許　莉， 段慶紅， 聶紅昉

(貴州醫(yī)科大學(xué) 影像學(xué)院， 貴州 貴陽　550004)

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MRI對產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值*

許莉*， 段慶紅**， 聶紅昉

(貴州醫(yī)科大學(xué) 影像學(xué)院， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探討磁共振成像(MRI)對產(chǎn)前胎盤植入(PIA)的診斷價(jià)值。方法： 分析18例產(chǎn)前PIA患者的MRI資料，記錄MRI檢查時(shí)顯示的胎盤形態(tài)、位置、信號均勻程度及子宮壁、相鄰器官受累情況，將手術(shù)或病理診斷結(jié)果與產(chǎn)前MRI圖像特征進(jìn)行比較，評價(jià)MRI對產(chǎn)前PIA的診斷符合率及漏診率。結(jié)果： 14例MRI產(chǎn)前診斷PIA，與手術(shù)或病理診斷結(jié)果一致，符合率77.8%(14/18)，MRI影像主要表現(xiàn)為胎盤、子宮交界不清，肌層內(nèi)T2WI高信號帶，胎盤組織內(nèi)出現(xiàn)T2WI低信號帶，胎盤內(nèi)或其下多發(fā)迂曲擴(kuò)張血管影，子宮下段局限性膨??；4例MRI產(chǎn)前未能診斷PIA，與手術(shù)或病理診斷結(jié)果不一致，漏診率22.2%(4/18)，均屬于粘連型PIA。結(jié)論： 產(chǎn)前MRI對PIA具有一定的臨床診斷價(jià)值，可作為超聲檢查的有益補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞]胎盤，侵入性； 產(chǎn)前診斷； 磁共振成像

胎盤植入(placental implantation abnormality，PIA)是引起產(chǎn)婦大出血、導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%[1-2]。近年來,隨著剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)不斷增多，PIA發(fā)生率逐年上升[3]，產(chǎn)前及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷PIA可為臨床選擇合適的分娩方式及手術(shù)方案提供重要依據(jù)。超聲檢查是PIA首選且最常用的影像學(xué)檢查，但受到孕婦體型、胎盤分布、羊水量、腸氣干擾等條件制約。磁共振成像(MRI)檢查具有對軟組織分辨率高、可多平面多方位成像、成像范圍大等優(yōu)勢，能清楚顯示胎盤內(nèi)部及毗鄰結(jié)構(gòu)的情況，可以作為超聲檢查的重要補(bǔ)充。本文分析18例產(chǎn)前PIA患者的MRI 表現(xiàn)，并與臨床手術(shù)或術(shù)后病理結(jié)果比較，評價(jià)MRI 對產(chǎn)前PIA的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2015年1月～2015年12月經(jīng)手術(shù)或病理診斷為PIA的18 例住院孕婦，24～41歲，平均(33.3± 4.6)歲，孕齡32+2～38+5周；初產(chǎn)1例，經(jīng)產(chǎn)17例；17例患者有人工流產(chǎn)史，其中1例人工流產(chǎn)次數(shù)為3次，9例為2次，7例為1次；17例患者有剖宮產(chǎn)史，其中12例為1次，3例為2次，2例為3次。18例均經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩胎兒，雙胎1例，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有PIA并接受人工剝離胎盤術(shù)治療，其中5例因剝離胎盤時(shí)出血較多而接受全子宮切除術(shù)(3例)或子宮次全切除術(shù)(2例)。臨床表現(xiàn)主要為陰道不規(guī)則流血1～12 h和(或)不同程度下腹脹痛。所有患者均行下腹部MRI 平掃檢查，并簽署知情同意書。

