楊磊落， 李　青**, 彭吾訓(xùn)， 王春慶， 潘　廷， 肖正亮， 安平江

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 骨科， 貴州 貴陽　550004)

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Ⅰ型無骨折脫位型頸髓損傷經(jīng)頸前路手術(shù)與非手術(shù)治療效果比較*

楊磊落， 李青**, 彭吾訓(xùn)， 王春慶， 潘廷， 肖正亮， 安平江

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 骨科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 比較Ⅰ型無骨折脫位型頸髓損傷(SCIWORA)行頸前路手術(shù)與非手術(shù)治療的療效。方法： 86例Ⅰ型SCIWORA患者分成手術(shù)組(62例)和非手術(shù)組(24例)，手術(shù)組患者根據(jù)受損椎間盤節(jié)段數(shù)量，43例行經(jīng)頸前路單節(jié)段椎間盤摘除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)；19例行經(jīng)頸前路椎體次全切除、雙節(jié)段病變間盤摘除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，非手術(shù)組常規(guī)給予甘露醇、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，分別在治療后2周、4周、3個月、6個月、1年采用JOA評分比較兩組患者脊髓功能改善情況，治療后1年，采用ASIA評分比較兩組患者神經(jīng)功能改善情況。結(jié)果： 治療后4周、3個月、6個月、1年兩組患者JOA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)組脊髓功能改善率優(yōu)于非手術(shù)組；治療后1年，兩組患者ASIA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)組神經(jīng)功能改善率優(yōu)于非手術(shù)組。結(jié)論： Ⅰ型SCIWORA經(jīng)頸前路手術(shù)治療后脊髓功能和神經(jīng)功能恢復(fù)良好，療效滿意，值得進(jìn)一步臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]脊髓損傷； 外科手術(shù)； 隨訪； 神經(jīng)功能

無骨折脫位型頸髓損傷(SCIWORA)是指低能量損傷導(dǎo)致的無X線異常的頸髓損傷，即脊柱在 X 線平片及 CT 上均無骨折及脫位表現(xiàn)而臨床出現(xiàn)脊髓損傷癥狀的一種綜合癥。SCIWORA分為3型[1]，其中Ⅰ型是指在MRI上以頸椎1或2個節(jié)段椎間盤突出或脫出為主要表現(xiàn)，脊髓腹側(cè)硬膜囊受壓，與病變椎間盤相對應(yīng)頸髓節(jié)段多有T2高信號改變，同時頸椎X線表現(xiàn)為退行性病變。經(jīng)驗表明，SCIWORA手術(shù)治療可以取得較好療效 ，但具體到臨床Ⅰ型SCIWORA的病因是否為單一性以及手術(shù)與非手術(shù)的療效等問題，尚無深入探討。本研究對86例Ⅰ型SCIWORA患者手術(shù)治療和非手術(shù)治療臨床研究結(jié)果進(jìn)行分析，報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

