晁煒靜，路小楠，尹　黎，左志高，汪　洋

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Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開治療Valsalva視網(wǎng)膜病變的療效

晁煒靜，路小楠，尹黎，左志高，汪洋

450052鄭州，武警河南總隊醫(yī)院眼科

【摘要】目的探討Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開治療Valsalva視網(wǎng)膜病變的安全性與有效性。方法總結(jié)Valsalva視網(wǎng)膜病變接受治療的10例10眼的臨床資料進(jìn)行回顧分析，所有患者均行Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開術(shù)，激光初始能量為3.0～4.8 mJ。觀察記錄患者術(shù)前術(shù)后視力，眼壓及眼底情況。結(jié)果患眼視力由術(shù)前的手動(6例)或指數(shù)(4例)提高到術(shù)后第1天的0.1～0.5，最后視力穩(wěn)定在0.8～1.2。隨診期間眼壓穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開治療Valsalva視網(wǎng)膜病變是安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】Valsalva視網(wǎng)膜病變；Nd：YAG激光；光學(xué)相干斷層掃描；黃斑前積血

Valsalva視網(wǎng)膜病變是由于用力做提拉、推舉重物、嘔吐、哭喊、倒立等動作時，聲門關(guān)閉，胸腹腔壓力升高，外周靜脈血壓急劇上升，壓力傳導(dǎo)至眼內(nèi)致視網(wǎng)膜表面毛細(xì)血管破裂出血產(chǎn)生的視網(wǎng)膜病變。出血多位于視網(wǎng)膜后極部，若累及黃斑區(qū)則嚴(yán)重影響患者視力，治療上，目前主要有臨床觀察、Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開術(shù)和玻璃體切割術(shù)。對于小面積的積血可以采取臨床觀察，等待自行吸收；對于大面積的積血，若血凝塊長時間存留，可對其下面的光感受器產(chǎn)生毒性，帶來不可逆的損傷[1，2]。Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開術(shù)可在發(fā)病早期把積血引流入玻璃體腔，促進(jìn)積血吸收恢復(fù)患者視力，既可以避免積血的毒性損傷，又可以避免行玻璃體切割手術(shù)的風(fēng)險。我院對10例Valsalva視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行了治療，效果較好。

1對象與方法

1.1對象收集2008-09至2014-12我院收治的Valsalva視網(wǎng)膜病變患者資料共10例10眼，均為男性。年齡18～30歲，平均23.4歲；6例右眼，4例左眼；病程7～15 d；表現(xiàn)為舉重、俯臥撐等訓(xùn)練后出現(xiàn)眼前黑影遮擋，視力驟降?；佳垡暳槭謩?6例)到指數(shù)(4例)，眼前節(jié)檢查無異常。眼底檢查可見：黃斑區(qū)前有圓形或類圓形隆起的內(nèi)界膜下積血，直徑5～10 PD，可見液平面，視網(wǎng)膜血管走形正常，1眼伴有少量下方玻璃體積血，對側(cè)眼檢查均無異常。所有患者入院前均未經(jīng)過治療，均無全身系統(tǒng)性疾病病史，血壓、出凝血時間、肝腎功能均正常。

1.2方法入院完善檢查后，行Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開術(shù)，患者端坐激光裂隙燈前，充分表面麻醉，放置三面鏡，清晰看到眼底，激光爆破點選擇在積血隆起的最下方邊界部位稍靠上，避開黃斑區(qū)部位，初始能量選擇為2.5 mJ，單脈沖，如果未見反應(yīng)，上調(diào)激光能量。本組的病例中，激光成功切開內(nèi)界膜最小能量為3.0 mJ，最大能量為4.8 mJ，激光內(nèi)界膜切開成功后即可看到積血從激光爆破孔流入玻璃體腔，積血液平面迅速下降，被遮擋的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜顯露，所有患者均未見視網(wǎng)膜異常、未見視網(wǎng)膜內(nèi)出血。術(shù)后隨訪觀察：最佳矯正視力、眼壓、積血吸收情況、行眼底彩照、光相干斷層掃描檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及內(nèi)界膜情況。隨訪8～12 個月，平均10個月。

2結(jié)果

Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開術(shù)后，黃斑區(qū)積血均引流入玻璃體腔，患者視力提高，最佳矯正視力由術(shù)前的指數(shù)或手動提高到術(shù)后1 d的0.1～0.5，術(shù)后1周時，最佳矯正視力在0.5～0.8，最后隨診復(fù)查時視力穩(wěn)定在0.8～1.2，完全恢復(fù)正常，各病例具體情況見表1。OCT檢查：術(shù)前行OCT檢查確認(rèn)積血位于內(nèi)界膜下，Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開后可見內(nèi)界膜仍隆起，與下方視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)分離，早期呈波浪狀皺褶，內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜之間腔隙內(nèi)可見大量點狀高反光，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常。隨訪過程中可見，內(nèi)界膜逐漸光滑，未貼敷于視網(wǎng)膜，內(nèi)界膜下點狀高反光逐漸吸收。玻璃體腔積血逐漸吸收，由紅色逐漸變?yōu)辄S白色，沉積在玻璃體腔下方，呈黃白色纖維蛋白樣碎片和網(wǎng)狀混濁，持續(xù)存在。隨訪期間無眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1～3。

