蔡玉++++++刁海丹

[摘要]目的 探討改良腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的臨床效果。方法 回顧性分析108例2013年1月～2015年1月在我院行大子宮（子宮12～16孕周大小）切除術(shù)患者的臨床資料，其中行傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)60例為對(duì)照組，行改良腹腔鏡下大子宮切除術(shù)48例為研究組，比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況。結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。研究組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，[（129.5±19.6）min vs （146.8±41.4）min，（32.7±4.8）h vs （39.8±3.5）h，（1.7±0.4）d vs （2.0±0.4）d，（5.6±0.7）d vs （8.2±0.8）d，（139.8±45.5）ml vs （189.2±63.5）ml]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組隨訪3～12個(gè)月，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 改良腹腔鏡下大子宮切除術(shù)，與經(jīng)腹子宮切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是安全、可行的，未增加手術(shù)危險(xiǎn)性和手術(shù)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]全子宮切除術(shù)；腹腔鏡；大子宮；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R713.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0085-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of modified laparoscopic hysterectomy.Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 108 cases of hysterectomy performed during the period of January 2013 to January 2015，including 48 patients with modified laparoscopic hysterectomy in observation group and 60 patients of total abdominal hysterectomy in control group.The operation situation and postoperative situation were compared between the two groups.Results The procedures were completed in all the 108 patients with no postoperative complications occurred.The operation time，anal exhaust time，the time of postoperative fever，average days of hospital stay were significantly shorter than those in the control group，bleeding amount was less than that of control group[（129.5±19.6）min vs （146.8±41.4）min，（32.7±4.8）h vs （39.8±3.5）h，（1.7±0.4）d vs （2.0±0.4）d，（5.6±0.7）d vs（8.2±0.8）d，（139.8±45.5）ml vs （189.2±63.5）ml]，with statistical difference（P<0.05）.The two groups were followed up for 3 to 12 months， there were no serious complicatiors.Conclusion Compared with total abdominal hysterectomy，modified laparoscopic hysterectomy has the advantages of milders trauma，quicker recovery，shorter hospital staym，and is safe and feasible for patients with large uterus and does not increase the risk of operation and complications.

[Key words]Hysterectomy；Laparoscopic；Large uterus；Clinical effect

子宮肌瘤及子宮腺肌病是婦科常見疾病，常導(dǎo)致子宮體積增大，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀，由于子宮增大，子宮與盆腔間隙小，手術(shù)時(shí)操作空間小，易損傷子宮周圍臟器，一般認(rèn)為孕齡超過(guò)12周的大子宮應(yīng)選擇開腹手術(shù)。我科自2002年開展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，對(duì)108例大子宮（孕齡12～16周）行手術(shù)治療，其中腹腔鏡下大子宮切除術(shù)48例，108例手術(shù)均順利完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年1月在我院行大子宮切除術(shù)共108例患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法將其分為觀察組和對(duì)照組。傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)60例為對(duì)照組，改良腹腔鏡組48例為研究組。術(shù)前常規(guī)陰道擦洗2 d。108例患者中子宮肌瘤70例，子宮腺肌病38例。研究組年齡（50.4±3.9）歲，子宮肌瘤30例，子宮腺肌病18例。對(duì)照組年齡（49.7±3.1）歲，子宮肌瘤40例，子宮腺肌病20例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前婦科檢查及彩超提示子宮體積為孕齡12～16周的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者，出現(xiàn)壓迫癥狀（如尿頻、尿急），或月經(jīng)紊亂（月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)頻發(fā)等）導(dǎo)致貧血，或下腹痛、嚴(yán)重痛經(jīng)等全子宮切除手術(shù)適應(yīng)證。無(wú)生育要求，患者知情選擇全子宮切除術(shù)。所有患者術(shù)前均行宮頸液基細(xì)胞及人乳頭瘤病毒篩查排除宮頸惡性病變，有異常子宮出血者均行分段診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。陰道狹窄、盆腔嚴(yán)重粘連及附件有病變者不在入選范圍內(nèi)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1研究組 48例患者采用改良腹腔鏡下大子宮切除術(shù)（Storz 腹腔鏡，氣腹壓力14 mmHg）?；颊呗樽沓晒笕“螂捉厥?，經(jīng)陰道放置舉宮杯，留置導(dǎo)尿管并持續(xù)開放。第一穿刺點(diǎn)位于臍窩上緣或高于臍窩上緣1～3 cm，放入腹腔鏡，下腹左右兩側(cè)再分別穿刺放入5、10和5 mm套管置入操作器械。取頭低足高位，用百克鉗電凝、超聲刀切斷圓韌帶，保留卵巢者同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，超聲刀切斷輸卵管系膜至宮角，同時(shí)切斷卵巢固有韌帶，不保留附件者百克鉗電凝、超聲刀切斷骨盆漏斗韌帶。打開闊韌帶前后葉及膀胱反折腹膜，下推膀胱至舉宮杯下1.5 cm，百克鉗電凝、超聲刀切斷子宮動(dòng)靜脈。用電動(dòng)碎瘤器旋切大部分宮體，對(duì)于較大外凸的子宮肌瘤、位于宮頸或闊韌帶的大肌瘤，先予宮體注射垂體后葉素，然后剝除并旋切出肌瘤，縮小子宮體積，再常規(guī)處理主韌帶、骶韌帶，環(huán)切陰道壁、取出子宮，經(jīng)陰道8字縫合陰道斷端。