2011年10月～2014 年6月資料完整并有隨訪結(jié)果的Ⅰ型SCIWORA 86例，其中男52例，女34例，年齡35～74歲，根據(jù)治療方法分為手術(shù)組和非手術(shù)組，兩組性別、年齡、受傷原因和損傷節(jié)段等基本信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，可比性良好，見表1。兩組患者頸椎正側(cè)位、雙斜位X線平片、CT平掃及重建檢查均未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折和脫位，但MRI 顯示1或2個椎間盤突出或脫出并對應(yīng)節(jié)段脊髓高信號，無脊髓斷裂，均符合Ⅰ型SCIWORA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。傷前均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀，傷后均有不同程度的四肢及軀干感覺及運動障礙、病理征陽性等上運動神經(jīng)元損傷體征。排除骨折或存在創(chuàng)傷性不穩(wěn)(比如脫位或半脫位的患者)及小于18歲患者，所有病例手術(shù)前后X線片及術(shù)前MRI、CT片資料完整。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)組62例患者根據(jù)受損椎間盤節(jié)段數(shù)量，其中43例行經(jīng)頸前路單節(jié)段椎間盤摘除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)；19例行經(jīng)頸前路椎體次全切除、雙節(jié)段病變間盤摘除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。全麻誘導(dǎo)滿意后，取仰臥位，雙肩適度墊高，使頸部輕度后仰，頭偏向左側(cè)，按損傷節(jié)段常規(guī)采用“頸椎前側(cè)入路”。在C型臂透視下確定損傷節(jié)段無誤。常規(guī)撐開椎間隙并徹底摘除損傷椎間軟組織，刮除椎間隙上、下軟骨終板或次全切上下?lián)p傷節(jié)段之間的部分椎體，切除后縱韌帶，徹底解除脊髓壓迫，恢復(fù)硬脊膜的波動。測量椎體之間高度，選擇直徑和高度適中的鈦網(wǎng)或cage，利用椎體次全切的自體骨或經(jīng)髂骨取骨填充鈦網(wǎng)或cage內(nèi)，置入開槽減壓區(qū)或椎間隙內(nèi)，然后將長度合適的頸前路鎖定鋼板固定于開槽減壓區(qū)的上下椎體上，并用長度合適的鎖定釘固定后將其鎖緊，再次透視確定鋼板及螺釘位置滿意后常規(guī)生理鹽水沖洗切口并放置引流管后閉合切口。

表1　兩組Ⅰ型SIWORA患者一般資料(n)

1.2.2非手術(shù)組24例SCIWORA患者常規(guī)給予顱骨牽引制動，給予常規(guī)甘露醇、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、防止相關(guān)長期臥床并發(fā)癥及對癥治療，4～6周后改為頭頸胸支具固定3～5周，之后指導(dǎo)患者行頸部功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

2組SCIWORA患者分別在治療后2周、4周、3個月、6個月、1年用日本骨科學(xué)會脊髓功能評定標(biāo)準(zhǔn)(JOA17分法)[2]評定脊髓功能，計算脊髓功能改善率, 方法為(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。治療后1年，采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級比較兩組患者神經(jīng)功能改善情況，ASIA分級方法見表2。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析?；€資料采用卡方檢驗，JOA評分通過兩獨立樣本t檢驗和單因素方差分析來進(jìn)行差異性比較，ASIA等級采用非參數(shù)檢驗比較兩組的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

手術(shù)組1年后J0A評分平均為14.37分，平均改善率為78.86%。非手術(shù)組1年后JOA評分平均為11.04分，平均改善率為45.93%。兩組1年后JOA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)組優(yōu)于非手術(shù)組，見表3。手術(shù)組1年后神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于非手術(shù)組，見表4。

表3　兩組Ⅰ型SCIWORA患者脊髓功能JOA評分

3討論

自1982年P(guān)ang將SCIWORA列為特殊類型以來，逐漸被大家所認(rèn)識?？偨Y(jié)該類損傷有如下特點：成人多發(fā)生在40～60歲,男性患者明顯多于女性[3],所受外力多數(shù)較小如跌倒損傷，騎車(電動車或自行車)損傷等；損傷多為不完全性，常以中央型脊髓損傷多見[4],考慮其原因之一為脊髓的灰質(zhì)對外力的抵抗能力不及白質(zhì)，另一個原因為揮鞭傷受傷機制；MRI檢查可顯示脊髓受壓的方向及程度,超過 90% MRI T2出現(xiàn)髓內(nèi)和椎前高信號，MRI 信號強度的改變與范圍與損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)；大部分患者在傷前即存在退變性或先天性椎管狹窄[5]，手術(shù)治療愈后優(yōu)于非手術(shù)治療，且髓內(nèi)T2高信號范圍及強度與術(shù)前 JOA 評分及恢復(fù)率呈負(fù)相關(guān)。

表4　患者入院時及治療后1年時兩組Ⅰ型SCIWORA患者ASIA標(biāo)準(zhǔn)分級(n)

