楊杰剛普洱市人民醫(yī)院泌尿外科，云南普洱　665000

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B超定位穿刺在經(jīng)皮腎鏡中應(yīng)用探討

楊杰剛
普洱市人民醫(yī)院泌尿外科，云南普洱665000

［摘要］目的探討B(tài)型超聲定位在經(jīng)皮腎鏡穿刺手術(shù)中的應(yīng)用。方法隨機(jī)選取2011年9月到2014年3月收治的應(yīng)用B超定位行經(jīng)皮腎鏡穿刺技術(shù)的腎或（和）輸尿管上段結(jié)石患者180例，對(duì)其通道的建立時(shí)間、多通道建立、結(jié)石處理時(shí)間及清除率、并發(fā)癥等進(jìn)行分析。結(jié)果172例患者成功建立標(biāo)準(zhǔn)通道并Ⅰ期碎石，6例患者Ⅱ期碎石，2例患者因出血改開放手術(shù)。結(jié)論B超定位行經(jīng)皮腎鏡穿刺技術(shù)有定位準(zhǔn)確、操作方便、且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣使用。

［關(guān)鍵詞］B超定位；經(jīng)皮腎鏡；應(yīng)用探討

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCNL）的出現(xiàn)徹底改變了傳統(tǒng)的外科開放性手術(shù)的治療方式，是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)與輸尿管鏡技術(shù)以及體外沖擊波碎石技術(shù)等的綜合應(yīng)用，在治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石方面可以免除90%以上的開放性手術(shù)，他們共同成為了目前治療尿路結(jié)石等疾病的主要治療方法。2011年9月—2014年3月，我科采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎定位穿刺取石術(shù)治療各種腎結(jié)石180例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2011年9月—2014年3月收治的腎結(jié)石患者180例，均采用了B超定位經(jīng)皮腎鏡穿刺手術(shù)治療。180例患者中，男性116例，女性64例；年齡23～72歲，平均（41.6±3）歲。結(jié)石部位：左腎結(jié)石48例，右腎結(jié)石40例，輸尿管上段結(jié)石31例，腎結(jié)石并輸尿管上段結(jié)石61例。單發(fā)性腎結(jié)石52例，多發(fā)性腎結(jié)石67例，其中完全鹿角狀結(jié)石22例，部分鹿角狀腎結(jié)石6例。測(cè)量結(jié)石大?。嚎v徑18～62 mm，橫徑16～70 mm。合并癥：高血壓者68例，冠心病者3例，糖尿病者21例，泌尿系感染者42例，腎功能不全者97例。病例選擇標(biāo)

1.2方法

1.2.1目標(biāo)腎盞的選擇 要根據(jù)結(jié)石和腎盂腎盞的具體情況制定。穿刺的路徑從腎臟的外側(cè)緣偏后位置進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，沿腎盞軸線方向進(jìn)入，從腎盞穹窿部入針，避免直接穿刺腎乳頭。先行膀胱鏡下輸尿管逆行插管，人工腎積水［1］。

1.2.1穿刺過程 穿刺點(diǎn)一般選擇在脊柱旁開，腋后線偏后11肋間或12肋下。先用B超定位穿刺點(diǎn)和方向。在穿刺部位的皮膚切一個(gè)小口，在B超定位下，穿刺針進(jìn)入腎被膜后，進(jìn)入從腎盞穹窿部入針，此時(shí)會(huì)有尿液滲出。將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿肽I盂、腎盞、輸尿管。用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張至所需要的管徑。擴(kuò)張后將操作鞘置入腎盞［2］。

1.2.2碎石方法 一般情況用氣壓彈道結(jié)合鈥激光碎石。

1.2.3取石方法 小碎石用沖洗液沖洗流出，較大的碎石用異物鉗夾出。

1.2.4術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)瘺道順行放置D-J管，留置腎造瘺管。Ⅰ期手術(shù)后造瘺管保持3～4日后拔除，Ⅱ期碎石手術(shù)成功者，當(dāng)日關(guān)閉造瘺管1日，如果患者沒有出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、尿外滲等情況，則可以拔除［3］。

1.2.5合并癥處理 手術(shù)中腎實(shí)質(zhì)出血可通過操作鞘壓迫控制，如果出血嚴(yán)重，則停止手術(shù)，用氣囊導(dǎo)管壓迫，必要時(shí)改為開放手術(shù)［4］。

