      方法:參考國外文獻(xiàn)[10, 11],我們將PICU停留時(shí)間≥5天定義為延遲恢復(fù)。同時(shí)收集其他可能與患兒延遲康復(fù)相關(guān)的資料,包括:術(shù)后容量平衡情況、血管活性藥物評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥(包括呼吸功能不全、腎功能不全及低心排綜合征),以及術(shù)后死亡情況。根據(jù)患兒術(shù)后PICU停留時(shí)間將186例患兒分成兩組,PICU停留時(shí)間≥5天者為延遲恢復(fù)組(n=39),PICU停留時(shí)間<5天者為非延遲恢復(fù)組(n=147)。

      統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料依據(jù)其是否符合正太分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或者中位數(shù)(P25,P75)表示。單因素分析中,符合正太分布的計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)分析比較;計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);同時(shí)采用多因素Logistic回歸分析影響延遲恢復(fù)的危險(xiǎn)因素,用線性回歸分析FT3與體重的關(guān)系,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      兩組患兒臨床資料的比較(表2):與非延遲恢復(fù)組比較,延遲恢復(fù)組年齡更小,體重更低;而RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估平均秩次值較高,體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和術(shù)后累計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間更長,并發(fā)癥的發(fā)生率以及死亡率較高(分別于術(shù)后18天,21天,35天死亡),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后24 h所需的血管活性藥物評(píng)分雖較高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組之間的性別及24 h的液體平衡量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),非延遲恢復(fù)組無死亡發(fā)生。

      表2 兩組患兒臨床資料比較(±s)

      表2 兩組患兒臨床資料比較(±s)

      注:*:為中位數(shù)(P25,P75)

      項(xiàng)目 非延遲恢復(fù)組(n=147)延遲恢復(fù)組(n=39) P值年齡 (月) 6.57±2.80 5.64±3.28 <0.05體重 (kg) 7.04±1.72 5.99±2.27 <0.01 男/女 (例) 87/60 20/19 0.375 RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (例)1級(jí) 7 0 2級(jí) 122 23 3級(jí) 8 5 4級(jí) 9 10 5級(jí) 0 0 6級(jí) 1 1 RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估平均秩次值 87.21 117.19 <0.01體外循環(huán)時(shí)間 (min) 75.07±30.58 113.13±43.32 <0.01主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 (min) 47.53±23.59 75.87±34.45 <0.01血管活性藥物評(píng)分 (分)*10.00 (6.63,12.00)12.00 (8.00,18.00) 0. 07液體平衡量[ml/ (kg·d)] -23.19±16.47 -19.76 ±25.85 0.435術(shù)后累計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間 (h)*6.00 (4.00,11.00)20.00 (10.00,46.00)<0.01并發(fā)癥[例 (%)] 25 (17.01) 16 (41.03) <0.01死亡 [例 (%)] 0 (0.00) 3 (7.69) <0.01

      兩組患兒術(shù)后24 h甲狀腺激素水平的比較(表3):與非延遲恢復(fù)組比較,延遲恢復(fù)組術(shù)后24 h FT3、TT3、TT4水平顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是兩組術(shù)后FT4 水平及TSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      表3 兩組患兒術(shù)后24 h甲狀腺激素水平的比較(±s)

      表3 兩組患兒術(shù)后24 h甲狀腺激素水平的比較(±s)

      注:*:中位數(shù)(P25,P75)。FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;FT4:游離甲狀腺素;TT3:總?cè)饧谞钕僭彼?;TT4:總甲狀腺素;TSH:促甲狀腺激素

      項(xiàng)目 非延遲恢復(fù)組 (n=147) 延遲恢復(fù)組 (n=39) P值FT3 (pg/ml) 2.27±0.46 2.02±0.48 0.003 FT4 (ng/dl)*1.01(0.92,1.16) 0.99(0.88,1.14) 0.497 TT3 (ng/dl) 0.71±0.24 0.59±0.30 0.001 TT4 (μ g/ml) 6.49±2.20 5.39±2.58 0.009 TSH (UIU/ml)*0.37(0.23,0.57) 0.38(0.22,0.65) 0.648