1.2MRI 檢查

采用GE 1.5 T光纖 MR 掃描儀，體部相控陣線圈，取仰臥位或側(cè)臥位，足先進(jìn)，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部，行軸位、矢狀位、冠狀位快速自旋回波(FSE)序列掃描：(1)掃描參數(shù)FSE T2WI，TR 2 000～6 000 ms，TE 60～70 ms，回波鏈長度 (ETL)16，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×256，視野(FOV)320～320 mm；(2)FSE T1WI，TR 200～500 ms，TE 12ms，ETL 3。行軸位、矢狀位、冠狀位平衡式快速場回波(B-FFE)序列掃描：掃描參數(shù)TR 最短3.58 ms ；TE最短 1.53 ms ，層厚5 mm，層間距1 mm。18例孕婦于產(chǎn)前32+2～38+5周行MRI檢查。

1.3手術(shù)、病理診斷PIA

(1)病理診斷：送檢子宮標(biāo)本鏡下檢查，見胎盤絨毛侵入子宮肌層表面為粘連型胎盤植入，絨毛嵌入子宮肌層為胎盤植入，見絨毛達(dá)漿膜層或漿膜層外組織為穿透型胎盤植入[4]；(2)手術(shù)診斷：胎盤不能自行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤緊密粘連于子宮內(nèi)膜，當(dāng)剝離胎盤時(shí)出現(xiàn)不能自主控制的出血為胎盤粘連；需用鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層胎盤組織時(shí)為胎盤植入；穿透型胎盤植入為肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，甚至超出子宮侵入周圍器官，剝離過程中出現(xiàn)大出血，胎盤與膀胱或直腸分界不清[5]。

1.4觀察指標(biāo)

所有圖像均由2 名具有婦產(chǎn)科疾病影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立分析，意見不統(tǒng)一時(shí)進(jìn)行協(xié)商決定。主要觀察胎盤形態(tài)、位置分布、信號均勻程度及子宮壁、相鄰器官受累情況等。將手術(shù)結(jié)果及術(shù)后病理檢查結(jié)果與術(shù)前MRI診斷進(jìn)行比較，分析評價(jià)產(chǎn)前MRI診斷PIA的價(jià)值。

2結(jié)果

2.1MRI檢查與手術(shù)及病理學(xué)結(jié)果

18 例手術(shù)及病理檢查確診的PIA患者中， 5例術(shù)后病理學(xué)檢查確診， 13例在手術(shù)中確診PIA及其類型，見表1。18例產(chǎn)婦中，14 例產(chǎn)前MRI 診斷為PIA，與手術(shù)及術(shù)后病理診斷比較，MRI 評價(jià)PIA的符合率為77.8%(14/18)；4 例產(chǎn)前MRI未能診斷PIA，手術(shù)及病理診斷均為粘連型，漏診率為22.2%(4/18)。

表1　18例患者手術(shù)及病理學(xué)診斷

2.2產(chǎn)前PIA的MRI圖像

(1)18例PIA患者胎盤形態(tài)不規(guī)則增厚，主體位于子宮下部，其中前下壁14例、后下壁4例，18例均伴前置胎盤，完全型16例，部分型2例；(2)14例(77.8%,14/18)可見胎盤-子宮交界不清，子宮肌層變薄、模糊 (圖1A、圖1B)，其中6例(33.3%，6/18)可見T2WI稍高信號胎盤呈“鋸齒狀”突入肌層內(nèi)；(3)12例(66.7%,12/18))胎盤信號不均勻，胎盤組織內(nèi)出現(xiàn)T2WI低信號影(圖1C、圖1D)，其中1例患者胎盤明顯增厚，信號混雜，可見斑片狀出血灶，肌層低信號影中斷，與子宮肌層附著處漿膜層膨隆，膀胱壁欠光整；(4)8例(44.4%，8/18)可見子宮下段局限性隆起，其中2例可見局部膀胱呈“帳篷樣”改變(圖1E、圖1F)；(5)11例(62.1%,11/18)胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲擴(kuò)張血管影(圖1G、圖1H)。

