馬韌石 劉 凱 王 蕾 陳 光吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部血管外科，長(zhǎng)春 325000

腘動(dòng)脈瘤合并腹主動(dòng)脈瘤1例報(bào)告

馬韌石 劉 凱 王 蕾 陳 光*
吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部血管外科，長(zhǎng)春 325000

腘；動(dòng)脈瘤；腹主動(dòng)脈瘤

腘動(dòng)脈瘤是常見的外周動(dòng)脈瘤，多發(fā)生于65～80歲男性人群。但是，在臨床中大多數(shù)腘動(dòng)脈瘤沒有明顯的臨床癥狀，因此其誤診率和漏診率比較高。增加對(duì)腘動(dòng)脈瘤疾病的認(rèn)識(shí)，可以早期對(duì)其進(jìn)行及時(shí)診斷，避免因?yàn)榧膊∵M(jìn)展而導(dǎo)致不可逆的肢體缺血性損害，提高患者的生存質(zhì)量。

1 臨床資料

患者，男性，67歲。于2016年5月14日因“右側(cè)小腿涼、麻、疼4 d，伴青紫2 d”入院。患者緣于4 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)小腿涼、麻木和疼痛，未進(jìn)行診療。近2 d右側(cè)小腿出現(xiàn)大面積青紫（圖1）?；颊邽榍蠓e極治療來院住院治療。在病程中患者飲食欠佳，睡眠差，二便如常。否認(rèn)傳染病史和預(yù)防接種史；否認(rèn)外傷史和手術(shù)史；否認(rèn)明顯藥物、食物過敏病史；否認(rèn)吸煙史。既往腦血栓病史4年，已經(jīng)治愈；高血壓病史4年，口服硝苯地平片治療，血壓控制差，最高收縮壓為220 mm Hg。

入院查體示：右側(cè)小腿見大面積花斑，壓之不褪色。Rfa（++），Rpoa（－），Rpta（－），Rdpa（－）；Lfa（++），Lpoa（++），Lpta（+），Ldpa（+）。右側(cè)小腿感覺喪失，活動(dòng)明顯受限。腹部查體見腹部略彭隆，左側(cè)中腹部可以觸及腫物，大小約為8×4×6 cm3，有輕度波動(dòng)感，壓痛陽(yáng)性。

輔助檢查：右側(cè)下肢動(dòng)脈彩超顯示，右側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)股淺動(dòng)脈末端旁低回聲，右側(cè)腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和足背動(dòng)脈閉塞。腹主動(dòng)脈CTA顯示，可見腹部巨大腹主動(dòng)脈瘤，右側(cè)下肢腘動(dòng)脈閉塞，右側(cè)下肢腘動(dòng)脈瘤（圖2，3）。

圖1 右側(cè)小腿花斑

圖2 下肢動(dòng)脈CTA

圖3 右側(cè)腘動(dòng)脈瘤

患者入院診斷為：腹主動(dòng)脈瘤；右側(cè)腘動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈硬化閉塞癥；右側(cè)小腿缺血性壞死；高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）。擬給予患者限期手術(shù)治療，手術(shù)方案為右側(cè)大腿離斷術(shù)。術(shù)前鈉離子為132.63 mmol/L，氯離子為92.56 mmol/L，活化部分凝血酶時(shí)間為48.80 sec，纖維蛋白原為490.00 mg/dl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為82.24%，血紅蛋白為141 g/L，血小板計(jì)數(shù)為111×109/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶為235 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為92 U/L，白蛋白為37.2 g/L，總膽紅素為20.7 umol/L，直接膽紅素為6.4 umol/L，間接膽紅素為14.3 umol/L，尿素氮為11.3 mmol/L，肌酐為78.2 umol/L。術(shù)前肺CT提示：雙肺炎癥和炎性索條，雙側(cè)胸膜增厚（圖4）?；颊咝g(shù)前存在感染、電解質(zhì)失衡，低蛋白血癥和肝功能損害等多種合并癥，所以給予患者2代頭孢菌素，針對(duì)肢體壞死和肺部炎癥抗感染治療，應(yīng)用長(zhǎng)春西汀改善肢體循環(huán)，此外還對(duì)電解質(zhì)失衡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等合并癥進(jìn)行干預(yù)。

圖4 肺CT

患者于2016年5月17日在插管全麻下行右側(cè)大腿離斷術(shù)。術(shù)后應(yīng)用上述藥物進(jìn)行預(yù)防感染、改善循環(huán)和糾正電解質(zhì)紊亂等治療。術(shù)后1周復(fù)查檢驗(yàn)提示：鈉離子鈉離子為138.83 mmol/L，氯離子為98.90 mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為76.10%，血紅蛋白為93 g/L，血小板計(jì)數(shù)為111×109/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶為23 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為18 U/L，白蛋白為30.5 g/L，總膽紅素為9.0 umol/L，直接膽紅素為4.1 umol/L，間接膽紅素為4.9 umol/L，尿素氮為3.2 mmol/L，肌酐為48.8 umol/L?；颊吣壳吧写嬖谪氀偷偷鞍籽Y，需要繼續(xù)糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，待其好轉(zhuǎn)后，考慮行腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療。