對Ⅰ型SCIWORA的治療，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為早期積極的手術(shù)減壓和穩(wěn)定有利于傷后相應(yīng)脊髓損傷功能的恢復(fù)，從表1中提示：治療2周后，兩組JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.66，P=0.100)；治療后4周、3個月、6個月、1年兩組JOA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)組高于非手術(shù)組；非手術(shù)組個別病例出現(xiàn)停滯不前，甚至有病情加重現(xiàn)象。因此應(yīng)積極爭取早期手術(shù)干預(yù)治療，減壓的目的是解除椎間盤對脊髓壓迫，給脊髓損傷自身修復(fù)創(chuàng)造條件。固定的目的是防止因頸椎不穩(wěn)定而造成的脊髓的繼發(fā)性損害，同時有效保護未被損傷的正常脊髓的組織。僅給予藥物等非手術(shù)治療，達(dá)不到減壓和固定的目的。根據(jù)本組資料分析，Ⅰ型SCIWORA盡早手術(shù)的干預(yù)是非常必要的。非手術(shù)治療只適用于癥狀較輕，脊髓沒有明顯信號改變或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能實施手術(shù)的患者。

陳學(xué)明等[6]認(rèn)為輕度脊髓損傷經(jīng)非手術(shù)治療可得到較滿意的效果，重度脊髓損傷非手術(shù)治療不理想，手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。有研究認(rèn)為即使 MRI 顯示頸髓無明顯受壓，也需要手術(shù)治療，對不穩(wěn)節(jié)段予以融合穩(wěn)定， 早期穩(wěn)定相應(yīng)損傷節(jié)段防止繼發(fā)性損傷[7]。同時祁文等[8]在術(shù)中發(fā)現(xiàn)受損節(jié)段椎體間往往是不穩(wěn)定的,只是這種不穩(wěn)定因自發(fā)性復(fù)位無法在X線片、CT上反映出來。雖然本組患者所有神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)，但手術(shù)治療組明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組，因此對診斷明確的Ⅰ型SCIWORA患者無手術(shù)禁忌癥的均建議早期行手術(shù)治療。在手術(shù)方式的選擇上考慮Ⅰ型SCIWORA以前方受壓為主，故采用前路術(shù)式。前路手術(shù)適用于1～2節(jié)段頸椎間盤突出壓迫脊髓者，采用前路椎間盤摘除并植骨融合術(shù)，注意術(shù)中減壓要徹底，將突出的椎間盤組織和壓迫脊髓的骨贅徹底清除。3節(jié)段以上的脊髓損傷推薦經(jīng)后路椎管擴大成形術(shù)或前后聯(lián)合手術(shù)治療。

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(2016-04-14收稿，2016-06-05修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

*[基金項目]貴州省科技合作計劃項目[黔科合LH字(2014)7149]

[中圖分類號]R683.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0829-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.021

Comparison of Clinical Effect of Anterior Cervical Surgery and Non-Surgical Treatment in Patients with Type I SCIWORA

YANG Leiluo, LI Qing, PENG Wuxun, WANG Chunqing, PAN Ting, XIAO Zhengliang, AN Pingjiang

(DepartmentofOrthopedics,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare clinical effect of anterior cervical surgery and non-surgical treatment in adult patients with type I SCIWORA. Methods： 86 cases of patients with SCIWORA were divided to two groups, of whom 62 cases went to surgery group and 24 cases went to non-surgical group. JOA score was adopted to evaluate recovery of spinal cord function 2 weeks, 4 weeks, 3 months, 6 months and 1 year after corresponding treatment in the two group. ASIA was adopted to evaluate recovery of neurological function in both groups after 1 year of treatment. Results: JOA score of two groups were significantly different 4 weeks, 3 months, 6 months and 1 year after treatment (P<0.05), and the recovery rates of spinal cord function in surgery group was better than those in non-surgical group. ASIA score of two groups was significantly different after 1 year of treatment (P<0.05), and the recovery rates of neurological function in surgery group were better than those in non-surgical group. Conclusion: The recovery in spinal cord function and neurological function is good after anterior cervical surgery in patients with type I SCIWORA. Anterior cervical surgery is worthy of further application in clinic.

[Key words]spine cord injuries; surgical procedures, operative; follow up; nerve function

**通信作者 E-mail:liq168@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-07-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.048.html