圖1　Nd：YAG激光治療Valsalva視網(wǎng)膜病變術(shù)前眼底彩照及OCT圖

圖3　Nd：YAG激光治療Valsalva視網(wǎng)膜病變術(shù)后8個月眼底彩照及OCT圖

病例術(shù)前視力初始激光能量(mJ)術(shù)后1d視力(矯正)術(shù)后1周視力(矯正)術(shù)后1個月視力(矯正)1手動3.00.20.50.82指數(shù)3.50.30.81.03指數(shù)3.50.40.81.04手動3.50.20.61.05手動3.50.40.51.06手動4.00.50.81.27指數(shù)4.00.10.51.28指數(shù)3.50.10.61.09手動4.80.50.61.210指數(shù)4.50.40.51.0均數(shù)3.80.30.61.0標(biāo)準(zhǔn)差0.520.140.120.12

3討論

自從Duane[3]1972年首次提出Valsalva視網(wǎng)膜病變以來，此病在臨床上并不罕見。Valsalva視網(wǎng)膜病變積血多聚集于內(nèi)界膜下，也有報道并發(fā)視網(wǎng)膜下積血[4]，形成邊界清晰的圓形或橢圓形隆起的病灶，可見積血液平面。如果累及黃斑，中心視力顯著下降；如果出血部位未累及黃斑區(qū)，則無明顯癥狀或癥狀輕微[5]。

在采取臨床觀察的過程中，有報道積血可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收[5-7]，但也有報道內(nèi)界膜下積血長時間存在可以誘發(fā)視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜下機(jī)化膜形成[8]。

玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)可以在直視下徹底清除積血，迅速恢復(fù)視力[9，10]，但是也要考慮手術(shù)的并發(fā)癥，比如高眼壓或白內(nèi)障，還有高昂的費用。所以大多數(shù)醫(yī)師沒有把玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)作為治療Valsalva視網(wǎng)膜病變的首選治療方案，往往在積血時間長、內(nèi)界膜下積血已經(jīng)凝固成血塊，或行激光治療無法順利引流出積血后再考慮手術(shù)治療。

Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開是通過激光的光爆破作用切開積血前內(nèi)界膜，積血流入玻璃體腔，被遮擋的黃斑區(qū)顯露，患者視力恢復(fù)。同時，內(nèi)界膜下積存的血液擴(kuò)散到玻璃體腔后也利于吸收。Nd：YAG激光治療的時機(jī)很重要，若要把內(nèi)界膜下積血順利引流入玻璃體腔，選擇發(fā)病早期的病例，積血呈液態(tài)利于引流，否則即使激光使得內(nèi)界膜破裂，積血由于凝聚成血塊不能流出或只能部分流出。本組患者中，最長發(fā)病時間為15 d。有報道，積血持續(xù)6周時間，仍能夠激光治療引流出積血[4]。關(guān)于激光能量，建議從低能量開始，我們應(yīng)用最小爆破激光能量為3.0 mJ，最大能量為4.8 mJ，均可成功引流出內(nèi)界膜下積血。激光操作由于是在后極部黃斑區(qū)附近，所以，激光爆破點位置應(yīng)該選擇在積血最下方，遠(yuǎn)離黃斑區(qū)，且激光爆破位置不要緊貼積血邊緣，選擇積血邊緣稍微靠上隆起突出的部位，內(nèi)界膜下的積血可以緩沖吸收激光能量，保護(hù)下方和周圍的視網(wǎng)膜免受損傷。引流入玻璃體腔積血都會逐漸吸收，在玻璃體腔下方殘留部分碎片狀或絲網(wǎng)狀混濁，不影響患者視力，可以不予以處理，在筆者隨訪觀察期間，均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

同時，筆者通過OCT觀察激光后內(nèi)界膜及視網(wǎng)膜情況發(fā)現(xiàn)，內(nèi)界膜在積血引流出后仍隆起于玻璃體腔內(nèi)，且早期稍微皺褶，后逐漸光滑，未貼敷于視網(wǎng)膜上。積血下方的視網(wǎng)膜正常，患者視力不受影響。

本組觀察結(jié)果顯示：對于發(fā)病時間短、出血面積大的Valsalva視網(wǎng)膜病變，Nd：YAG激光內(nèi)界膜切開術(shù)是安全有效的治療方法。

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(2015-12-12收稿2016-04-10修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡介：晁煒靜，博士，副主任醫(yī)師。

【中國圖書分類號】R774

Nd:YAG laser membranotomy for Valsalva retinopathy

CHAO Weijing, LU Xiaonan, YIN Li，ZUO Zhigao，and WANG Yang.

Department of Ophthalmology，Henan Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Force, Zhengzhou 450052，China

【Abstract】ObjectiveTo report ten cases of premacular hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy treated with Nd:YAG laser membranotomy and discuss techniques as well as the literature data.MethodsTen cases (10 eyes) of premacular hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy were treated with Nd:YAG laser membranotomy. Power settings ranged from 3.0 to 4.8 mJ. Best-corrected visual acuity and intraocular pressure were measured.ResultsVisual acuity at presentation ranged from hand motion (6 patients) to counting fingers (4 patients). Visual acuity improved to 0.1 to 0.5 after laser treatment. Final visual acuity ranged from 0.8 to 1.2. No complications were noted.ConclusionsNd:YAG laser membranotomy is a non-invasive treatment option that may be successfully used to treat premacular hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy.

【Key words】valsalva retinopathy；Nd：YAG laser；optical coherence tomography；premacular hemorrhage