削減個(gè)人賬戶 擴(kuò)大保障力度
——職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)改革研究

■文/向宗平 霍冀民

?

削減個(gè)人賬戶 擴(kuò)大保障力度
——職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)改革研究

■文/向宗平 霍冀民

1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，各省市依據(jù)該文件，陸續(xù)建立“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶”相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。這一模式運(yùn)行超過15年，目前統(tǒng)賬結(jié)合制度出現(xiàn)諸多弊端，已成為制約保障能力的癥結(jié)。本文在分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)歷史和現(xiàn)狀的情況下，結(jié)合我國(guó)目前統(tǒng)賬結(jié)合制度運(yùn)行實(shí)際情況，提出逐步削減個(gè)人賬戶，建立門診統(tǒng)籌的改革路線圖，并使用精算模型對(duì)基金情況進(jìn)行預(yù)測(cè)分析和探討。

存在的問題

統(tǒng)賬結(jié)合制度是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療公積金的混合體，個(gè)人賬戶不具備保險(xiǎn)屬性。目前職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的籌資制度，用人單位繳費(fèi)一般為工資總額的7%，職工個(gè)人繳費(fèi)為本人工資收入的2%，其中用人單位繳費(fèi)的一部分劃給退休人員建立個(gè)人賬戶，另一部分劃給職工，與原職工個(gè)人繳納的2%共同組成職工的個(gè)人賬戶。這樣建立的職工和退休人員賬戶共同組成了個(gè)人賬戶基金，但所有權(quán)完全歸個(gè)人所有；用人單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)賬戶之后的剩余部分形成統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用以支付參保人員醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷部分，個(gè)人賬戶則支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。因此，統(tǒng)賬結(jié)合制度實(shí)際上建立了統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金兩個(gè)基金，二者相互獨(dú)立核算，互不擠占。從保險(xiǎn)的一般原理來看，統(tǒng)籌基金無疑屬于保險(xiǎn)范疇，但個(gè)人賬戶不具備“大數(shù)法則”和“風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偂钡谋ｋU(xiǎn)基本原理，它的產(chǎn)生過程，非常類似于目前實(shí)行的住房公積金，實(shí)際屬于一種醫(yī)療公積金，因而可以認(rèn)為，統(tǒng)賬結(jié)合制度是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療公積金的混合體。從這個(gè)角度來看，目前職工個(gè)人并未繳費(fèi)。

醫(yī)療總費(fèi)率較高，但有效保險(xiǎn)費(fèi)率偏低。根據(jù)2014年全國(guó)職工醫(yī)保運(yùn)行情況分析，統(tǒng)賬結(jié)合制度中，各省市綜合費(fèi)率（含用人單位費(fèi)率和職工個(gè)人費(fèi)率）在8%—13%之間，在國(guó)際上已屬于較高水平。但作為保險(xiǎn)的有效部分（統(tǒng)籌基金）費(fèi)率僅5.46%，這又直接限制了保障的深度和廣度。2013年以來，部分省市統(tǒng)籌基金已出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支。

醫(yī)療保障不完備。從全國(guó)醫(yī)療保障深度來看，職工醫(yī)保制度還處于醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)階段，只是以大病住院保障為主，門診保障發(fā)展緩慢，預(yù)防、康復(fù)、失能長(zhǎng)期護(hù)理等還屬于空白。2014年全國(guó)職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)7083億元，其中住院費(fèi)用4320億元，比重61.0%；門診費(fèi)用2763億元，比重39.0%。而無論從國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)還是國(guó)內(nèi)已實(shí)行門診統(tǒng)籌的省市情況來看，門診費(fèi)用比重一般會(huì)達(dá)60%。2014年全國(guó)人均個(gè)人賬戶1221元，而來自實(shí)行門診統(tǒng)籌的兩個(gè)省市人均門診費(fèi)用顯示，65歲以上人員的人均門診消費(fèi)是個(gè)人賬戶額度的2.8—6.6倍（3400—8200元），個(gè)人賬戶遠(yuǎn)不足以支撐退休人員門診消費(fèi)。

改革路線圖

鑒于國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r和我國(guó)職工醫(yī)保發(fā)展的歷史和現(xiàn)實(shí)，目前醫(yī)保改革已進(jìn)入關(guān)鍵期，需要在籌資上改革統(tǒng)賬結(jié)合制度，同步擴(kuò)展醫(yī)療待遇的深度?；谄屏⒉⑴e的要求，筆者提出逐步漸進(jìn)式取消個(gè)人賬戶，以優(yōu)化籌資，同步調(diào)整待遇，增加門診統(tǒng)籌的改革路線圖，并對(duì)全國(guó)職工醫(yī)保改革后的情況采用精算模擬和方法推算。