      多因素Logistic回歸分析(表4):將兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)的臨床變量放入多因素Logistic回歸模型中,包括:年齡、體重、RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)以及術(shù)后FT3、TT3、TT4。結(jié)果顯示主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[比值比(OR)= 1.03; 95%可信區(qū)間(IC):1.01~1.05; P<0.001]、機(jī)械通氣時(shí)間(OR= 1.06;95%CI:1.03~1.10; P<0.001)及24 hFT3 水平(OR= 0.32; 95%CI:0.12~0.84; P=0.02)是術(shù)后延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

      表4 多因素Logistic回歸分析

      線性回歸分析結(jié)果(圖1):回歸方程為FT3=0.11×患兒體重(kg)+1.46,結(jié)果顯示患兒體重是與術(shù)后24 h FT3水平呈線性相關(guān) (r=0.11,P<0.001),而與年齡、體重、性別、RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間不相關(guān)。

      3 討論

      1歲以下患兒術(shù)后24 h低水平的FT3預(yù)示著延遲恢復(fù),而體重和術(shù)后24 h FT3水平相關(guān)。隨著心外科、體外循環(huán)、麻醉科及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高,越來越多低齡先天性心臟病患兒可以在早期接受手術(shù)治療[1]。由于低齡患兒的組織器官發(fā)育不良,對(duì)手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)反應(yīng)較大,部分患兒術(shù)后依然會(huì)延遲恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后延遲恢復(fù)的患兒一年內(nèi)的生存率僅64%,而且所有患兒都伴有明顯的運(yùn)動(dòng)能力下降[10]。因此探索低齡患兒術(shù)后延遲恢復(fù)的危險(xiǎn)因素已經(jīng)成為熱門話題。

      SES是指患兒沒有原發(fā)性甲狀腺疾病,但是在一些應(yīng)激狀態(tài)下,甲狀腺激素水平也會(huì)降低,常見于感染、炎癥、手術(shù)、創(chuàng)傷等[4, 5, 12]。體外循環(huán)下心臟手術(shù)引起全身炎癥反應(yīng),易導(dǎo)致患兒術(shù)后SES[13-16]。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后甲狀腺激素水平呈一過性的降低,雖然大部分會(huì)在1周之內(nèi)恢復(fù)到正常水平,但是甲狀腺激素水平的大幅度的降低預(yù)示著患兒預(yù)后不良[17, 18],甚至死亡[19]。Plikat等[20]的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后甲狀腺激素水平低的患者需要更多的機(jī)械通氣支持。Kumar等[21]則認(rèn)為T3水平低預(yù)示病死率高。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后甲狀腺激素水平被認(rèn)為能夠比急性生理與慢性健康評(píng)分-Ⅱ(APACHE- Ⅱ)能夠更好地預(yù)測患兒預(yù)后[22]。然而SES的機(jī)制尚未明確,有學(xué)者認(rèn)為患者在應(yīng)激狀態(tài)下存在著不同程度的缺血、缺氧及能量攝入不足,SES是機(jī)體降低自身基礎(chǔ)代謝的保護(hù)機(jī)制[23]。應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體存在著不同程度的缺氧、酸中毒、營養(yǎng)失衡,以及機(jī)體分泌的兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等,都可以導(dǎo)致5'-脫碘酶活性降低,T4向T3轉(zhuǎn)化減少,術(shù)后FT3水平降低最明顯[24, 25]。有研究提出用術(shù)后FT3水平低是術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間長、病死率高的獨(dú)立預(yù)測因子[16, 17]。本研究發(fā)現(xiàn)延遲恢復(fù)組術(shù)后24 hFT3、TT3及TT4水平更低,而低水平術(shù)后FT3是患兒延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與其他研究結(jié)果相符合。

