大子宮全切除術(shù)3種術(shù)式的臨床比較

周琴亞，凌　靜，譚　潔，謝學(xué)新，張晨霞

(江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400)

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大子宮全切除術(shù)3種術(shù)式的臨床比較

周琴亞，凌靜，譚潔，謝學(xué)新，張晨霞

(江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400)

[摘要]目的探討腹腔鏡下改良大子宮切除術(shù)的臨床可行性、安全性及臨床效果。方法回顧性分析2011年12月至2015年8月在江陰市人民醫(yī)院婦科進(jìn)行大子宮切除術(shù)的臨床資料174例，將其隨機(jī)分為3組，其中86例行開(kāi)腹手術(shù)為A組，50例行腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除術(shù)為B組，38例行腹腔鏡下改良大子宮切除術(shù)為C組。比較3組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于A組及C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(K=103.740，P=0.000；K=108.375，P=0.000)；A組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(K=114.054，P=0.000；K=124.152，P=0.000)，而B組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.620，P=0.105；Z=-1.089，P=0.276)；A組術(shù)后病率高于B組及C組，但3組術(shù)后病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.344，P=0.114)；A組、C組手術(shù)全部成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，而B組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為12.00%(6/50)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%(3/50)。結(jié)論腹腔鏡下改良大子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間短，術(shù)后病率、手術(shù)并發(fā)癥低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；大子宮；全子宮切除術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)

隨著婦科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除已成為婦科常規(guī)的手術(shù)方式，但是對(duì)于腹腔鏡下全子宮切除大小≥12周的大子宮，由于視野暴露困難，術(shù)中出血多、副損傷明顯增加、標(biāo)本取出困難等原因，一般建議行開(kāi)腹手術(shù)[1-2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)及醫(yī)師操作水平的提高，對(duì)于大小≥12周的大子宮不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌，國(guó)內(nèi)外已有多家醫(yī)院開(kāi)展了腹腔鏡下大子宮切除術(shù)[3-5]。本資料采用了3種不同的手術(shù)方式對(duì)大子宮切除174例，即開(kāi)腹全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除術(shù)及腹腔鏡下改良大子宮切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)這3組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年12月至2015年8月在江陰市人民醫(yī)院婦科就診的需手術(shù)治療婦科良性病變的大子宮患者174例，年齡44～65歲，均為孕12～15周子宮大小，隨機(jī)將其分為3組，其中86例行開(kāi)腹手術(shù)為A組，50例行腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除術(shù)為B組，38例行腹腔鏡下改良大子宮切除術(shù)為C組，3組病例術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、B超檢查及宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，月經(jīng)過(guò)多患者及可疑病例均行診刮術(shù)，排除惡性病變。3組患者在年齡、手術(shù)史、疾病分類(根據(jù)術(shù)后病理)、子宮大小方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　　各組病例的一般資料比較結(jié)果

1.2手術(shù)方法

1.2.1開(kāi)腹行大子宮切除術(shù)

對(duì)86例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取平臥位，按傳統(tǒng)子宮切除方法切除子宮[6]。

1.2.2腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除術(shù)

對(duì)50例患者采用全身麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，建立CO2氣腹，壓力維持在12mmHg，臍輪上緣穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于左(10mm、5mm)、右(5mm)下腹穿刺Trocar，置入器械，留置尿管，經(jīng)陰道放置合適的舉宮器，患者取頭低足高位。將舉宮器向前舉偏向一側(cè)，雙極電凝后用剪刀剪斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶；用單極電鉤打開(kāi)闊韌帶前后葉，打開(kāi)膀胱腹膜返折，分離膀胱，下推膀胱至宮頸外口水平以下。分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮動(dòng)靜脈，于子宮峽部水平雙極電凝剪斷子宮動(dòng)靜脈；雙極電凝后剪斷主韌帶及子宮骶骨韌帶；同法處理對(duì)側(cè)韌帶及血管。用單極電鉤環(huán)形打開(kāi)陰道穹窿，切除子宮后經(jīng)陰道取出(因?yàn)樽訉m巨大，完整取出困難，經(jīng)陰道采用"削蘋果皮"式旋切子宮，成條狀后取出)，鏡下用"0"號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。

1.2.3腹腔鏡下改良大子宮切除術(shù)

