衛(wèi)安娜　邱薇

【摘要】 目的 評估多項指標聯(lián)合檢測對兒童結(jié)核病的診斷價值。方法 90例結(jié)核病患兒（病例組）和80例非結(jié)核病患兒（對照組）， 均進行γ-干擾素釋放試驗（IGRA）、結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）、血結(jié)核抗體（ATA）指標的檢測， 分別單獨和聯(lián)合檢驗， 分析其靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及約登指數(shù)。結(jié)果 IGRA在兒童結(jié)核病中測定陽性似然比為7.56、約登指數(shù)為0.66， TST測定陽性似然比為3.16、約登指數(shù)為0.54， ATA測定陽性似然比為4.67、約登指數(shù)為0.18， 在單一檢測的診斷中， IGRA在兒童結(jié)核病中測定陽性似然比及約登指數(shù)與其他單項檢測比較效能較高。在聯(lián)合檢測的診斷中， IGRA+TST的靈敏度為96.67%、陽性似然比為9.67、約登指數(shù)為0.87， IGRA+ATA分別為77.78%、6.22、0.65， TST+ATA分別為57.78%、2.10、0.30， IGRA+TST+ATA分別為96.67%、7.73、0.84， IGRA+TST的靈敏度、陽性似然比、約登指數(shù)均有所提高， 與其他多項聯(lián)合檢測比較效能最高。結(jié)論 IGRA+TST聯(lián)合檢測在兒童結(jié)核病的診斷中有較好的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核??；兒童；診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.003

【Abstract】 Objective To evaluate diagnostic value of joint detection of multiple indexes for children tuberculosis. Methods There were 90 children with tuberculosis （medical group） and 80 children without tuberculosis （control group） receiving interferon gamma release assay （IGRA）， tuberculin skin test （TST） and tuberculosis antibody （ATA） index. Detections were made by single test and combined tests， their sensitivity， specificity， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio and Youden index were analyzed. Results In detection of children tuberculosis， IGRA showed positive likelihood ratio as 7.56 and Youden index as 0.66， while TST showed positive likelihood ratio as 3.16 and Youden index as 0.54， and ATA showed positive likelihood ratio as 4.67 and Youden index as 0.18. In diagnosis by single test for children tuberculosis， IGRA had all higher positive likelihood ratio and Youden index than other tests. In diagnosis by combined tests， IGRA+TST had sensitivity as 96.67%， positive likelihood ratio as 9.67 and Youden index as 0.87， which were respectively 77.78%， 6.22 and 0.65 in IGRA+ATA， 57.78%， 2.10 and 0.30 in TST+ATA， and 96.67%， 7.73 and 0.84 in IGRA+TST+ATA. IGRA+TST showed all improved sensitivity， positive likelihood ratio and Youden index， which were the highest in comparison with other combinedtests. Conclusion Combined detection by IGRA+TST shows good clinical value in diagnosis of children tuberculosis.

【Key words】 Tuberculosis； Children； Diagnosis

兒童感染結(jié)核分枝桿菌后， 年齡越小越容易進展為結(jié)核病， 如未能及早診斷和治療， 容易進展為重癥結(jié)核病甚至死亡[1]。據(jù)WHO最新報道， 每年至少有55萬例兒童患結(jié)核病， 每天至少200例兒童死亡[2]。兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性、痰含菌量少， 早期診斷存在一定困難；快速、簡單易用的結(jié)核病診斷技術(shù)， 對診斷、治療及預防控制兒童結(jié)核病的發(fā)展有重要意義。IGRA、TST、ATA等檢測方法對于兒童結(jié)核病有一定的輔助診斷價值[3， 4]， 為探討如何合理使用這3種檢測方法以達到最佳的效果， 本研究通過對診斷明確的兒童結(jié)核病患兒進行回顧性分析， 將IGRA、TST、ATA檢測進行對比， 了解其在兒童結(jié)核病診斷中的臨床意義， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年12月在廣州市胸科醫(yī)院住院明確診斷的結(jié)核病患兒90例作為病例組， 其中男49例， 女41例；年齡3個月～14歲， 平均年齡（6.44±4.35）歲；

