林碧英　劉玉云　蔡春云

【摘要】 目的 觀察左甲狀腺素鈉片用于治療甲狀腺功能減退癥（甲減）、亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）的臨床療效， 探討甲減對妊娠及其結(jié)局的影響。方法 130例甲減及亞臨床甲減孕婦， 隨機分為治療組70例與觀察組60例。治療組采用左甲狀腺素鈉片治療， 觀察組未給予治療。分別在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期及產(chǎn)后1周定期監(jiān)測觀察組促甲狀腺激素（TSH）水平及甲狀腺素需求量， 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果 觀察組妊娠中期、妊娠晚期、產(chǎn)后 1周 TSH水平為（1.93±0.78）、（1.34±0.56）、（0.58±0.31）mU/L， 均低于妊娠早期的（2.45±0.55）mU/L （P<0.05）。觀察組妊娠中期、妊娠晚期甲狀腺素需求量為（122±18）、（147±16）μg， 高于妊娠早期的（102±21）μg （P<0.05）； 產(chǎn)后 1周甲狀腺素需求量為（119±17）μg， 低于妊娠晚期 （P<0.05）。治療組妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率為1.43%、糖代謝異常發(fā)生率為2.86%、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為1.43%、妊娠高血壓綜合征發(fā)生率為4.29%， 均低于觀察組的13.33%、16.67%、10.00%、16.67% （P<0.05）。治療組早產(chǎn)發(fā)生率為2.86%、胎兒畸形發(fā)生率為0、新生兒窒息發(fā)生率為0、死胎發(fā)生率為0， 均低于觀察組的13.33%、8.33%、11.67%、8.33%

（P<0.05）。結(jié)論 對妊娠合并甲減的孕婦應(yīng)定期監(jiān)測血清TSH水平， 妊娠期間隨著孕周甲狀腺激素的需要量增加， 應(yīng)及時調(diào)整用藥劑量， 甲減的治療可以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生， 對孕期甲減篩查及監(jiān)測和治療意義重大。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能減退；亞臨床甲狀腺功能減退；左甲狀腺素鈉片；妊娠結(jié)局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.007

甲減是由于多種原因?qū)е录谞钕偌に睾铣杉胺置跍p少， 或其生理效應(yīng)不足所致機體代謝降低的一種疾病， 甲減是由多種原因致使甲狀腺激素合成、分泌或生理效應(yīng)不足引起代謝率減低的全身性疾病。亞臨床甲減則是血清TSH水平超過正常參考值上限， 因其癥狀較輕微而被忽視， 妊娠合并甲減直接影響胎兒的正常發(fā)育， 甲狀腺自從妊娠12周開始， 胎兒甲狀腺即開始吸收碘， 至孕4～6個月調(diào)節(jié)甲狀腺分泌的下丘腦-垂體-甲狀腺軸基本發(fā)育完善。之前甲狀腺素主要來自母體， 而妊娠合并甲減、亞臨床甲減的孕婦在妊娠期間得不到及時有效的治療， 可發(fā)生妊娠高血壓綜合征、低體重兒、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝等， 并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 造成子代智力水平降低。選取本院妊娠合并甲減、亞臨床甲減孕婦70例采用左旋甲狀腺素鈉片治療， 分析后得出妊娠期對甲減治療能減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生， 臨床意義重大， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2009～2014年診斷為甲減及亞臨床甲減孕婦130例， 年齡23～37歲， 其中甲減孕婦60例， 亞臨床甲減孕婦70例。130例孕婦隨機分為治療組70例與觀察組60例。孕婦均知情同意本研究。

1. 2 方法

1. 2. 1 監(jiān)測方法 觀察組分別在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期及產(chǎn)后1周空腹抽取靜脈血檢測TSH水平， 觀察甲狀腺素需求量。

1. 2. 2 治療措施 治療組采用左甲狀腺素鈉片治療， 根據(jù)孕婦的具體情況，開始劑量25 μg/d， 每2周增加12.5 μg， 每4周檢查甲狀腺功能的恢復(fù)情況， 根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整孕婦的治療劑量， 使TSH盡早達到并維持在正常水平直至分娩后1周；觀察組未給予治療， 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠結(jié)局。同時觀察觀察組各時間TSH水平及甲狀腺素需求量。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組不同時期TSH水平及甲狀腺素需求量分析 觀察組妊娠中、晚期及產(chǎn)后1周TSH水平低于妊娠早期， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組妊娠中期和妊娠晚期甲狀腺素需求量顯著高于妊娠早期， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 產(chǎn)后1周甲狀腺素需求量低于妊娠晚期， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、糖代謝異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠高血壓綜合征發(fā)生率明顯低于觀察組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組妊娠結(jié)局比較 治療組早產(chǎn)、胎兒畸形、新生兒窒息、死胎發(fā)生率明顯低于觀察組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