2017年，籌資方面，歷史個(gè)人賬戶留存，用途不變；停止單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)在職人員；退休人員劃轉(zhuǎn)固定額度形成個(gè)人賬戶，不再逐年提高。待遇方面，開展參保人員門診統(tǒng)籌；設(shè)立的起付標(biāo)準(zhǔn)參考退休個(gè)人賬戶平均額度；門診報(bào)銷50%起步。

2018年，在職人員的個(gè)人繳費(fèi)，一半劃轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金（1%）。門診報(bào)銷60%。

2019年，在職人員的個(gè)人繳費(fèi)，全部劃轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金（2%），門診報(bào)銷70%。

2020年，提高在職人員繳費(fèi)費(fèi)率（由2%提高至3%），全部劃轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金；同步降低單位繳費(fèi)費(fèi)率。門診報(bào)銷70%。

2021年，總費(fèi)率不變，在職人員和單位的費(fèi)率均等。門診報(bào)銷70%。

2022年之后，單位和職工共同繳費(fèi)組成統(tǒng)籌基金（含退休繳費(fèi)）；僅退休人員劃轉(zhuǎn)固定額度形成個(gè)人賬戶（或者適時(shí)取消）；賬戶基金比重逐年下降，自然消亡；所有繳費(fèi)自然全部轉(zhuǎn)化為統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)保待遇初步完備（住院和門診）。

圖1 2017年開始削減個(gè)人賬戶后統(tǒng)籌和賬戶變動(dòng)的測(cè)算

圖2 2017—2022年統(tǒng)籌基金收入和支出的測(cè)算

精算過程和結(jié)果

主要精算假設(shè)。以2014年度作為基準(zhǔn)年，主要宏觀參數(shù)參照“十二五”“十三五”社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，職工醫(yī)保的參保人群和籌資水平及待遇支付參數(shù)與之掛鉤，門診統(tǒng)籌逐步建立至平穩(wěn)運(yùn)行。

主要精算結(jié)果。其一，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶變動(dòng)。2017年設(shè)定為改革起始年，之前現(xiàn)行制度顯示，個(gè)人賬戶占基金總收入近四成，考慮到單建統(tǒng)籌模式，實(shí)際統(tǒng)賬結(jié)合制度中個(gè)人賬戶基金占比超過40%（改革后單建統(tǒng)籌費(fèi)率并軌）。改革實(shí)施后，統(tǒng)籌基金不斷壯大，而個(gè)人賬戶占比直線下降，2022年統(tǒng)籌基金占比94.1%，個(gè)人賬戶占比5.9%（見圖1）。

其二，統(tǒng)籌基金收支余。改革前統(tǒng)籌基金有一定結(jié)余，2014年當(dāng)期結(jié)存率15.3%（當(dāng)期結(jié)余/收入），2022年結(jié)存率38.3%，統(tǒng)籌基金大量結(jié)余，客觀存在降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的空間（見圖2）。

進(jìn)一步探討

目前職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理和供給不足同時(shí)并存。筆者認(rèn)為，職工醫(yī)保歷經(jīng)16年發(fā)展，深層次問題暴露，突出的矛盾和問題正是籌資和待遇。目前職工醫(yī)?；I資水平已不算低，但資金使用緊張，2014年職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余5537億元，占全年收入的68.9%，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余1624億元，占比29.3%；個(gè)人賬戶結(jié)余3913億元，占比70.7%。大量結(jié)余資金進(jìn)入非保險(xiǎn)類的個(gè)人賬戶，不能統(tǒng)籌使用而效率低下；同時(shí)有限的統(tǒng)籌基金又制約了醫(yī)保待遇的提高，大量參保人群缺少門診統(tǒng)籌，其他擴(kuò)展的健康保險(xiǎn)范圍（如預(yù)防保健、老年失能護(hù)理）無法開展。

改革是降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)參保個(gè)人真正繳費(fèi)的必由之路。通過精算分析可以看到，一旦改革基金結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌基金立即出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。從籌資來看，可以降低費(fèi)率，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，同時(shí)個(gè)人真實(shí)繳費(fèi)也能明確權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。

建立門診統(tǒng)籌，補(bǔ)齊基本民生保障的短板。從保障職工醫(yī)保的醫(yī)療需求來看，目前急需由住院保險(xiǎn)向門診保險(xiǎn)擴(kuò)展。一般來說，住院報(bào)銷覆蓋6%—10%的參保人群，而門診報(bào)銷可以覆蓋80%—90%的參保人群，門診保險(xiǎn)可以進(jìn)一步精準(zhǔn)補(bǔ)貼中低收入的普通群眾，建立健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度。

作者單位：天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心