在常規(guī)腹腔鏡下全子宮切除基礎(chǔ)上，作如下改進(jìn)：①術(shù)中根據(jù)宮底的高度，腹腔鏡穿刺孔改為臍上方3～5cm處，其余穿刺孔依次上移2～3cm；②雙極電凝盡可能高的位置電凝子宮動(dòng)靜脈并切斷，為防對(duì)輸尿管的熱損傷可邊凝邊沖水降溫，若無(wú)法電凝切斷子宮血管，可先用1號(hào)可吸收線套扎子宮下段，阻斷子宮血供，待旋切縮小宮體后再按常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行操作；③對(duì)于子宮底部、前后壁或者特殊部位肌瘤(闊韌帶、峽部、子宮頸部)影響手術(shù)視野時(shí)，待子宮血管處理后，可剝除肌瘤暫時(shí)放置在子宮直腸陷窩，待子宮切除后一并取出；④大子宮上舉困難，陰道后穹窿暴露困難，因此常規(guī)打開(kāi)陰道前穹窿，助手將舉宮器的長(zhǎng)緣旋至側(cè)穹窿，并盡量將舉宮器向?qū)?cè)上舉并向上方旋轉(zhuǎn)15度，暴露側(cè)穹窿，分別自兩邊側(cè)穹窿打開(kāi)至后穹窿匯合，子宮離體；⑤旋切肌瘤和宮體：將左側(cè)10mm Trocar 轉(zhuǎn)換為15mm Trocar，使用15mm的肌瘤旋切器將宮體及肌瘤分次呈條狀取出直至剩下宮頸殘端組織。

1.3觀察指標(biāo)

比較各組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中出血量通過(guò)負(fù)壓吸引瓶及血浸紗布計(jì)算，并由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各組患者的一般臨床資料、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、患者恢復(fù)情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用秩和t檢驗(yàn)，K代表3組秩和t檢驗(yàn)、Z代表2組秩和t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量情況

3組的手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組手術(shù)時(shí)間高于A組及C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.455，P=0.000；Z=-7.921，P=0.000)，A組手術(shù)時(shí)間高于C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.840，P=0.066)；3組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組術(shù)中出血量高于A組及C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.709，P=0.000；Z=-8.009，P=0.000)，C組術(shù)中出血量稍高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.957，P=0.050)，見(jiàn)表2。

Table 2　Comparison of operation duration and intraoperative blood loss among three ±S)

2.2各組的肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間情況

3組的肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，A組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-8.951、-8.403、-9.228、-8.900，均P=0.000)，而B組及C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.620，P=0.105；Z=-1.089，P=0.276)，見(jiàn)表3。

2.3各組術(shù)后病率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率情況

A組術(shù)后病率高于B組及C組，但3組術(shù)后病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組和C組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，3組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.698，P=0.001)，B組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯高于A組及C組(P=0.002、P=0.034)(Fisher精確檢驗(yàn))；A組和C組無(wú)手術(shù)并發(fā)癥病例，3組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.205，P=0.032)，B組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組(P=0.048)，B組手術(shù)并發(fā)癥亦高于C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.255)(Fisher精確檢驗(yàn))，見(jiàn)表4。

Table 3 Comparison of anal exhaust time and hospitalization length among three ±S)

表4各組術(shù)后病率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果[n(%)]

Table 4　Comparison of postoperative morbidity, conversion to open surgery rate and complications rate among three groups[n(%)]

3討論

3.1腹腔鏡下大子宮手術(shù)切除的難度及優(yōu)點(diǎn)

一般認(rèn)為子宮體積≥12孕周大小被認(rèn)為是“大子宮”[7-8]，既往認(rèn)為腹腔鏡下子宮切除適應(yīng)于子宮體積<12孕周，而對(duì)于大子宮的腹腔鏡下手術(shù)切除是較困難的，手術(shù)難度主要表現(xiàn)為：①大子宮因其體積大，腹腔鏡下手術(shù)切除相對(duì)操作空間小，視野暴露困難，操作風(fēng)險(xiǎn)大，容易引起副損傷；②術(shù)中出血機(jī)會(huì)增多，大子宮血供較豐富，術(shù)中出血常難以控制，容易造成出血與手術(shù)視野不清形成惡性循環(huán)；③手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率增加，容易因熱損傷造成輸尿管瘺；④陰道取出子宮困難，術(shù)后陰道感染及出血增加。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本院婦科2011年12月至2015年8月進(jìn)行了88例腹腔鏡下大子宮切除術(shù)，其中針對(duì)腹腔鏡下大子宮切除的技術(shù)難點(diǎn)進(jìn)行了38例腹腔鏡下改良大子宮切除，均取得成功。本研究顯示，與開(kāi)腹行大子宮切除相比，腹腔鏡下常規(guī)行大子宮切除手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；并且腹腔鏡下常規(guī)行大子宮切除手術(shù)并發(fā)癥較開(kāi)腹手術(shù)亦明顯增加(P<0.05)。本研究B組中50例患者行腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除，發(fā)生3例手術(shù)并發(fā)癥，其中2例輸尿管損傷，1例膀胱損傷；但是，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，創(chuàng)傷小，對(duì)盆、腹腔的干擾小，能較快恢復(fù)胃腸道功能，并且切口小，盆腔操作少，不易引起感染，術(shù)后病率低。本研究中顯示，與開(kāi)腹行大子宮切除相比，腹腔鏡下大子宮切除肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后病率亦明顯降低。本研究顯示腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除及改良大子宮切除術(shù)后病率分別為12.00%和10.53%，而開(kāi)腹行大子宮切除術(shù)后病率為23.26%。

