益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

郭 明 唐曉宇 葉 遠(yuǎn) 牛佳蘭 寇城坤 馬 彬 張雪峰

·論著·

益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

郭 明1, 4唐曉宇2, 3, 4葉 遠(yuǎn)2, 3牛佳蘭2, 3寇城坤2, 3馬 彬2, 3張雪峰1

目的 評(píng)價(jià)益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Ovid-Embase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒NEC的RCT，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2016年3月。2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，采用 RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入33個(gè)RCT (n=8 248)。Meta分析結(jié)果顯示：①低出生體重兒(LBWI)：益生菌降低NEC 2級(jí)以上(包括2級(jí)和3級(jí))發(fā)生率[OR=0.26(95%CI：0.10～0.66)]、3級(jí)發(fā)生率[OR=0.29(95%CI：0.11～0.78)]、縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間[WMD=-3.57(95%CI：-5.79～-1.34)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，益生菌組和對(duì)照組總病死率[OR=0.80(95%CI：0.50～1.28)]和膿毒癥發(fā)生率[OR=0.50(95%CI：0.13～1.99)]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②極低出生體重兒(VLBWI)：益生菌降低NEC 2級(jí)以上發(fā)生率[OR=0.34(95%CI：0.26～0.44)]、3級(jí)發(fā)生率[OR=0.39(95%CI：0.20～0.76)]、總病死率[OR=0.55(95%CI：0.44～0.69)]、NEC相關(guān)病死率[OR=0.38(95%CI：0.21～0.69)]和膿毒癥發(fā)生率[OR=0.77(95%CI：0.62～0.95)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，益生菌組和對(duì)照組達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間 [WMD=-1.28(95%CI：-2.62～0.06)]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③超低出生體重兒(ELBWI)：益生菌縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間 [WMD=-1.70(95%CI：-2.85～-0.55)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，益生菌組和對(duì)照組的NEC 2級(jí)以上和3級(jí)發(fā)病率、總病死率、NEC相關(guān)病死率和膿毒癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 預(yù)防性使用益生菌可減少LBWI和VLBWI的NEC 2級(jí)以上以及3級(jí)發(fā)生率，縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，并降低VLBW的總病死率、NEC相關(guān)病死率和膿毒癥發(fā)生率，但納入研究在研究設(shè)計(jì)、方法學(xué)等方面仍存在局限性，仍需開(kāi)展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

益生菌； 壞死性小腸結(jié)腸炎； 早產(chǎn)兒； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)； Meta分析； 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是一種常見(jiàn)于早產(chǎn)兒的胃腸道急癥，病死率30%～50%[1]。國(guó)外已有很多臨床研究表明益生菌能夠降低早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率。但仍存在一定的爭(zhēng)議，如Costeloe等[2]的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示益生菌不能減少NEC的病死率。國(guó)內(nèi)程國(guó)強(qiáng)[3]與王小玲[4]等對(duì)口服益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒嚴(yán)重NEC的療效和安全性進(jìn)行了Meta分析，前者檢索時(shí)間較早(截止2009年)，后者僅納入極低出生體重早產(chǎn)兒(VLBWI)，且2個(gè)研究均未采用國(guó)際推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有鑒于此，本文系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)了益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒NEC的RCT文獻(xiàn)，對(duì)益生菌的療效和安全性進(jìn)行了全面評(píng)估，以期為臨床預(yù)防早產(chǎn)兒NEC提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①RCT；②中文和英文文獻(xiàn)；③胎齡<37周的早產(chǎn)兒，不限制出生體重；④干預(yù)組和對(duì)照組在相同的基礎(chǔ)治療上，干預(yù)組給予口服益生菌治療，不限制益生菌的品種、劑量和療程，對(duì)照組或給予安慰劑或?yàn)榭瞻讓?duì)照。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重大先天缺陷患兒(例如嚴(yán)重先心病、脊髓脊膜膨出等)；②隨機(jī)方法不正確；③文獻(xiàn)無(wú)法提取本文設(shè)定的主要結(jié)局指標(biāo)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只納入其中最早發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

1.3.1 主要結(jié)局指標(biāo) ①根據(jù)Bell標(biāo)準(zhǔn)[5]，NEC 2級(jí)以上(包括2級(jí)和3級(jí))和3級(jí)發(fā)生率；②NEC相關(guān)病死率(由2級(jí)及以上NEC引起的病死[6,7])；③總病死率(任何原因?qū)е碌牟∷繹7,8])。

