PUJA+Baniya　王婉雪　李曼　張加苗　樂江華　楊一華

摘要：目的：研究孕婦醫(yī)囑依從性（包括日常運動和節(jié)食）對妊娠期糖尿病控制和其妊娠結局的影響。方法：納入從2014年7月到2015年7月的共484例我院產(chǎn)檢建卡的孕婦。實驗組（GDM組）：224例診斷GDM的孕婦，詳細進行個體化日常飲食和鍛煉宣教。對照組：260例同期非GDM孕婦。入院待產(chǎn)日對全部孕婦進行問卷調查，所有必要的信息及分娩方式及結局均被記錄并分析孕產(chǎn)婦的依從性及其妊娠結局。結果：孕前體重指數(shù)，經(jīng)產(chǎn)率，及娩出巨大兒發(fā)病率三者在GDM組均顯著高于對照組（P<0.01）。另外，依從性好的GDM孕婦巨大兒發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率低于依從性差的GDM孕婦。結論：GDM增加孕婦及新生兒不良事件風險，GDM孕婦良好的依從性，遵醫(yī)囑進行飲食調整和適度的鍛煉，可降低GDM相關不良妊娠結局，特別是巨大兒發(fā)病率。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；妊娠結局；巨大兒；飲食控制；孕婦依從性

中圖分類號：R714.256 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0069—05

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病。GDM是一種妊娠期常見疾病，每年約影響到7%的孕產(chǎn)婦翻。研究表明，孕婦高血糖狀態(tài)控制不佳會持續(xù)威脅母親和胎兒的安全，導致分娩巨大兒，并增加剖宮產(chǎn)率和新生兒低血糖發(fā)病率。GDM的孕婦發(fā)生妊娠期高血壓的風險更高，同時子癇前期和遠期Ⅱ型糖尿病的概率增加。胎兒發(fā)生先天畸形或出生缺陷、嬰兒死亡和死產(chǎn)的風險明顯增加。GDM屬于輕度糖尿病，且可以通過運動和控制飲食中碳水化合物含量來保持較低的血糖指數(shù)啊。對GDM患者預防母體與胎兒的并發(fā)癥而言，孕婦對治療方案（包括均衡飲食和體育鍛煉）的依從性是至關重要的，因此，本研究主要致力于研究產(chǎn)檢門診中，孕婦對產(chǎn)科醫(yī)生推薦的飲食調節(jié)和體育鍛煉的療效，并評估其質量、等級和強度水平，隨后分析其分娩結局改善情況。

1材料與方法

1.1一般資料

本研究納入2014年7月進行到2015年7月之間共484例在我院門診建卡孕產(chǎn)檢的孕婦，孕齡在24～28周。選擇其中224例通過75 g OGTT證實患有GDM的孕婦作為研究對象。在同一時段，同樣診斷標準下，剩余260例孕婦作為同齡對照組，孕前已知患有糖尿病的女性，或合并任何嚴重慢性疾病，雙胎或多胎妊娠孕婦者排除在本研究之外。所有對照組孕婦的孕前體重指數(shù)在18～25 kg/m²。

1.2方法

所有GDM的孕婦產(chǎn)科醫(yī)生均根據(jù)具體血糖和體重等情況建議進行飲食控制，限制精制的碳水化合物、含糖飲料、果汁、糕點以及其他甜品的攝入，因其攝入后需要大量胰島素來控制血糖水平。均衡飲食方案包括：不同劑量的脂肪、蛋白質、碳水化合物攝入。除了飲食控制，其還被建議每天至少30min低、中等強度的體育活動，如游泳、自行車、快步走、瑜伽和拉力帶鍛煉等。

入院待產(chǎn)日通過簡短的問卷對實驗組和對照組全部孕婦進行依從性評估，問卷內容主要包括日常飲食攝入量，體育活動方式和持續(xù)時間，再詳細記錄隨后的分娩方式、產(chǎn)科結局和新生兒情況進行分析。所有孕婦均簽署《研究知情同意書》，本研究經(jīng)過桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院研究倫理委員會批準。

1.3統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析使用的是SPSS 10.0統(tǒng)計軟件。利用2個或2個以上分組的分類變量差異比較采用卡方檢驗，計數(shù)資料采用隨機對照t檢驗。P<0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

孕產(chǎn)婦和新生兒的一般情況為：GDM組孕婦的孕前BMI、經(jīng)產(chǎn)率明顯高于對照組（P<0.001）。在兩組中，孕婦體重增量、孕婦年齡、胎齡和5 min阿普加評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

新生兒情況：兩組中均無先天性畸形、產(chǎn)傷和新生兒死亡或死胎等情況。GDM組1 min阿普加評分顯著低于對照組（P<0.05），平均出生體重明顯高于對照組（3349.0±491.6 vs 3 189.0±332.9，P=0.0079）。GDM組中約37%的產(chǎn)婦分娩出體重大于3500 g的胎兒，同時巨大兒（>4 000 g）的出生率比對照組更高（P=0.0 005）。分娩方式上，GDM組剖宮產(chǎn)率比對照組更高（50.89%vs 16.15%，P<0.01）。且排除所有其他原因后，因GDM為主要原因的剖宮產(chǎn)率是6.25%。

