林梅玉黃顯

（1福建醫(yī)科大學(xué)福建省老年醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院，福建 福州 350003；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，350001）

三種抗菌藥物治療醫(yī)院獲得性肺炎成本-效果分析

林梅玉1黃顯2

（1福建醫(yī)科大學(xué)福建省老年醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院，福建 福州 350003；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，350001）

目的：比較三種抗菌藥物治療醫(yī)院獲得性肺炎的成本-效果。方法：回顧性查閱某醫(yī)院2013年1月 -2014年6月醫(yī)院獲得性肺炎病例150例，分成頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉組（A組）、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉組（B組）、美羅培南組（C組），用成本-效果法分析三組治療方案的經(jīng)濟(jì)性。結(jié)果：A組、B組、C組成本分別是6 558.43元，6 092.08元，12 052.36元，有效率分別是69.81%，69.81%，81.82%，成本-效果比分別是93.95，87.27，147.30。結(jié)論：哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉為三種治療醫(yī)院獲得性肺炎常規(guī)手段的最經(jīng)濟(jì)方案。

成本-效果分析；醫(yī)院獲得性肺炎；頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉；哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉；美羅培南

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是目前醫(yī)院獲得性感染中最常見(jiàn)的種類，全球范圍內(nèi)HAP的發(fā)病率為0.5%～ 5.0%，中國(guó)HAP總體發(fā)病率為2.33%［1]。頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉、美羅培南對(duì)常見(jiàn)的革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌均有良好的療效，是經(jīng)驗(yàn)性治療HAP常用的抗菌藥物。隨著醫(yī)療體制的深入改革，藥品費(fèi)用在合理用藥評(píng)價(jià)體系中所占的份量不容忽視，國(guó)際上已將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥品質(zhì)量、安全性、療效并列為藥物評(píng)價(jià)的四大原則。本研究調(diào)查了治療HAP常用的三種抗菌藥物，在安全、有效的前提下，進(jìn)行成本-效果分析，為醫(yī)師合理選用抗菌藥物提供參考。

1資料來(lái)源與方法

1.1一般資料

回顧性調(diào)查某醫(yī)院2013年1月 -2014年6月符合HAP的病例，所有患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線檢查、病原學(xué)檢查均符合HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用所調(diào)查的抗菌藥物 48小時(shí)前未用過(guò)其他抗菌藥物，或曾用過(guò)其他抗菌藥物但仍有明顯的感染指征者，無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能疾患。排除入住ICU的患者、使用所調(diào)查的抗菌藥物時(shí)間小于48小時(shí)者、同時(shí)合并其他系統(tǒng)感染、同時(shí)聯(lián)合使用其他抗菌藥物、真菌感染者。

1.2治療方案

A組：頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉3.0 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注q8h；B組：哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉4.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注，q8h；C組：美羅培南1.0 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注，q8h。三組患者除抗菌藥物治療外，其他治療均一致，如化痰、止咳、平喘、退熱、糾正水電解質(zhì)紊亂。

1.3療效評(píng)價(jià)項(xiàng)目

1.3.1臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》，根據(jù)臨床癥狀、體征及非微生物學(xué)檢查指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)以確定臨床療效，按臨床治愈、臨床改善、臨床無(wú)效3級(jí)評(píng)定。臨床治愈、臨床改善合計(jì)為有效。①臨床治愈：癥狀、體征均已消失或完全恢復(fù)正常，且影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查等非微生物學(xué)指標(biāo)均已恢復(fù)正常；②臨床改善：仍可觀察到一些臨床癥狀或體征，或仍存在一些非微生物學(xué)指標(biāo)的異常，但這些情況是生理狀態(tài)下存在的，或僅提示感染后狀態(tài)或基礎(chǔ)疾病，而不是提示活躍的感染；③臨床無(wú)效：癥狀、體征持續(xù)或不完全消失或惡化，或者出現(xiàn)了這一疾病的新的癥狀或體征和/或使用了其他的針對(duì)這一疾病的抗菌治療措施。對(duì)于癥狀、體征雖有一定程度的改善但仍需要改變治療或增加治療方案的患者視為無(wú)效。