1.3.2 次要結(jié)局指標(biāo) ①敗血癥[49]發(fā)生率，以血或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性(排除污染)為確診標(biāo)準(zhǔn)；②達(dá)全腸道喂養(yǎng)(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)>150mL·kg-1·d-1)所需時(shí)間[10]。

1.4 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Ovid-Embase、The Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2016年3月。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，英文檢索式為 “(Premature infant OR Prematurity OR Neonate OR Newborn OR Preterm) AND Necrotizing enterocolitis AND (Probiotic OR Lactobacillus OR Streptococcus OR Saccharomyces OR Bifidobacterium)”，以CBM為例，中文檢索式為“益生菌 AND 壞死性小腸結(jié)腸炎”。采用主題和自由途徑結(jié)合方式進(jìn)行檢索。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位評(píng)價(jià)員(唐曉宇與牛佳蘭)分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢(xún)第三方(馬彬)協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量聯(lián)系作者予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選先根據(jù)題目與摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再進(jìn)一步閱讀全文確定是否最終納入。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入文獻(xiàn)的基本信息，包括作者、發(fā)表時(shí)間和發(fā)表國(guó)家等；②研究對(duì)象的基線特征，包括人口學(xué)特征(胎齡、出生體重、日齡和樣本量等)和其他特征(分娩方式、產(chǎn)前激素治療和抗生素暴露等)；③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)，包括基礎(chǔ)治療方案，益生菌種類(lèi)、劑量和療程，安慰劑方案，空白對(duì)照方案；④RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的條目；⑤本文設(shè)定的主要和次要結(jié)局指標(biāo)。

1.6 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 由2名評(píng)價(jià)員(唐曉宇與牛佳蘭)按照Cochrane Handbook5.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)估。

1.7 發(fā)表偏倚評(píng)估 使用Revman 5.3軟件制作漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

1.8 不同出生體重亞組比較 鑒于本研究納入標(biāo)準(zhǔn)中未對(duì)出生體重做限制，故擬對(duì)超低出生體重兒(ELBWI，出生體重<1 000 g)、VLBWI(出生體重～1 499 g)和低出生體重兒(LBWI，出生體重～2 500 g)行亞組間比較。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用OR為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若P>0.1和I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析；若各研究結(jié)果間存在較高異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床和/或方法學(xué)異質(zhì)性影響后，仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 依據(jù)本文設(shè)定的文獻(xiàn)檢索策略，共檢索到636篇文獻(xiàn)，逐層篩選后，33個(gè)RCT進(jìn)入本文分析，中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)25篇，納入了8 248例早產(chǎn)兒，益生菌組4 137例，對(duì)照組4 111例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 表1顯示，納入的33篇RCT文獻(xiàn)的研究對(duì)象均為胎齡<37周且體重<2 500 g的早產(chǎn)兒，其中LBWI 1 019例，益生菌組516例,對(duì)照組503例；VLBWI 6 932例，益生菌組3 478例，對(duì)照組3 454例；ELBWI 297例，益生菌組143例，對(duì)照組154例。各研究所采用的益生菌的種類(lèi)和劑量不完全相同。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 33項(xiàng)研究均提及隨機(jī)分組，其中24篇[7,8,11-13,16,17,19-22,25-34,36-38]研究報(bào)告了具體隨機(jī)方法，9篇研究[6,14,15,18,23,24,35,39,40]未報(bào)告；16篇研究[7,8,12,16-22,25,27,28,31,32,37]采用了分配隱藏方案，15篇研究[6,13-15,23,24,29,30,33-36,38-40]未提及,2篇[11,26]未采用；19篇研究[7,8,12,13,15,1,18-22,25,27,31-33,35-37]對(duì)醫(yī)生施盲，9篇研究[12-19,23,33,34,41,43,44]對(duì)結(jié)局測(cè)量人員施盲；3篇研究[32,34,38]存在不完整數(shù)據(jù)報(bào)告，13篇研究[7,8,12,19-22,27-29,32,33,38]在WHO臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)以及一級(jí)注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)，通過(guò)與其研究計(jì)劃書(shū)核對(duì)，無(wú)選擇性報(bào)告偏倚。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 圖3顯示，漏斗圖總體較為對(duì)稱(chēng)，右下角缺失，提示存在陰性結(jié)果數(shù)據(jù)未發(fā)表的可能性。