1.2.2對(duì)照組 60例患者行開腹全子宮切除術(shù)，麻醉成功后，取仰臥位，按傳統(tǒng)方法切除子宮，術(shù)中仔細(xì)操作，若為多發(fā)性子宮肌瘤或特殊部位子宮肌瘤，術(shù)中先經(jīng)宮體注射6 U垂體后葉素，同時(shí)靜脈滴注縮宮素20 U，剝除子宮肌瘤使子宮體積縮小后再切除子宮。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。兩組隨訪3～12個(gè)月，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1腹腔鏡下與開腹大子宮切除術(shù)

子宮腺肌病、多發(fā)性子宮肌瘤或大子宮肌瘤所致大子宮，是婦科施行子宮切除術(shù)的主要疾病。近年來(lái)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已在臨床廣泛開展，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及腹腔鏡手術(shù)器械的進(jìn)步，巨大子宮切除術(shù)已不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌[1]，上述良性疾病導(dǎo)致大子宮的患者得以避免開腹手術(shù)，能在腹腔鏡下順利完成子宮切除術(shù)[2-8]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中采用百克鉗及超聲刀切斷子宮動(dòng)靜脈，切斷子宮血管后用電動(dòng)碎瘤器直接旋切大部分子宮體，自陰道取出剩余子宮，經(jīng)陰道縫合陰道斷端是安全可行的。與開腹大子宮切除術(shù)相比，研究組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），提示腹腔鏡下大子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后切口創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的術(shù)式改良

在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中，要求包括關(guān)閉陰道殘端的所有操作均在腹腔鏡下完成，難度較高，操作技巧要求嚴(yán)格。其中處理子宮動(dòng)靜脈、取出子宮、縫合陰道殘端是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的關(guān)鍵步驟。筆者在臨床實(shí)踐中對(duì)上述三個(gè)步驟進(jìn)行相應(yīng)的改良，取得了一定的成效。

腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中處理好子宮動(dòng)脈是止血的關(guān)鍵步驟[9]。因輸尿管與子宮關(guān)系密切，輸尿管損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥之一，其中手術(shù)器械使用不當(dāng)是腹腔鏡術(shù)中輸尿管損傷的主要原因[10]。大子宮患者子宮與盆腔間隙小，手術(shù)操作困難，術(shù)中易出血，且易損傷周圍臟器，因此選擇合適的腹腔鏡手術(shù)器械處理子宮動(dòng)脈是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的止血器械是雙極電凝，雙極電凝對(duì)直徑>3 mm的較粗血管凝固性較好，但組織穿透力不強(qiáng)，很難完全凝透子宮動(dòng)靜脈，且電凝處易結(jié)痂，反復(fù)電凝易發(fā)生輸尿管的熱損傷[11]。與普通電凝的碳化作用不同，百克鉗通過(guò)汽化組織水分關(guān)閉血管，可關(guān)閉直徑<7 mm的血管，適合處理子宮動(dòng)靜脈[12]。超聲刀的熱度低，對(duì)周圍組織損傷小，但止血作用緩慢，易導(dǎo)致凝固不全而出血。將兩者結(jié)合應(yīng)用，利用百克鉗電凝止血，再用超聲刀切斷，可減少對(duì)周圍組織的損傷并減少出血。本研究中觀察組48例患者，術(shù)中切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉，上推子宮，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，清楚暴露雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，采用百克鉗緊貼宮頸峽部電凝、超聲刀切斷子宮動(dòng)靜脈，術(shù)中無(wú)大出血，且無(wú)一例輸尿管、膀胱損傷，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少鄰近組織的損傷。