2 討論

腘動(dòng)脈瘤指腘動(dòng)脈局部擴(kuò)張直徑＞2 cm，或者其管徑的直徑＞正常管徑的1.5倍［1］。腘動(dòng)脈瘤是常見的心血管系統(tǒng)外周動(dòng)脈瘤樣病變，其主要發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化和高血壓，其他原因有4肢創(chuàng)傷，感染性炎癥或者血管的發(fā)育畸形，通常表現(xiàn)為腘動(dòng)脈全層真性擴(kuò)張的病理學(xué)改變。研究表明，患者雙側(cè)患腘動(dòng)脈瘤的發(fā)病率高達(dá)64.1%，而這類人群中41%患者通常合并腹主動(dòng)脈瘤［2］。在本病例中，患者以右側(cè)肢體的花斑樣改變就診，經(jīng)CTA檢查后，明確導(dǎo)致肢體壞死的原因?yàn)槟N動(dòng)脈瘤局限性壓迫。此外，入院常規(guī)查體和CTA檢查同時(shí)證實(shí)患者存在明顯的腹主動(dòng)脈瘤。

早期腘動(dòng)脈瘤通常表現(xiàn)為隱匿性或者非特異性癥狀，例如肢體局部包快，疼痛、腫脹或者間歇性跛行。但是1/3患者會(huì)表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞或者局部壓迫癥狀，表現(xiàn)為急性下肢缺血，即急性下肢缺血性腘動(dòng)脈瘤［3］。研究表明，對(duì)于無癥狀或者并發(fā)癥的腘動(dòng)脈瘤，擇期手術(shù)后截肢手術(shù)率為0.8%，而肢體一旦出現(xiàn)急性缺血癥狀，術(shù)后截肢率可以達(dá)到23.0%［4，5］。國(guó)內(nèi)早期一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，在罹患腘動(dòng)脈瘤的患者中，有癥狀患者為37.2%，其中肢體缺血為55.0%，局部壓迫為6.5%，破裂為1.4%，腘動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈栓塞概率遠(yuǎn)高于股髂動(dòng)脈瘤［6］。在本病例報(bào)道中，患者在入院4 d前已經(jīng)出現(xiàn)肢體急性缺血征象，但是患者未進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，導(dǎo)致其入院時(shí)肢體已經(jīng)出現(xiàn)不可逆損害。入院后血流圖也證實(shí)患肢缺血的嚴(yán)重程度（表1）?；颊哂覀?cè)下肢ABI指數(shù)極低，結(jié)合其查體的明確表現(xiàn)，考慮常規(guī)介入手術(shù)或者血管轉(zhuǎn)流術(shù)不會(huì)明顯改善肢體缺血癥狀，并且患者術(shù)前血液檢驗(yàn)指標(biāo)已經(jīng)提示患者可能存在肢體感染和肝臟損害，故選擇截肢手術(shù)離斷這個(gè)具有較大潛在風(fēng)險(xiǎn)的“感染性病灶”。

表1 踝肱指數(shù)（ABI）

在治療方面，瘤體直徑＞3 cm或者伴有附壁血栓3 cm以內(nèi)的動(dòng)脈瘤，都是明確的手術(shù)適應(yīng)證［6］。傳統(tǒng)手術(shù)主要包括動(dòng)脈瘤切除術(shù)和血管旁路移植術(shù)等。介入手術(shù)治療包括微球囊擴(kuò)張術(shù)和置管溶栓術(shù)。因?yàn)楸静±颊咧w損害較重，未采用傳統(tǒng)或者介入治療的手術(shù)方案，因此不進(jìn)行過多論述。

綜上所述，腘動(dòng)脈瘤通常會(huì)伴發(fā)腹主動(dòng)脈瘤，初期癥狀多不典型或者不具有特異性，但是因?yàn)槠鋲浩然蛘邉?dòng)脈栓塞而導(dǎo)致肢體缺血壞死率極高，疾病進(jìn)展迅速，同時(shí)患者可以伴發(fā)電解質(zhì)紊亂、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和感染等多種合并癥。因此，對(duì)這種疾病應(yīng)該注意早期診斷和預(yù)防，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。如果采用保肢治療，可以明顯提高患者的生存質(zhì)量；如果采用截肢治療，需要及時(shí)進(jìn)行并且采用綜合療法，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

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R543.1+6

A

2096-0646.2016.02.03.18

陳光，E-mail：13514406548@163.com