2.5 Meta分析結(jié)果

2.5.1 NEC 2級(jí)以上發(fā)生率 圖4顯示，28個(gè)RCT(n=7 406)報(bào)告了益生菌對(duì)不同出生體重(LBWI、VLBWI和ELBWI亞組)早產(chǎn)兒NEC 2級(jí)以上發(fā)生率，亞組分析結(jié)果顯示：LBWI亞組 [OR=0.26(95%CI：0.10～0.66)，P=0.004] 和VLBWI亞組 [OR=0.34(95%CI：0.26～0.44)，P<0.000 01] 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ELBWI亞組 [OR=0.67(95%CI：0.25～1.79)，P=0.43] 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

注：低風(fēng)險(xiǎn)偏倚；：風(fēng)險(xiǎn)不確定偏倚；：高風(fēng)險(xiǎn)偏倚

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

注：低出生體重兒；：極低出生體重兒；：超低出生體重兒

2.5.2 NEC 3級(jí)以上發(fā)生率 圖5顯示，10個(gè)RCT(n=2 133)報(bào)告了益生菌對(duì)不同出生體重(LBWI、VLBWI和ELBWI亞組)早產(chǎn)兒NEC 3級(jí)以上發(fā)生率，亞組分析結(jié)果顯示：LBWI亞組[OR=0.29(95%CI：0.11～0.78)，P=0.01] 和VLBWI亞組 [OR=0.39(95%CI：0.20～0.76)，P=0.006]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ELBWI亞組 [OR=1.02(95%CI：0.14～7.54)，P=0.98] 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5.3 NEC相關(guān)病死率圖6顯示，11個(gè)RCT(n=3 714)報(bào)告了益生菌對(duì)不同出生體重(VLBWI亞組和ELBWI亞組)早產(chǎn)兒NEC相關(guān)病死率，亞組分析結(jié)果顯示：VLBWI亞組[OR=0.38(95%CI：0.21～0.69)，P=0.001] 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ELBWI亞組 [OR=0.73(95%CI：0.12～4.48)，P=0.74] 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注 SN：基礎(chǔ)喂養(yǎng)；P：益生菌；1：NEC2級(jí)以上發(fā)生率，2：NEC3級(jí)發(fā)生率，3：NEC相關(guān)病死率，4：總病死率，5：敗血癥發(fā)生率，6：達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間

圖4 益生菌對(duì)NEC 2級(jí)以上發(fā)生率Meta分析

2.5.4 總病死率 圖7顯示，22個(gè)RCT(n=7 159)報(bào)告了益生菌對(duì)不同出生體重亞組早產(chǎn)兒總病死率，亞組分析結(jié)果顯示：VLBWI亞組 [OR=0.55(95%CI：0.44～0.69)，P<0.000 01] 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LBWI亞組 [OR=0.80(95%CI：0.50～1.28)，P=0.35] 和ELBWI亞組 [OR=0.96(95%CI：0.34～1.43)，P=0.32] 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5.5 膿毒癥發(fā)生率 23個(gè)RCT(n=6 146)報(bào)告了益生菌對(duì)不同出生體重(LBWI亞組[13,36]、VLBWI亞組[7,8,15-23,25,26,29-33,37,38]和ELBWI亞組[29,35])早產(chǎn)兒膿毒癥發(fā)生率，亞組分析結(jié)果顯示：VLBWI亞組 [OR=0.77(95%CI：0.62～0.95)，P=0.02] 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LBWI亞組 [OR=0.50(95%CI：0.13～1.99)，P=0.33] 和ELBWI亞組 [OR=0.50(95%CI：0.20～1.23)，P=0.13] 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5.6 達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間 19個(gè)RCT(n=4 495)報(bào)告了益生菌對(duì)不同出生體重(LBWI亞組[11,13,40]、VLBWI亞組[7,8,15,16,19,21,22,24,26,27-31,33,39]和ELBWI亞組[29])早產(chǎn)兒達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，亞組分析結(jié)果顯示：LBWI亞組 [WMD=-3.57(95%CI：-5.79～-1.34)，P=0.002] 和ELBWI亞組 [WMD=-1.70(95%CI：-2.85～-0.55)，P=0.004] 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VLBWI亞組 [WMD=-1.28(95%CI：-2.62～0.06)，P=0.06] 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 益生菌對(duì)NEC 3級(jí)以上發(fā)生率Meta分析