由于大子宮不能完整自陰道取出，需經(jīng)陰道或腹腔鏡下縮小子宮體積后方可取出，經(jīng)陰道碎解子宮不僅費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，且因持續(xù)下拉子宮，易造成膀胱輸尿管損傷，陰道裂傷，感染概率升高，遠(yuǎn)期有陰道壁脫垂風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本研究采用切斷子宮血管后用電動(dòng)碎瘤器直接旋切大部分子宮體，若有宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤，則先行肌瘤剝除，估計(jì)剩余宮體大小可順利經(jīng)陰道取出，再按照常規(guī)處理主韌帶、骶韌帶后，環(huán)切陰道壁取出子宮。本研究48例患者均成功經(jīng)陰道取出子宮，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血及陰道裂傷等并發(fā)癥。腹腔鏡下縮小子宮體積具有視野清晰、手術(shù)時(shí)間短、經(jīng)陰道操作所致的出血減少等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中陰道殘端的縫合有經(jīng)陰道和腹腔鏡兩種途徑。陰道殘端出血是全子宮切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。出血常系殘端血管結(jié)扎不緊或殘端縫合不嚴(yán)密、組織對(duì)合不齊、縫線脫落、可吸收縫線吸收不良或繼發(fā)感染所致[15]。腹腔鏡下縫合陰道殘端具有視野清晰，組織結(jié)構(gòu)清晰，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)，但此方法需要術(shù)者具有熟練的鏡下縫合技巧。經(jīng)陰道縫合陰道殘端具有簡(jiǎn)單易行、縫合嚴(yán)密、不留死腔的優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組全子宮切除患者術(shù)后1～2周均出現(xiàn)少量血性分泌物或點(diǎn)滴樣陰道出血，持續(xù)2～7 d可自行好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯發(fā)熱及腹痛，無(wú)一例陰道大量出血，考慮系陰道殘端可吸收縫線脫落及吸收不良所致。經(jīng)陰道縫合陰道斷端與經(jīng)腹手術(shù)相比，未升高術(shù)后陰道出血率；其中研究組采用經(jīng)陰道間斷8字縫合陰道殘端及盆腔腹膜的方式，與對(duì)照組相比，術(shù)后發(fā)熱時(shí)間明顯縮短，提示在術(shù)前充分陰道準(zhǔn)備，術(shù)中充分陰道消毒的情況下，經(jīng)陰道縫合斷端并不會(huì)升高盆腔感染概率。與腹腔鏡下縫合陰道殘端相比，經(jīng)陰道縫合殘端的手術(shù)難度降低，時(shí)間縮短，且縫合牢固。對(duì)于術(shù)者的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)要求不高，非常適合初學(xué)者。

綜上所述，只要合理選擇適應(yīng)證，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)操作技巧，腹腔鏡下大子宮切除術(shù)是安全可行的，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，有臨床應(yīng)用價(jià)值。相對(duì)傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮切除術(shù)，改良腹腔鏡下子宮切除術(shù)易化了手術(shù)操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該術(shù)式易于掌握，使得大子宮切除術(shù)可在腹腔鏡下順利完成。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下大子宮切除術(shù)輸尿管損傷率較高，本研究未出現(xiàn)輸尿管損傷，一方面得益于熟練的手術(shù)技術(shù)和先進(jìn)的設(shè)備；另一方面可能系樣本量較小所致，如何有效預(yù)防輸尿管的損傷，有待于進(jìn)一步臨床研究。

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