肺結(jié)核33例（36.7%）， 結(jié)核性腦膜炎16例（17.8%）， 結(jié)核性胸膜炎18例（20.0%）， 其他結(jié)核23例（25.6%）。另取同期80例非結(jié)核病住院患兒作為對照組， 其中男44例， 女36例；年齡6個月～14歲， 平均年齡（6.67±4.23）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準， 患兒家長知情同意。入院后詳細詢問病史、采集患兒卡介苗接種史、既往結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史資料；進行體格檢查、影像學檢查、IGRA、TST、血ATA、痰涂片找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)結(jié)核菌等檢查。

1. 2 納入標準 ①年齡≤14歲；②所有患兒的診斷、治療均符合第7版《諸福棠實用兒科學》[5]、中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《兒童肺結(jié)核的臨床診斷標準和治療方案（試行）》[6]、《實用小兒結(jié)核病學》[7]并隨訪6個月；③排除疑似病例；④出院時最終診斷與入選時診斷相符。

1. 3 檢測方法與原理

1. 3. 1 IGRA檢測方法 同期采集靜脈血， 分離出外周血單個核細胞， 利用試劑盒（T-SPOT.TB， Oxford Immunotec公司， 英國）進行結(jié)核菌致敏細胞檢測， 所有試驗操作步驟嚴格按照說明書進行操作， 最后使用酶聯(lián)免疫斑點（ELISPOT）讀板儀對斑點進行計數(shù)。每一反應分別設有陽性對照和陰性對照， 陰性或陽性對照異常， 試驗均視為無效。結(jié)果判斷標準：對照孔正常（陰性孔≤10個， 陽性孔≥20個）的情況下， 陰性對照斑點數(shù)為0～5個， 任何一個檢測孔計數(shù)-陰性孔計數(shù)≥6個判斷為陽性。如果陰性對照斑點數(shù)≥6個， 檢測孔斑點數(shù)≥2倍陰性對照孔斑點數(shù)， 判定為陽性。

1. 3. 2 TST方法 在患兒前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮內(nèi)注射PPD 0.1 ml（5 U）， 注射72 h后測量硬結(jié)直徑。評價標準參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008版）》 [8]：

硬結(jié)直徑（d）<5 mm為陰性（-）；5～10 mm為弱陽性（+）；10～

20 mm為陽性（++）；>20 mm或局部出現(xiàn)水泡、壞死或有淋巴炎為強陽性（+++）。

1. 3. 3 ATA方法 采用奧普生物膠體金法測定ATA。試驗操作與結(jié)果判讀嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2. 1 兒童結(jié)核病中IGRA、TST和ATA檢測的假陽性率、假陰性率情況 單項檢測對于兒童結(jié)核病的診斷， 均有不同的假陽性率（10.00%、25.00%、5.00%）和假陰性率（24.44%、21.11%、76.67%）。見表1。

2. 2 兒童結(jié)核病中IGRA、TST和ATA檢測比較 在單一檢測的診斷中， IGRA在兒童結(jié)核病中測定陽性似然比及約登指數(shù)與其他單項檢測比較效能較高。在聯(lián)合檢測的診斷中， IGRA+TST的靈敏度、陽性似然比和約登指數(shù)均有所提高， 與其他多項聯(lián)合檢測比較效能最高。見表2。

3 討論

兒童重癥結(jié)核病和耐藥結(jié)核增多， 與未能及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療密切相關(guān)[1]。早期快速診斷已成為制約兒童結(jié)核病控制的關(guān)鍵問題。兒童結(jié)核病的診斷， 主要是根據(jù)患兒與結(jié)核病相符合的臨床表現(xiàn)和影像學檢查、結(jié)核病接觸史、TST進行臨床診斷、病原學（細菌學）檢查為確診依據(jù)[3]。由于兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)和影像學改變不典型， 細菌學檢查陽性率低， 肺外結(jié)核（如結(jié)核性漿膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等）病原學檢查取樣困難， 而TST檢測不易排除卡介苗接種（BCG）與非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染、在免疫抑制兒童和嚴重播散性結(jié)核病患兒中常常表現(xiàn)為假陰性， 導致兒童結(jié)核病漏診、誤診[9]。