圖6 益生菌對(duì)相關(guān)病死率Meta分析

圖7 益生菌對(duì)總病死率Meta分析

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量 雖然本研究納入的33個(gè)RCT中24個(gè)(73%)報(bào)告了具體的隨機(jī)方法，但僅16個(gè)(48%)實(shí)施了隱蔽分組方案。14個(gè)(42%)RCT未對(duì)醫(yī)生施盲，僅9個(gè)(27%)研究對(duì)結(jié)局測(cè)量人員施盲，可能存在實(shí)施偏倚，也會(huì)對(duì)部分主觀結(jié)局指標(biāo)(如膿毒癥等)的測(cè)量產(chǎn)生測(cè)量偏倚。30個(gè)研究(91%)無(wú)不完整數(shù)據(jù)報(bào)告情況，13個(gè)(39%)RCT在WHO臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)以及一級(jí)注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)，通過(guò)與其研究計(jì)劃書(shū)核對(duì)，選擇性報(bào)告偏倚的可能性較低?？傮w而言，本Meta分析中納入的研究對(duì)其偏倚風(fēng)險(xiǎn)的控制程度一般。另外，漏斗圖呈現(xiàn)的倒漏斗狀總體對(duì)稱(chēng)，右下角存在缺失，提示可能存在陰性結(jié)果數(shù)據(jù)未發(fā)表的可能性。

3.2 預(yù)防性口服益生菌的療效 NEC被認(rèn)為是一種多因素作用于功能未成熟腸道而發(fā)生的復(fù)雜疾病[41]，其中包括腸道感染，早產(chǎn)和喂養(yǎng)不當(dāng)，腸壁缺血缺氧和再灌注損傷[42]。由于NEC的確切發(fā)病機(jī)制尚不明了，預(yù)防策略的制定困難極大，目前尚在研究中的潛在預(yù)防策略包括補(bǔ)充精氨酸、IgA和表皮生長(zhǎng)因子等[43]，但尚未有定論。益生菌作為一類(lèi)定植于宿主腸道、能夠改善宿主微生態(tài)平衡的活性微生物[44]，對(duì)NEC具有潛在的預(yù)防作用，但其有效性和安全性一直未被臨床廣泛采納。

本研究采用Meta分析的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒NEC的RCT的有效性和安全性進(jìn)行定量分析。結(jié)果顯示：①對(duì)于LBWI，益生菌可降低NEC2級(jí)以上和3級(jí)發(fā)生率，縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，這與Al Faleh等[9]和Aceti等[45]的研究結(jié)果一致。此外，盡管部分研究[41,9]顯示益生菌可降低NEC的總病死率，本研究顯示益生菌在降低LBWI患兒的總病死率與膿毒癥發(fā)生率方面并未顯示出優(yōu)勢(shì)。這可能與LBWI亞組均僅納入2個(gè)研究(總病死率[12,36]共994例早產(chǎn)兒；膿毒癥發(fā)生率[12,36]共321例早產(chǎn)兒)，樣本量較少有關(guān)；也可能與不同納入研究對(duì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，在Rojas等[12]的研究中血培養(yǎng)陽(yáng)性即可認(rèn)為發(fā)生膿毒癥，而在Kanic等[23]的研究中需要至少經(jīng)過(guò)血培養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)室篩選才能判斷發(fā)生膿毒癥；②對(duì)于VLBWI，本研究顯示益生菌可降低NEC 2級(jí)以上及3級(jí)發(fā)生率，并降低總病死率，這與Deshpande 等[46]和Wang 等[47]的研究一致。此外，雖然本研究顯示益生菌可降低NEC相關(guān)病死率，但VLBWI亞組納入的11個(gè)RCT均未詳細(xì)說(shuō)明NEC相關(guān)病死率的判斷標(biāo)準(zhǔn)，且其中7個(gè)(64%)研究對(duì)該結(jié)局未報(bào)告盲法測(cè)定，故不排除其存在測(cè)量偏倚的可能性，這可能也是導(dǎo)致目前對(duì)該結(jié)局指標(biāo)存在較大爭(zhēng)議的原因[9,48]。對(duì)膿毒癥發(fā)生率而言，本研究顯示益生菌可降低VLBWI組膿毒癥發(fā)生率，這與Bernardo等[49]的研究一致，但與Lau等[48]的研究不同，這可能與目前臨床對(duì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在較大爭(zhēng)議有關(guān)[12,23,38]，加之納入10個(gè)研究均未明確定義其判斷療效標(biāo)準(zhǔn)，5個(gè)研究未提及其判斷療效標(biāo)準(zhǔn)。另外，本研究亦顯示益生菌未能有效縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間。盡管公認(rèn)的全腸道喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為>150 mL·kg-1·d-1，但VLBWI亞組納入各研究對(duì)達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間的定義不一致，甚至其中11個(gè)(69%)研究未說(shuō)明其判斷療效標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)(19%)研究未采用公認(rèn)的判斷療效標(biāo)準(zhǔn)，均影響其結(jié)論的可靠性和準(zhǔn)確測(cè)評(píng)；③對(duì)于ELBWI，雖然本研究顯示可縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，但此指標(biāo)在ELBWI亞組只納入1個(gè)研究(共196例早產(chǎn)兒)。此外，益生菌未顯示能降低NEC 2級(jí)以上和3級(jí)發(fā)生率、總病死率、NEC相關(guān)病死率和膿毒癥發(fā)生率，這可能與納入研究的樣本量較小有關(guān)[29,35](共297例早產(chǎn)兒)，今后的研究應(yīng)更加關(guān)注ELBWI群體。