3.2腹腔鏡下改良的大子宮切除的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于大子宮的腹腔鏡下手術(shù)切除多有報(bào)道[2，9-12]，并且不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)，主要針對(duì)增大的子宮遮擋視野以及陰道取出困難等進(jìn)行了手術(shù)技術(shù)的改良。本研究中38例患者進(jìn)行了腹腔鏡下改良大子宮切除術(shù)，取得了良好效果。本研究顯示，與腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除相比，腹腔鏡下改良大子宮切除視野更清晰，操作空間更廣闊，并且解決了陰道難以取出大子宮的困難，所以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。同時(shí)，腹腔鏡下改良大子宮切除的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯減少。

3.3腹腔鏡下大子宮切除手術(shù)并發(fā)癥的處理與防治

有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)子宮>孕3個(gè)月時(shí)，由于盆腔空間小，操作更困難，可增加手術(shù)并發(fā)癥[13]。本院腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3.41%(3/88)，主要發(fā)生在腹腔鏡下常規(guī)大子宮切除組，其中發(fā)生輸尿管損傷2例，膀胱損傷1例，1例為子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥患者，1例為子宮腺肌病患者，1例為有多次腹部手術(shù)史，盆腔粘連嚴(yán)重者。1例膀胱損傷患者術(shù)中予以修補(bǔ)，術(shù)后予保留尿管2周后治愈；2例輸尿管損傷為術(shù)后1周和術(shù)后10天出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，考慮術(shù)中處理子宮血管時(shí)電熱損傷所致。有研究表明，雙極電凝時(shí)電極周圍溫度可高達(dá)40℃[14]，因此在處理子宮血管時(shí)，雙極電凝時(shí)電極距輸尿管需>1cm或者用超聲刀凝切。對(duì)于輸尿管損傷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)修補(bǔ)為治療輸尿管損傷最好的時(shí)機(jī)，所以，進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除時(shí)，手術(shù)結(jié)束需檢查輸尿管蠕動(dòng)，有無(wú)增粗，術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，予置雙J管或者行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術(shù)等。本研究中2例輸尿管損傷均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)，予開(kāi)腹行輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后痊愈。還有其他手術(shù)并發(fā)癥如皮下氣腫、皮下血腫、陰道殘端出血等，在本院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)初期均有發(fā)生，但隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟及手術(shù)器械的改進(jìn)，在本研究中未發(fā)生，當(dāng)然，本研究樣本量不多，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

總之，腹腔鏡下改良大子宮切除術(shù)安全，可行，術(shù)中切口小，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率減少，并不增加手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后病率，適合臨床應(yīng)用。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

[收稿日期]2015-09-24

[作者簡(jiǎn)介]周琴亞(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤臨床診治工作。

[通訊作者]張晨霞，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.027

[中圖分類號(hào)]R713.4+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)04-0497-04

Clinical comparison of three kinds of surgical procedures for total hysterectomy

ZHOU Qin-ya, LING Jing, TAN Jie, XIE Xue-xin, ZHANG Chen-xia

(Department of Gynaecology, Jiangyin People’s Hospital, Jiangsu Jiangyin 214400, China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical feasibility, safety and clinical effect of improved laparoscopic large uterus hysterectomies. Methods Retrospective analysis was conducted on 174 cases of large uterus hysterectomies during the period of December 2011 to August 2015 in department of gynecology of Jiangyin People’s Hospital. They were divided into three groups randomly, among which 86 cases with open surgery in group A, 50 cases with conventional large uterus hysterectomy in group B, and 38 cases with improved laparoscopic large uterus hysterectomies in group C. Three groups were compared in terms of operation duration, intraoperative blood loss, postoperative anal exhaust time, hospitalization length, postoperative morbidity, conversion to open surgery rate, incidence of surgical complications. Results The operation duration and intraoperative blood loss of group B were longer and more than those of group A and group C, and the differences were statistically significant (K=103.740, P=0.000; K=108.375, P=0.000). The anal exhaust time and hospitalization length of group A were longer than those of group B and group C with significant differences (K=114.054, P=0.000; K=124.152, P=0.000), but there was no significant difference between group B and group C (Z=-1.620, P=0.105; Z=-1.089, P=0.276). The postoperative morbidity of group A was higher than that of group B and group C, but the difference was not statistically significant (χ2=4.344,P=0.114). Group A and group C were operated successfully with no conversion to open surgery or complications such as ureteral injury, while laparotomy rate in group B was 12.00% (6/50) and the incidence of complications was 6.00% (3/50). Conclusion Improved laparoscopic large uterus hysterectomies has the advantages of shorter operation duration, less intraoperative bleeding, less open surgery rate, shorter postoperative anal exhaust time and hospitalization length, low postoperative morbidity and complications. So it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]laparoscope; large uterus; total hysterectomy; open surgery