碘有“智力元素”之稱， 碘缺乏是全世界智力障礙的主要原因。碘的生物學(xué)作用主要是通過甲狀腺激素來體現(xiàn)。甲狀腺激素對機體的作用體現(xiàn)在對物質(zhì)代謝和生長發(fā)育的作用。全面影響物質(zhì)代謝和能量代謝， 亞臨床甲減可發(fā)展為臨床型甲減和血脂水平升高， 是缺血性心臟病的危險因素， 生長發(fā)育主要表現(xiàn)在對中樞神經(jīng)、骨骼、心血管以及消化系統(tǒng)的影響。如果新生兒甲狀腺功能低下沒有得到及時治療， 就會出現(xiàn)癡呆或智力低下、骨骼發(fā)育延緩、反應(yīng)遲鈍， 面容愚笨的呆小癥。有學(xué)者闡述對TSH水平正常的不孕患者進行TRH興奮試驗， 亞臨床甲減有排卵障礙者的發(fā)生率明顯高于正常婦女[1]。有研究顯示， 亞臨床甲減不孕發(fā)生率顯著高于妊娠婦女組， 發(fā)生卵巢衰竭、輸卵管障礙和排卵障礙的比率分別為40.4%、18.2%、15.4%[2]。孕婦是一個特殊的群體， 妊娠期間甲狀腺對碘的利用度降低、尿碘排出增多、向胎兒輸送碘， 合成需要更多的碘， 這些改變的凈效應(yīng)表明如果碘攝入受限， 孕期會出現(xiàn)相對碘缺乏， 女性的自身免疫性甲狀腺炎是引起臨床甲減的主要原因， 亞臨床甲減起病隱匿， 缺乏特異性臨床表現(xiàn)， 容易忽視， 妊娠可促使亞臨床甲減轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲減[3]。國內(nèi)學(xué)者研究指出孕婦合并甲減可增加妊娠高血壓、先兆子癇發(fā)生， 增加子癇率、胎盤早剝率、早產(chǎn)率、滯產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒窘迫、低體重兒、死胎等的發(fā)病率， 并且會導(dǎo)致宮縮乏力增加[4]。亞臨床甲減孕婦發(fā)生妊娠高血壓綜合征、妊娠膽汁淤積癥、貧血及糖代謝異常的發(fā)生幾率升高[5]。如果在妊娠期缺乏甲狀腺素， 甲狀腺功能癥患者的造血功能很容易被抑制， 其紅細(xì)胞生成素減少， 胃酸缺乏， 吸收鐵和維生素B12減少， 從而引發(fā)貧血；貧血可加重孕產(chǎn)婦的乏力癥狀， 使產(chǎn)程延長、宮縮乏力， 可誘發(fā)妊娠高血壓疾病， 可能是由于心排出量下降， 增加外周血管阻力的原因， 從而增加交感神經(jīng)張力以及腎上腺素能的應(yīng)答反應(yīng)， 目前認(rèn)為妊娠合并甲減將影響胎兒腦神經(jīng)系統(tǒng)的第1個快速發(fā)育期， 母體在孕16～24周， 低甲狀腺激素血癥可以導(dǎo)致子代明顯的、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙， 即便甲減癥狀輕微或無癥狀， 胎兒的腦神經(jīng)發(fā)育也可能受到損傷， 導(dǎo)致后代的智力發(fā)育障礙。Haddow等[6]也報道了由于胎兒腦組織發(fā)育最快的第一階段是在孕16～24周， 此期的甲狀腺激素主要來源于母體。如果孕中期母體的甲狀腺激素供應(yīng)不足， 就可以引起母親和低甲狀腺素血癥， 導(dǎo)致胎兒甲狀腺素下降， 造成胎兒發(fā)育期神經(jīng)發(fā)育障礙（大腦皮質(zhì)中管語言、聽覺和智力的部分不能分化和發(fā)育）[7， 8]；臨床甲減與亞臨床甲減孕婦出生的兒童比較， 智商減低4分， 而未給予左甲狀腺素鈉片治療組出生的兒童智商則減低7分， 有研究發(fā)現(xiàn)， 妊娠合并甲減除了引起子代反應(yīng)速度降低和精細(xì)運動障礙外， 還會增加視覺差異敏感性和視覺空間能力異常的危險性， 并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 造成子代智力水平降低， 如果妊娠早期能得到及時的診斷和治療， 預(yù)后將不受影響[9， 10]。孕婦一旦確診甲減， 應(yīng)于妊娠16～24周胎兒第1個大腦快速發(fā)育期及時足量補充外源性左游離甲狀腺素， 以滿足胎兒對甲狀腺素的需求[11-13]；因妊娠合并甲減可引起胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩， 妊娠期間能及時篩查、發(fā)現(xiàn)甲減及補充甲狀腺素片維持正常甲狀腺功能， 妊娠可持續(xù)至足月， 低體重兒、妊娠不良結(jié)局發(fā)生幾率將會明顯減少。本文研究結(jié)果表明， 觀察組妊娠中、晚期及產(chǎn)后1周TSH水平低于妊娠早期（P<0.05）；觀察組妊娠中期和妊娠晚期甲狀腺素需求量顯著高于妊娠早期（P<0.05）， 產(chǎn)后1周甲狀腺素需求量低于妊娠晚期（P<0.05）；因此， 對患有甲減的孕婦， 應(yīng)使用左甲狀腺素鈉片治療， 在不同孕周， 甲狀腺素的需求劑量也需要調(diào)整， 且這類婦女妊娠不良結(jié)局發(fā)生幾率也會增高， 這與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相似[6， 7]。這些并發(fā)癥的發(fā)生與甲減的程度密切相關(guān)。

總之， 婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該重視妊娠合并甲減， 妊娠早期常規(guī)檢查TSH等指標(biāo)， 做到早期診斷、及時治療可以降低妊娠風(fēng)險， 獲得良好妊娠結(jié)局。篩查和治療妊娠合并甲減對于保護婦女健康和提高子代智力水平具有重要的意義。

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[收稿日期：2016-03-09]