注：圖A～B示胎盤與子宮下段后壁局部分界不清、模糊(箭頭示)；圖C 示胎盤組織內(nèi)條狀低信號帶(箭頭示)；圖D 示胎盤內(nèi)信號不均，多發(fā)片狀低信號影(箭頭示)；圖E示胎盤信號混雜，膀胱見“帳篷征”(箭頭示)；圖F示胎盤組織內(nèi)高信號出血灶(箭頭示)；圖G～H 示胎盤內(nèi)或下多發(fā)迂曲血管流空信號影圖1　部分PIA患者的MRI表現(xiàn)Fig.1　MRI Image of PIA patients

3討論

PIA多是由于子宮內(nèi)膜損傷及炎癥，受精卵著床后因蛻膜發(fā)育不全或缺如，胎盤絨毛組織深入肌層甚至穿透肌層達(dá)漿膜層所致。依據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，可將PIA劃分為粘連型、植入型及穿透型3種類型[3]。剖宮產(chǎn)史及前置胎盤是PIA最常見的兩大高危因素，兩者合并存在時(shí)，PIA的發(fā)生率明顯升高[5]。此外，高齡孕婦(孕婦年齡≥35歲)、子宮畸形、子宮手術(shù)史、多次妊娠、多次人工流產(chǎn)等均為PIA的誘發(fā)因素[2,6]。本組18例均伴有前置胎盤(完全型16例，部分型2例)，17例有剖宮產(chǎn)史和(或)人工流產(chǎn)史，且孕婦年齡總體偏大，平均(33.3± 4.6)歲，存在多種誘發(fā)PIA的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。PIA通常發(fā)生于子宮的下段前壁[5,7]，這可能與剖宮產(chǎn)所留瘢痕多位于子宮下段有關(guān)。各種類型PIA 的臨床治療有很大差別，粘連型PIA多以保守治療為主，而植入型和穿通型PIA容易造成產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血、子宮破裂穿孔、產(chǎn)褥期感染、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床往往需行子宮全切術(shù)或次全切術(shù)。因此，早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要，有利于臨床采取迅速、有效、科學(xué)的治療措施，最大限度降低子宮切除率并減少對孕產(chǎn)婦及胎兒的危害。MRI檢查能彌補(bǔ)超聲視野小、對操作者依賴性強(qiáng)、對子宮后壁病變顯示不佳等缺陷，在子宮后壁病變的診斷以及了解子宮周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，已成為產(chǎn)前診斷PIA的重要影像學(xué)檢查。