基于問卷調查所得信息，224例GDM孕婦中有144例孕婦每天積極執(zhí)行醫(yī)生建議的體育鍛煉（鍛煉組），而其他80例女性并沒有執(zhí)行任何推薦的體育鍛煉（即非鍛煉組）。在鍛煉組和非鍛煉組中，新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.31.0），1 min和5 min的阿普加評分在兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但非鍛煉組巨大兒出生比例更高（P<0.01），，剖宮產(chǎn)率更高（P=0.0298）。詳見表1。

在飲食調整控制方面，GDM組中144例孕婦能堅持遵照醫(yī)生推薦飲食方案（飲食控制組），43例孕婦無法堅持（飲食非控組），兩組在剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體重、1min 和5 min阿普加評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。但飲食控制組孕婦巨大兒出生率顯著低于飲食非控組（P<0.01）。詳見表2。

綜合考慮鍛煉和飲食控制對GDM孕婦產(chǎn)科和新生兒結局的影響，鍛煉+飲食控制組剖宮產(chǎn)率和巨大兒出生率明顯少于非鍛煉+飲食失控組（P<0.011，順產(chǎn)率明顯高于非鍛煉+飲食失控組（P<0.011。詳見表3。

3討論

GDM是一種妊娠期常見疾病，增加不良產(chǎn)科結局風險，因此，盡早預防、發(fā)現(xiàn)和控制GDM是孕婦門診產(chǎn)檢的重要內容之一。GDM危險因素與孕前體重較重、高BMI、高齡孕產(chǎn)以及多次孕產(chǎn)相關。本研究表明GDM孕婦較高的孕前BMI結果與國內外相關研究結論類似。本研究是年齡配對研究，因此，年齡不具有顯著性差異。關于經(jīng)產(chǎn)次數(shù)，可觀察到在孕產(chǎn)次數(shù)從單次逐漸增多的過程中，GDM的比例顯著增加。盡管在GDM組和對照組中平均嬰兒出生體重相似，但巨大兒的發(fā)生率在兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。本研究成果與之前Schneider等報告的結論是基本一致的。多項研究表明GDM與剖宮產(chǎn)率升高的顯著相關性。Montoro等早前發(fā)現(xiàn)GDM是高血壓、2型糖尿病和導致剖宮產(chǎn)的危險因素。本研究也發(fā)現(xiàn)GDM組與對照組相比，前者具有更高的剖宮產(chǎn)率（51%），無論其剖宮產(chǎn)是不是由于GDM本身引發(fā)。但在排除了所有其他孕產(chǎn)婦和新生兒合并癥如臀位分娩、再次剖宮產(chǎn)、頭盆不稱、母體乏力等因素之后；絕對由GDM引發(fā)的剖宮產(chǎn)率僅為6.25%，本研究結果與過去的報道相一致。

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是，有效的鍛煉和飲食控制在懷孕期間可以大幅降低與GDM相關的不良產(chǎn)科及新生兒結局，特別是可以降低巨大兒的出生率。具有較好依從性（包括日常飲食習慣和體育鍛煉）的GDM孕婦巨大兒的發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率均顯著降低（P<0.01）。本研究結果與Barakat R等的研究結論一致，其發(fā)現(xiàn)每周進行3次受監(jiān)督的適當強度運動干預，比妊娠中晚期久坐者和健康孕婦均減少GDM相關的新生兒風險，如巨大兒可降低58%，剖宮產(chǎn)率降低34%。其他觀察性研究也認為GDM孕婦進行運動干預可使血糖控制在更良好的水平，并降低空腹和餐后血糖水平，改善心肺功能以及只需口服較低劑量的胰島素。

因為妊娠期體重增加與高出生體重和巨大兒有關，很多研究認為鍛煉和飲食干預對妊娠期體重增加有明顯的影響。Shericka等的研究發(fā)現(xiàn)：運動組女性更有可能達到醫(yī)生對其孕期的體重建議，即更好降低其妊娠期體重的增加量。一項我國的隊列研究還指出，體力勞動的孕婦通過增加體育運動，可以使得孕期體重增量更少。對于飲食控制方面，一項澳大利亞的研究指出干預組接受合格營養(yǎng)師制定的個性化飲食計劃可以顯著降低嚴重圍產(chǎn)期并發(fā)癥率，降低出生體重和較少的巨大兒。飲食控制和增加鍛煉可有效降低孕婦的體重增量，減少巨大兒分娩，且沒有不良妊娠結局。

本研究的數(shù)據(jù)表明，GDM孕婦對健康生活方式、飲食控制和鍛煉的良好的依從性可以顯著降低GDM的不利影響，特別是降低巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)前適當?shù)谋O(jiān)測和良好的控制血糖水平，可將GDM的患病率降至最小化。血糖水平管理確保了更佳的妊娠結局并可改善母親和胎兒的健康狀況。GDM高風險的孕婦要遵醫(yī)囑進行飲食控制和體育鍛煉，以改善妊娠產(chǎn)科結局和新生兒結局。