3.3 目前存在的爭(zhēng)議 ①益生菌的安全性，目前已有部分研究顯示益生菌會(huì)導(dǎo)致一定的不良反應(yīng)[50,51]，多表現(xiàn)為菌血癥等。本文納入的33個(gè)RCT中除10個(gè)(30%)未報(bào)告不良反應(yīng)外，其余報(bào)告稱(chēng)未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，可能與研究的隨訪時(shí)間過(guò)短[48]和菌種間的差異[45]有關(guān)，也可能與研究人員在觀察中的重視程度有關(guān)。 ②已有研究報(bào)道不同菌種對(duì)于NEC的預(yù)防效果存在一定的區(qū)別[45]，本研究納入文獻(xiàn)益生菌種類(lèi)缺少一致性，無(wú)法探討不同菌種對(duì)于NEC的效果。

3.4 本研究的啟示 ①益生菌臨床使用亟需規(guī)范，目前缺少益生菌使用的最佳劑量、療程等具體問(wèn)題的研究，對(duì)部分菌種是否有效也存在爭(zhēng)議，未來(lái)該領(lǐng)域的研究應(yīng)著重于頭對(duì)頭比較研究(head-to-head comparative trial)而非安慰劑對(duì)照研究[9]；②需進(jìn)一步驗(yàn)證益生菌的安全性，當(dāng)前對(duì)于益生菌不良反應(yīng)的記錄有限且報(bào)道簡(jiǎn)略，在報(bào)道中短期不良反應(yīng)居多，缺少對(duì)長(zhǎng)期不良反應(yīng)的觀察性研究[48]；③建議采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(CONSORT 2010)規(guī)范論文報(bào)告，并鼓勵(lì)今后的研究進(jìn)行注冊(cè)，以保證試驗(yàn)的全過(guò)程透明化和質(zhì)量的提升。

3.5 結(jié)論 當(dāng)前證據(jù)表明預(yù)防性使用益生菌可減少LBWI和VLBW的NEC 2級(jí)以上發(fā)生率以及3級(jí)發(fā)生率，縮短達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，并降低VLBW的總病死率、NEC相關(guān)病死率和膿毒癥發(fā)生率。

[1]Zani A, Pierro A. Necrotizing enterocolitis: controversies and challenges. F1000Res. 2015, 4. pii: F1000 Faculty Rev-1373

[2]Costeloe K, Hardy P, Juszczak E, et al. Bifidobacterium breve BBG-001 in very preterm infants: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2016, 387(10019): 649-660

[3]程國(guó)強(qiáng), 王來(lái)栓, 周文浩. 口服益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒嚴(yán)重壞死性小腸結(jié)腸炎療效和安全性的Meta分析. 中國(guó)循證兒科雜志, 2009, 6: 485-493

[4]王小玲, 李雄, 康蘭，等. 預(yù)防性使用益生菌對(duì)降低極低出生體重早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率和病死率的Meta分析. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2015, 8: 852-858