本研究顯示， IGRA對兒童結(jié)核病診斷的陽性似然比為7.56， 特異度為90.00%， 與國內(nèi)研究相符[10， 11]， 顯著高于TST， 表明IGRA診斷小兒結(jié)核病特異性更高。TST與IGRA均為細胞免疫檢測方法。TST是體內(nèi)試驗， 是多種蛋白成分的混合物， 容易受到BCG接種和環(huán)境分枝桿菌感染的影響。在結(jié)核感染高發(fā)地區(qū)隨著BCG接種的日漸普及， 由BCG接種引起的TST假陽性逐漸增多， 故TST診斷特異性相對較低[9]。IGRA為體外試驗， 不受BCG接種或NTM感染的影響， 受檢驗人員讀數(shù)影響及機體自身狀態(tài)影響較小。臨床工作中， 遇患兒IGRA陰性而TST陽性結(jié)果時， 應重點排除是否為BCG接種或NTM感染導致的交叉反應。

本研究顯示， ATA對兒童結(jié)核病診斷特異度較高， 但靈敏度低， 與有關(guān)報道一致[12]?？紤]與兒童免疫功能相對較低、產(chǎn)生抗體的能力差有關(guān)[13]。ATA作為檢測結(jié)核病的一種體液免疫檢查手段尚存在一定的局限性， 在不同人群和地區(qū)存在較大的差異性?？贵w滴度在結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展和好轉(zhuǎn)痊愈期有不同的表現(xiàn)， 閆國蕊等[14]報道， 結(jié)核病患者血清中抗體增高程度與病變活動肺結(jié)核的類型、機體超敏狀態(tài)呈正相關(guān)， 疾病處于急性期、機體處于對結(jié)核分枝桿菌超敏狀態(tài)時， 其抗體滴度均會增高。本研究中， IGRA靈敏度為75.56%， ATA靈敏度為23.33%， 有較大差別。ATA與IGRA同為體外免疫學試驗， ATA是體液免疫檢測， IGRA是細胞免疫檢測。影響ATA靈敏度與特異度的主要原因與試劑所采用的結(jié)核菌抗原成分特異性不高有關(guān)[7]。另外， 結(jié)核菌感染后可以誘導很強的細胞免疫， 但體液免疫強度較弱， 可能也是兩種檢測方法靈敏度相差懸殊的原因之一。

本研究顯示， IGRA特異度較高， 而TST靈敏度較高。孫琳等[15]報道， IGRA在各年齡階段兒童具有較好的特異度， 但靈敏度和TST接近。IGRA在鑒別活動性兒童結(jié)核病方面的表現(xiàn)并沒有顯著優(yōu)于TST[9， 10]， IGRA目前雖然可作為臨床診斷兒童結(jié)核病的重要方法， 但不能取代TST等其他診斷方法[12]。本研究顯示， IGRA + TST聯(lián)合檢測其靈敏度、陽性似然比、約登指數(shù)均比單項指標檢測及其他聯(lián)合檢測的效能更高， 約登指數(shù)達0.87， 對兒童結(jié)核病的診斷價值最大。鑒于兒童結(jié)核病的危害性及診斷的復雜性， 我國學者建議重癥結(jié)核病或難以獲得細菌學證據(jù)依據(jù)結(jié)核病， 可聯(lián)合檢測TST、IGRA， 作為兒童輔助診斷方法[10]。

臨床工作中應注意， 由于大多數(shù)兒童在出生時沒有接觸結(jié)核分枝桿菌抗原， 出生后BCG接種與IGRA檢測沒有抗原重疊；對于低齡兒童， IGRA檢測呈現(xiàn)陽性時其臨床意義更大。宋其生等[16]報道， IGRA檢測對于新近感染較TST檢測更具有優(yōu)勢。特殊情況下， 對于只有不典型的臨床癥狀、影像學表現(xiàn)， 并且缺乏細菌學依據(jù)的結(jié)核病患兒（比如骨關(guān)節(jié)結(jié)核）， 其甚至可以成為診斷結(jié)核病唯一的實驗室依據(jù)。

我國是結(jié)核病高流行國家， 使用IGRA開展人群大規(guī)模篩查并不現(xiàn)實， 但是有必要對診斷困難的高危人群、結(jié)核病密切接觸人群進行有針對性的篩查。在兒童結(jié)核病診療領(lǐng)域， TST試驗在兒童結(jié)核病診斷中占有非常重要的地位， 臨床工作中， 應當將IGRA與TST結(jié)合起來， 取長補短， 結(jié)合實際情況進行分析。

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[收稿日期：2016-01-05]