      RACHS-1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是先天性心臟病手術(shù)復(fù)雜程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估系統(tǒng),共分為1~6級(jí),等級(jí)越高,手術(shù)越復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)越大[9]。有研究發(fā)現(xiàn),RACHS-1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高的患兒與術(shù)后PICU的停留時(shí)間更長,病死率更高[26]。本研究中,單因素分析發(fā)現(xiàn)延遲恢復(fù)組患兒RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值比非延遲恢復(fù)組更高,但是多因素分析顯示RACHS-1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值并不是患兒延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與之前一些研究結(jié)果不符[27]。但是也有學(xué)者認(rèn)為,RACHS-1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的不足之處在于缺乏個(gè)體化,并不能完全反映患兒的全部情況,因此需要與其他因素相結(jié)合[26]。而術(shù)后甲狀腺激素水平是否能比RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更好的預(yù)測延遲恢復(fù)還需進(jìn)一步研究。

      術(shù)后甲狀腺激素水平受多種因素影響。有研究報(bào)道,年齡低、低體重、長時(shí)間體外循環(huán),甲狀腺激素水平似乎下降更明顯[28]。新生兒術(shù)后剛轉(zhuǎn)入PICU時(shí)FT3水平與體外循環(huán)時(shí)間、體重相關(guān),回歸系數(shù)分別為-0.68和0.4[29]。本研究提示1歲以下患兒術(shù)后24 h甲狀腺激素水平與體重相關(guān),與以上結(jié)論基本相符。原因可能是低體重患兒營養(yǎng)狀況更差,難以耐受手術(shù)、體外循環(huán)的刺激,術(shù)后全身炎癥反應(yīng)更重,導(dǎo)致甲狀腺激素水平更低。

      有不少學(xué)者提出術(shù)后給予甲狀腺激素水平降低的患兒補(bǔ)充甲狀腺激素,以增強(qiáng)心臟收縮力,加快心率,從而增加心輸出量,可以減少血管活性藥物的用量,促進(jìn)患兒盡快恢復(fù)[30]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)提示,給予心臟術(shù)后患兒補(bǔ)充甲狀腺激素,術(shù)后FT3水平明顯上升,心排指數(shù)增加20.4%,而安慰劑組僅增加10%[31]。TRICC研究表明,給予5個(gè)月以下患兒口服甲狀腺激素治療可以改善近期預(yù)后[32]。本研究提示,術(shù)后FT3水平降低預(yù)示著患兒延遲恢復(fù),我們推測術(shù)后給予1歲以下患兒補(bǔ)充甲狀腺激素可以縮短PICU停留時(shí)間,促進(jìn)患兒早日康復(fù)。但是也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后低水平甲狀腺激素,能夠降低機(jī)體代謝水平,降低患兒心肌氧耗,起到保護(hù)心肌的作用,所以不推薦術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺激素[26]。

      本研究樣本量較小,且是單中心研究,所以研究結(jié)果可能無法代表所有患兒的情況。因此研究結(jié)果還需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

      綜上所述,我們得出結(jié)論:體外循環(huán)下心臟術(shù)后24 h低水平FT3是1歲以下患兒延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而術(shù)后24 h的FT3水平和患兒體重線性相關(guān)。

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      (編輯:曹洪紅)

      Corresponding Author:WANG Xu, Email: fwpicu@163.com

      收稿日期:(2016-02-25)

      作者單位:100037 北京市,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 小兒外科中心 小兒重癥恢復(fù)室

      作者簡介:陳思行 碩士研究生 研究方向?yàn)樾盒呐K手術(shù)圍術(shù)期醫(yī)學(xué) Email:csxkaka22@163.com 通訊作者:王旭 Email:fwpicu@163.com

      中圖分類號(hào):R541

      文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

      文章編號(hào):1000-3614(2016)06-0588-05

      doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 06.015

      Relationship Between Thyroid Hormone Levels and Prolonged Recovery After Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass in Congenital Heart Disease Children Younger Than 1 Year of Age

      CHEN Si-xing, LI Xia, LU Zhong-yuan, WANG Xu.
      Pediatric Intensive Care Unit, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

      Abstract

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