[5]Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg, 1978, 187(1): 1-7

[6]王文輝. 益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床效果分析. 中國(guó)婦幼保健, 2013, 23: 3793-3796

[7]Lin HC, Hsu CH, Chen HL, et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics, 2008, 122(4): 693-700

[8]Patole S, Keil AD, Chang A, et al. Effect of Bifidobacterium breve M-16V supplementation on fecal bifidobacteria in preterm neonates--a randomised double blind placebo controlled trial. PLoS One, 2014, 9(3): e89511

[9]AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (4): CD005496

[10]Sourabh D, Balpreet S, Lorraine C, et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants. Nutrients, 2015, 7(1): 423-442

[11]廖鎮(zhèn)宇, 黃瑞文, 肖艾青. 雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊防治低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受療效觀察. 兒科藥學(xué)雜志, 2013, 3: 9-12

[12]Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX, et al. Prophylactic probiotics to prevent death and nosocomial infection in preterm infants. Pediatrics, 2012, 130(5): e1113-1120

[13]Stratiki Z, Costalos C, Sevastiadou S, et al. The effect of a bifidobacter supplemented bovine milk on intestinal permeability of preterm infants. Early Hum Dev, 2007, 83(9): 575-579

[14]曾雙志, 楊佩, 江欣. 微量喂養(yǎng)聯(lián)合益生菌思連康預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的有效性分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2014, 10: 8-9, 11

[15]Bin-Nun A, Bromiker R, Wilschanski M, et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. J Pediatr. 2005, 147(2): 192-196

[16]Braga TD, da Silva GA, de Lira PI, et al. Efficacy of Bifidobacterium breve and Lactobacillus casei oral supplementation on necrotizing enterocolitis in very-low-birth-weight preterm infants: a double-blind, randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr, 2011, 93(1): 81-86

[17]Chou IC, Kuo HT, Chang JS, et al. Lack of effects of oral probiotics on growth and neurodevelopmental outcomes in preterm very low birth weight infants. J Pediatr, 2010, 156(3): 393-396

[18]Dani C, Biadaioli R, Bertini G, et al. Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. A prospective double-blind study. Biol Neonate, 2002, 82(2): 103-108

[19]Demirel G, Erdeve O, Celik IH, et al. Saccharomyces boulardii for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants: a randomized, controlled study. Acta Paediatr, 2013, 102(12): e560-565

[20]Dilli D, Aydin B, Fettah ND, et al. The propre-save study: effects of probiotics and prebiotics alone or combined on necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Pediatr, 2015, 166(3): 545-551

[21]Fernández-Carrocera LA, Solis-Herrera A, Cabanillas-Ayón M, et al. Double-blind, randomised clinical assay to evaluate the efficacy of probiotics in preterm newborns weighing less than 1500 g in the prevention of necrotising enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2013, 98(1): F5-9

[22]Jacobs SE, Tobin JM, Opie GF, et al. Probiotic effects on late-onset sepsis in very preterm infants: a randomized controlled trial. Pediatrics, 2013 ,132(6): 1055-1062

[23]Kanic Z, Micetic Turk D, Burja S, et al. Influence of a combination of probiotics on bacterial infections in very low birthweight newborns. Wien Klin Wochenschr, 2015, 127 (Suppl 5): S210-215

[24]李娟, 李軍華, 何柳. 益生菌防治極低體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床療效觀察. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 8: 1342-1344

[25]Lin HC, Su BH, Chen AC, et al. Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics, 2005, 115(1): 1-4

[26]李瑩瑩, 黃啟凌, 朱峰，等. 口服益生菌預(yù)防極低出生體質(zhì)量?jī)簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎的臨床觀察. 安徽醫(yī)學(xué), 2014, 9: 1210-1212

[27]Manzoni P, Meyer M, Stolfi I, et al. Bovine lactoferrin supplementation for prevention of necrotizing enterocolitis in very-low-birth-weight neonates: a randomized clinical trial. Early Hum Dev, 2014, 90 (Suppl 1): S60-65

[28]Mihatsch WA, Vossbeck S, Eikmanns B, et al. Effect of Bifidobacterium lactis on the incidence of nosocomial infections in very-low-birth-weight infants: a randomized controlled trial. Neonatology, 2010, 98(2): 156-163