1.3.2細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》中的細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按病原菌清除、假定清除、未清除、假定未清除、部分清除、替換、再感染、定植進(jìn)行評(píng)定。本研究?jī)H觀察到清除、未清除、再感染三種情況。清除：治療后來(lái)自原感染部位的標(biāo)本未培養(yǎng)出原感染的病原體。未清除：治療后來(lái)自原感染部位的標(biāo)本中仍然培養(yǎng)出原感染的病原體。再感染：治療后來(lái)自原感染部位的標(biāo)本中培養(yǎng)出新的病原體。以細(xì)菌清除率作為效果的衡量指標(biāo)。

1.3.3安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何異常癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或其他特殊檢查進(jìn)行詳細(xì)記錄，進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)。根據(jù)國(guó)家《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，分為與用藥肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)、無(wú)法評(píng)價(jià)6級(jí)評(píng)定?？隙ㄓ嘘P(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)記為不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

2.1三組患者一般資料比較

符合條件的患者150例，三組患者在性別、年齡、療程、病情嚴(yán)重程度上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），詳見(jiàn)表1。

表1　　三組患者一般資料比較

2.2三組臨床療效比較

A組、B組總有效率均為 69.81%，C組總有效率均為81.82%，A組、B組與 C組有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.861，P=0.172），詳見(jiàn)表2。

表2　　三種抗菌藥物治療老年人HAP療效比較

2.3三組細(xì)菌學(xué)療效比較

A組、B組、C組細(xì)菌清除率分別為41.18%，58.33%，42.11%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.010，P= 0.603）。

2.4不良反應(yīng)分析

A組中出現(xiàn)1例菌群失調(diào)、1例背部大面積皮下淤血，經(jīng)治療后不影響抗菌藥物治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.78%；B組、C組未記錄到不良反應(yīng)發(fā)生。三組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.710，P=0.156）。

2.5成本-效果分析

2.5.1成本的確定成本是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療項(xiàng)目所消耗的資源或所付出的代價(jià)。本研究只計(jì)算直接醫(yī)療成本，所有費(fèi)用均以福建省2013年12月份的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品零售價(jià)計(jì)算。經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，A組、B組總成本無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.147，P=0.284）；A組、C組總成本有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=46.456，P＜ 0.001）；B組、C組總成本有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=37.139，P＜0.001）。三組治療方案的成本詳見(jiàn)表3。

2.5.2成本-效果分析用于評(píng)價(jià)不同衛(wèi)生保健干預(yù)措施的成本和效果，從而判斷各種干預(yù)措施優(yōu)劣的一種經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，目的在于平衡成本和效果，在兩者之間找一個(gè)最佳點(diǎn)。采用單位效果所花費(fèi)的成本或每一貨幣單位所產(chǎn)生的效果來(lái)表示（C/E）。如果方案增加臨床療效的同時(shí)也增加了成本，需要進(jìn)行增量分析。增量成本-效果分析（ΔC/ΔE）是以最低成本為參照，其他方案與之對(duì)比而得。由表4可以看出，B組的成本-效果最低。

表3　三種抗菌藥物治療老年人HAP成本比較?。ㄔ?/p>

表4　　三種抗菌藥物治療老年人HAP成本-效果分析

2.5.3敏感度分析用來(lái)評(píng)價(jià)改變假設(shè)或一定范圍內(nèi)的估計(jì)值是否會(huì)影響結(jié)果或結(jié)論的穩(wěn)定性。本研究中關(guān)鍵是有效率和成本，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，有效率會(huì)發(fā)生改變，醫(yī)療體制改革后，各種費(fèi)用會(huì)發(fā)生變化，采用單因素單純法和多因素單純法進(jìn)行敏感度分析。

2.5.3.1單因素單純法在其他因素固定的基礎(chǔ)上，改變單一因素，觀察對(duì)結(jié)果的影響。假設(shè)成本不變，有效率提高15%，或有效率下降10%，研究結(jié)果變動(dòng)見(jiàn)表5。

2.5.3.2多因素單純法同時(shí)改變一個(gè)以上因素，觀察對(duì)結(jié)果的影響。①假設(shè)有效率不變，藥物成本下降15%，同時(shí)其他成本1上漲10%、其他成本2下降10%，研究結(jié)果變動(dòng)見(jiàn)表6；②假設(shè)藥物成本下降15%、其他成本1上漲10%、其他成本2下降10%，同時(shí)有效率提高15%或有效率下降10%，研究結(jié)果變動(dòng)見(jiàn)表7。