目前認(rèn)為PIA有6個(gè)特征性的MRI 征象[5,8]：(1)胎盤信號侵入肌層；(2)直接侵犯盆腔內(nèi)組織器官；(3)胎盤-子宮交界不清，子宮肌層變薄、模糊；(4)胎盤內(nèi)信號不均勻，T2WI 上胎盤內(nèi)低信號帶；(5)胎盤下多發(fā)扭曲增粗血管影；(6)膀胱呈“帳篷”樣改變。其中，(1)、(2)為直接征象，若在MRI 圖像上可見這兩種征象，則診斷為PIA；若出現(xiàn)(3)～(6)間接征象，提示PIA可能。本組中7例可觀察到上述直接征象，產(chǎn)前MRI診斷為PIA，其中6例(33.3%，6/18)可見T2WI稍高信號胎盤呈“鋸齒狀”突入肌層內(nèi)，1例可見胎盤穿透肌層，鄰近膀胱壁欠光整，手術(shù)及病理證實(shí)為穿透型PIA。但由于孕晚期子宮肌層菲薄，胎盤信號侵入肌層不易觀察到，且正常胎盤在孕晚期也可以出現(xiàn)蛻膜層的不連續(xù)，致使上述直接征象在孕晚期的診斷準(zhǔn)確性明顯降低[3,9]。此時(shí)，間接征象對于提示PIA存在與否有著重要作用。本組中胎盤-子宮交界不清，子宮肌層變薄、模糊在PIA間接征象中顯示率最高(77.8%，14/18)，但不具有特異性，可能受孕婦子宮壁菲薄、胎動(dòng)、羊水波動(dòng)、孕婦呼吸等因素影響。Derman等[9]研究認(rèn)為胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常，迂曲擴(kuò)張的流空血管或胎盤內(nèi)見T2WI低信號條狀影可作為診斷PIA的標(biāo)準(zhǔn)。本組中11例胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲擴(kuò)張血管影，發(fā)生率為62.1%(11/18)，12胎盤內(nèi)出現(xiàn)胎盤T2WI低信號條索，發(fā)生率66.7%(12/18)，且植入型及穿透型胎盤T2WI 血管流空信號更多且粗大，低信號條帶狀結(jié)構(gòu)亦粗大且分布不均勻，說明此兩種征象對診斷PIA有重要提示作用。Baughman 等[10]提出膀胱“帳篷”樣改變是診斷穿透型PIA較特異征象，但敏感性不高。本組4例穿透型PIA患者僅1例出現(xiàn)膀胱“帳篷樣”改變，敏感性較低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；另1例粘連型PIA患者亦出現(xiàn)膀胱“帳篷樣”改變，分析其原因可能是膀胱充盈不良所致。此外，Leyendecker 等[11]認(rèn)為胎盤局部向外膨出是診斷PIA的有用征象，本研究8例(44.4%，8/18)出現(xiàn)子宮下段局限性隆起，且伴有T2WI低信號條索和(或)胎盤內(nèi)迂曲擴(kuò)張流空血管影，提示該征象對于PIA的診斷具有一定作用，因?yàn)槿焉镒訉m的輪廓應(yīng)是平滑的，局限性突出不應(yīng)該存在[12]。所以，若出現(xiàn)子宮局限性膨出征象應(yīng)引起診斷醫(yī)師注意，警惕PIA的可能。 本組經(jīng)手術(shù)及病理結(jié)果證實(shí)的18 例PIA患者中，產(chǎn)前MRI 疑診14例，診斷符合率為77.8%(14/18)，具較高診斷準(zhǔn)確性，是產(chǎn)前診斷PIA的有效手段。同時(shí)，產(chǎn)前MRI漏診4例，且4例均為粘連型，分析漏診原因可能與孕晚期子宮肌層菲薄、粘連程度輕或范圍小、掃描層厚較厚、掃描體位欠佳及個(gè)體目測的差異等有關(guān)。

綜上所述，產(chǎn)前PIA在MRI上具有一定特征性，MRI對產(chǎn)前PIA具有較高診斷準(zhǔn)確性。臨床上對于存在PIA高危因素的患者，產(chǎn)前有必要行MRI檢查，其可作為超聲檢查的有益補(bǔ)充，為產(chǎn)科醫(yī)生提供更多有用信息。

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(2016-03-07收稿，2016-05-09修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

[中圖分類號]R714.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0844-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.025

The Value of Prenatal MRI in Diagnosis of Placenta Implantation Abnormality

XU Li, DUAN Qinghong, NIE Hongfang

(DepartmentofImaging,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the diagnostic value of prenatal MRI in placental implantation abnormality (PIA). Methods: MRI image data of 18 cases of prenatal PIA were analyzed, and the coincidence rate and rate of missed diagnosis for PIA were analyzed and compared according to the results of operation and pathological diagnosis. Results: 14 cases with PIA were diagnosed by prenatal MRI, which was consistent with the results of surgery or pathological diagnosis, and the coincidence rate was 77.8% (14/18). In these cases, the MRI image was featured by vague placenta-uterine junction, T2WI high signal band in the muscular layer, T2WI low signal band appearing in placental tissue, multiple circuitous angiography in or under placenta and localized swelling of the lower uterine segment. 4 cases with PIA were failed to diagnosed by prenatal MRI, which was not consistent with the results of surgery or pathological diagnosis. The missed diagnosis rate was 22.2%(4/18), and the prenatal MRI did not show any sign of placenta implantation abnormality. Conclusion: Prenatal MRI has an important clinical value in the diagnosis of placenta implantation abnormality.

[Key words]placenta,accreta; prenatal diagnosis; magnetic resonance imaging

*貴州醫(yī)科大學(xué)2013級碩士研究生

**通信作者 E-mail:475383946@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-07-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.062.html