[29]Oncel MY, Sari FN, Arayici S, et al. Lactobacillus Reuteri for the prevention of necrotising enterocolitis in very low birthweight infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2014, 99(2): F110-115

[30]Samanta M, Sarkar M, Ghosh P, et al. Prophylactic probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in very low birth weight newborns. Journal of Tropical Pediatrics, 2009, 55(2): 128-131

[31]Sari FN, Dizdar EA, Oguz S, et al. Oral probiotics: Lactobacillus sporogenes for prevention of necrotizing enterocolitis in very low-birth weight infants: a randomized, controlled trial. Eur J Clin Nutr, 2011, 65(4): 434-439

[32]Serce O, Benzer D, Gursoy T, et al. Efficacy of Saccharomyces boulardii on necrotizing enterocolitis or sepsis in very low birth weight infants: a randomised controlled trial. Early Hum Dev, 2013, 89(12): 1033-1036

[33]Van Niekerk E, Nel DG, Blaauw R, et al. Probiotics reduce necrotizing enterocolitis severity in HIV-exposed premature infants. J Trop Pediatr, 2015, 61(3): 155-164

[34]顏慧恒. 益生菌對(duì)早產(chǎn)極低出生體重兒系統(tǒng)水平細(xì)胞因子的影響及臨床意義. 廣州醫(yī)學(xué)院, 2012

[35]Al-Hosni M, Duenas M, Hawk M, et al. Probiotics-supplemented feeding in extremely low-birth-weight infants. J Perinatol, 2012, 32(4): 253-239

[36]Tewari VV, Dubey SK, Gupta G. Bacillus clausii for Prevention of Late-onset Sepsis in Preterm Infants: A Randomized Controlled Trial. J Trop Pediatr, 2015, 61(5): 377-385

[37]Hikaru U, Koichi S, Yayoi S, et al. Bifidobacteria prevents preterm infants from developing infection and sepsis. International Journal of Probiotics & Prebiotics, 2010, 5(1): 33-36

[38]Totsu S, Yamasaki C, Terahara M, et al. Bifidobacterium and enteral feeding in preterm infants: cluster-randomized trial. Pediatr Int, 2014, 56(5): 714-719

[39]程環(huán). 雙岐四聯(lián)活菌在極低出生體重兒喂養(yǎng)管理中的應(yīng)用觀察. 山東大學(xué), 2009

[40]張翠菊. 酪酸梭菌與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床研究. 河北醫(yī)科大學(xué), 2010

[41]Yang Y, Guo Y, Kan Q, et al. A meta-analysis of probioticsfor preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Braz J Med BiolRes, 2014, 47(9): 804-810

[42]曾振華. 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)探究. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2014, 27: 152-154

[43]陳小慧, 余章斌, 李亞琴，等. 美國(guó)極低出生體質(zhì)量?jī)簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎管理指南. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2012, 14: 1134-1136

[44]曾子丹, 姚朔影. 益生菌的研究前景及國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r. 食品工業(yè)科技, 2007, 8: 251-254

[45]Aceti A, Gori D, Barone G, et al. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterminfants: systematic review and meta-analysis. Ital J Pediatr, 2015, 41: 89 [46]Deshpande G, Rao S, Patole S. Probiotics for prevention of necrotizingenterocolitis in preterm neonates with very low birthweight: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 2007, 369(9573): 1614-1620

[47]Wang Q, Dong J, Zhu Y. Probiotic supplement reduces risk of necrotizingenterocolitis and mortality in preterm very low-birth-weight infants: an updated meta-analysis of 20 randomized, controlled trials. J Pediatr Surg, 2012, 47(1): 241-248

[48]Lau CS, Chamberlain RS. Probiotic administration can prevent necrotizingenterocolitis in preterm infants: A meta-analysis. J Pediatr Surg, 2015, 50(8): 1405-1412

[49]Bernardo WM, Aires FT, Carneiro RM, et al. Effectivenessof probiotics in the prophylaxis of necrotizing enterocolitis in pretermneonates: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr (Rio J), 2013, 89(1): 18-24

[50]Zbinden A, Zbinden R, Berger C, et al. Case series of Bifidobacteriumlongum bacteremia in three preterm infants on probiotic therapy. Neonatology, 2015, 107(1): 56-59

[51]Bertelli C, Pillonel T, Torregrossa A, et al. Bifidobacterium longum bacteremiain preterm infants receiving probiotics. Clin Infect Dis, 2015, 60: 924-927