表5　　三種抗菌藥物治療老年人HAP敏感度分析（有效率改變）

表7　　三種抗菌藥物治療老年人HAP敏感度分析（成本和有效率都改變）

3討論

本研究從患者和第三方補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的角度，探討治療HAP效果佳而費(fèi)用低的方案。應(yīng)考慮直接醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本和間接成本。由于研究對(duì)象為退休患者，故只考慮某種治療方案所消耗的醫(yī)療資源，如藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)等直接醫(yī)療成本，不考慮病人因?qū)で筢t(yī)療服務(wù)而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費(fèi)、食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)食品費(fèi)等直接非醫(yī)療成本，忽略由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動(dòng)時(shí)間及生產(chǎn)率損失的間接成本。

三種抗菌藥物有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，成本-效果比分別為93.95，87.27，147.30，與報(bào)道的不同［2-4]。B組總成本最低，C組與B組比較，每增加一個(gè)效果單位需多花 496.28元；A組和 B組有效率相同，故A組與B組不做增量成本-效果分析，B組較A組經(jīng)濟(jì)。各種敏感度分析結(jié)果得出，C組與B組比較，每增加一個(gè)效果單位大約需多花300～600元，均大于B組的成本-效果比，所以B組為三組治療方案的最經(jīng)濟(jì)方案。哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉與頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、美羅培南比較，獲得一個(gè)單位效果所節(jié)約的成本分別為6.68元，60.03元。按HAP發(fā)病率約為2.33%［1]估算，每年若有一萬(wàn)個(gè)人住院，則有233個(gè)人患HAP，讓這些患者得到有效治療，哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉較頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、美羅培南可分別節(jié)約成本約為15萬(wàn)元，139萬(wàn)元，一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和政府醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。

4結(jié)論

三種抗菌藥物細(xì)菌學(xué)療效、臨床療效、不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，成本-效果分析顯示哌拉西林鈉-他唑巴鈉為最經(jīng)濟(jì)方案，故哌拉西林鈉-他唑巴鈉為本研究中三種治療HAP常規(guī)手段的最佳方案。

［1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1761-1766.

［2]殷莉.頭孢哌酮/舒巴坦治療老年醫(yī)院獲得性肺炎臨床觀察［J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：546-547.

［3]周新，萬(wàn)歡英，朱惠莉，等.哌拉西林/他唑巴坦治療醫(yī)院獲得性肺炎的多中心臨床研究［J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（1）：20-23.

［4]肖紅麗，曹邦偉，荷歡，等.美羅培南與亞胺培南治療中、重度肺部感染療效與安全性的薈萃分析［J].中國(guó)感染與化療雜志，2010，10（4）：264-269.

Cost-effectiveness Analysis of Three Kinds of Antimicrobial Agents for Treatment of Hospital Acquired Pneumonia

Lin Meiyu1，Huang Xian2（1 Fujian Provincial Geriatric Hospital，F(xiàn)ujian Fuzhou 350003，China；2 Dept.of Pharmacy，Union Hospital of Fujian Medical University，350001）

Objective：To compare the cost-effectiveness of three kinds of antimicrobial agents in the treatment of hospital acquired pneumonia.Methods：A retrospective survey was conducted in 150 cases of hospital acquired pneumonia reported from January 2013 to June 2014 in a hospital.The cases were divided into cefoperazone-sulbactam （A），piperacillin-tazobactam （B）and meropenem （C）groups，and subjected to a cost-effectiveness analysis of the economy.Results：The costs in groups A，B and C were￥6 558.43，￥6 092.08 and￥12 052.36，while the effectiveness rates were 69.81%，69.81%and 81.82%and the cost-effectiveness ratios were 93.95，87. 27 and 147.30，respectively.Conclusion：Of the three schemes，the treatment with piperacillin-tazobactam was the most economic for hospital acquired pneumonia.

Cost-effectiveness Analysis；Hospital Acquired Pneumonia；Cefoperazone Sodium and Sulbactam Sodium；Piperacillin Sodium and Tazobactam Sodium；Meropenem

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.05.011

林梅玉，女，碩士。主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail：360666736@qq.com黃顯，男，碩士。主要從事臨床藥學(xué)工作。通訊作者E-mail：huang.xian@163.com

2015-11-25）