2　結(jié)果

選取的180例患者臨床資料如附表所示。180例患者均成功穿刺并建立了皮膚腎臟通道，172例患者行Ⅰ期碎石手術(shù)，6例患者行Ⅱ期碎石，2例患者因出血改開放手術(shù)。平均穿刺時(shí)間為（9±3）min，平均手術(shù)時(shí)間（63± 8）min，一周后復(fù)查，154例患者結(jié)石取凈，Ⅰ期結(jié)石清除率85.6%。26例有結(jié)石殘留，6例行Ⅱ期碎石手術(shù)，2例因出血改開放手術(shù)，18例以體外沖擊波碎石治療殘余結(jié)石。未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3　討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，是腎臟、輸尿管等結(jié)石治療的一種現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，在國內(nèi)是北京大學(xué)第一醫(yī)院1985年率先開展此項(xiàng)技術(shù)，效果較好。此微創(chuàng)技術(shù)就是在腰部建立從皮膚到腎臟的一條通道，然后把腎鏡插入腎臟，利用碎石工具把結(jié)石擊碎取出［5］。傳統(tǒng)的“開刀取石”的方法對(duì)患者損傷大，出血多，而且恢復(fù)較慢，對(duì)患者的身體有較大的影響。PCNL不可避免地對(duì)腎臟有一定的損傷，PCNL穿刺和選擇并建立經(jīng)皮腎通道是PCNL成功的關(guān)鍵步驟［6］。目前常有的定位方式有兩種，X線及B超定位。

表1　180例PCNL臨床資料

采用B超定位建立皮腎通道是目前國內(nèi)最常用的定位穿刺方式。B超定位相較傳統(tǒng)的X線定位有操作方便，B超穿刺路徑主要從最短、從腎盞穹窿部入針。穿刺針建議從探頭頭側(cè)或正中入針，穿刺針方向基本長軸一致，盡量保持穿刺針在掃查平面，在B超定位監(jiān)視下進(jìn)針，超聲進(jìn)行定位引導(dǎo)能顯示腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及穿刺路徑、穿刺人針的角度和深度，可視野三維立體，提高目標(biāo)腎盞命中率等優(yōu)點(diǎn)［7］，避免先在B超下定位，然后再徒手穿刺這樣做法，以免損傷腎乳頭造成大出血［8］。但泌尿外科醫(yī)師對(duì)超聲檢查技術(shù)不太熟悉，往往感到入門較為困難，特別是無積水腎結(jié)石泌尿外科醫(yī)師首先應(yīng)結(jié)合術(shù)前X線片、CT檢查了解結(jié)石大小、形狀、位置、腎盞長度、多少、經(jīng)驗(yàn)較少時(shí)應(yīng)術(shù)者術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，與X線及CT結(jié)合，不斷提高手術(shù)醫(yī)生的B超專業(yè)技術(shù)水平，在很大程度上避免這些缺點(diǎn)［9］。B超定位技術(shù)正逐漸取代了X線定位穿刺技術(shù)。

x線定位：x線透視能實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺、擴(kuò)張、導(dǎo)絲和筋膜擴(kuò)張器置人的全過程，有效避免導(dǎo)絲外逸；但是，X線圖像是平面圖像，對(duì)腎臟集合系統(tǒng)缺乏空間立體感，損傷腎乳頭造成可能性增加，甚至可能損傷周圍臟器的風(fēng)險(xiǎn)，降低了穿刺的成功率［10］。X線定位最大的缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)生和患者均有一定程度放射性損傷，長期使用X線定位對(duì)醫(yī)師健康影響更大。

綜上所述，超聲引導(dǎo)具有穿刺方便、快捷，無放射

［5］藍(lán)健姿.中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝相關(guān)性腎炎36例臨床觀察［C］//.“中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2004年年會(huì)”暨“第二屆全國中青年腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議”論文匯編.2004.112-113

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［7］王芳，陳建豐.黃芪當(dāng)歸湯聯(lián)合莫沙比利對(duì)功能性便秘患者血清腸神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響及療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（7）：112-114.

［8］劉峰.加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合舒筋整復(fù)手法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（35）：12-13.

［9］郭小紅，王慧，惠朝暉.黃芪建中湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療消化性潰瘍療效觀察［J］.現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐，2014（3）：82-82.

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［中圖分類號(hào)］R445

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］2096-1782（2016）01-0053-03

［作者簡介］楊杰剛（1979-），男，白族，云南普洱人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石治療及研究，Email：yangjiegang99@163.com。準(zhǔn)：選擇范圍為適合做PCNL的病例。

收稿日期：（2015-12-11）

Discussion of the application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy

YANG Jie-gang
Department of Urology，people's Hospital of Yunnan Pu'er Pu'er City 655000

［Abstract］Objective To discuss the application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 180 patients with kidney stone or（and）ureteral stone were enrolled randomly，who were all treated with percutaneous nephrolithotomy guided by type B ultrasound localization，and the passage establishing time，stone processing time and clearing rate，and the complications were analyzed.Results 172 kidney cases were established standard passage and processed stone at the first phase successfully，six cases were processed stone at the second phase，and two case were changed with open operation due to hemorrhage.Conclusions The application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy is worth spreading because of its advantages，that are accurate localization，easy operation，less complications and so on.

［Key words］type B ultrasound localization，percutaneous nephrolithotomy，application discussion