(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

Prophylacticprobioticsforpreventingnecrotizingenterocolitisinpretermneonates:asystematicreviewandmeta-analysis

GUOMing1, 4,TANGXiao-yu2, 3, 4YEYuan2, 3,NIUJia-lan2, 3,KOUCheng-kun2, 3,MABin2, 3,ZHANGXue-feng1

(1DepartmentofNeonatology, 302MilitaryHospitalofChina,Beijing100039,China;2EvidenceBasedMedicineCenter,SchoolofBasicMedicalSciences,LanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;3KeyLaboratoryofEvidenceBasedMedicineandKnowledgeTranslationofGansuProvince,Lanzhou730000,China;4Co-firstauthor)

Corresponding Author：ZHANG Xue-feng，E-mail: Xue-feng_Zhang@outlook.com

ObjectiveTo systematically evaluate the efficacy and safety of prophylactic probiotic supplementation for preventing necrotizing enterocolitis (NEC) in preterm neonates. MethodsDatabases including PubMed, Ovid-EMbase, The Cochrane Library, CNKI, WanFang Data and VIP were searched to collect RCTs about probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates up to March 2016. Two reviewers independently screened literature, extracted data and assessed the risk of bias of included studies. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 software. ResultsA total of 33 RCTs, involving 8 248 patients were included. The results of meta-analysis showed that, for low birth weight infants (LBWI), probiotics could significantly reduce the incidence of NEC (stage Ⅱ or more), the incidence of severe NEC (stage Ⅲ), time to full enteral feeds [the incidence of NEC：OR=0.26(95%CI：0.10 to 0.66)，P=0.004；the incidence of severe NEC：OR=0.29(95%CI：0.11 to 0.78)，P=0.01；time to full enteral feeds：WMD=-3.57(95%CI：-5.79 to -1.34)，P=0.002], but did not decrease overall mortality and the risk for sepsis [overall mortality：OR=0.80(95%CI：0.50 to 1.28)，P=0.35；the risk for sepsis：OR=0.50(95%CI：0.13 to 1.99)，P=0.33]; for very low birth weight infants (VLBWI), probiotic supplement was associated with a significantly decreased incidence of NEC and severe NEC, overall mortality, NEC related mortality, the risk for sepsis [the incidence of NEC：OR=0.34(95%CI：0.26 to 0.44)，P<0.000 01；the incidence of severe NEC：OR=0.39(95%CI：0.20 to 0.76)，P=0.006；overall mortality：OR=0.55(95%CI：0.44 to 0.69)，P<0.000 01；NEC related mortality：OR=0.38(95%CI：0.21 to 0.69)，P=0.001；the risk for sepsis：OR=0.77(95%CI：0.62 to 0.95)，P=0.02]. There was no evidence of significant reduction of time to full enteral feeds [WMD=-1.28(95%CI：-2.62 to 0.06)，P=0.06]; for extreme low birth weight infants (ELBWI), probiotics administration didn't decrease the incidence of NEC and severe NEC, overall mortality, NEC related mortality, the risk for sepsis [the incidence of NEC：OR=0.67(95%CI：0.25 to 1.79)，P=0.43；the incidence of severe NEC：OR=1.02(95%CI：0.14 to 7.54)，P=0.98；overall mortality：OR=0.96(95%CI：0.34 to1.43)，P=0.32；NEC related mortality：OR=0.73(95%CI：0.12 to 4.48)，P=0.74；the risk for sepsis：OR=0.50(95%CI：0.20 to 1.23)，P=0.13], but could significantly shorten time to full enteral feeds [WMD=-1.70(95%CI：-2.85 to -0.55)，P=0.004]. ConclusionProbiotic supplement could reduce risk of NEC and time to full enteral feeds in LBWI and VLBW, and showed a decreasing trend of mortality and the risk for sepsis. The above conclusions need more high quality studies to be verified.

Probiotics； Necrotizing enterocolitis； Premature infant； Systematic review； Meta-analysis； Randomized controlled trial

1 解放軍第302醫(yī)院新生兒科 北京，100039； 2 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 蘭州，730000； 3 甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 蘭州，730000； 4 共同第一作者

張雪峰，E-mail: Xue-feng_Zhang@outlook.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.06.001

2016-10-13

2016-12-06)