王　輝

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院麻醉科　246003)

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帕瑞昔布聯(lián)合不同劑量右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科患者全身麻醉后躁動(dòng)的預(yù)防效果

王輝

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院麻醉科246003)

[摘要]目的探究帕瑞昔布聯(lián)合不同劑量右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科患者全身麻醉(簡(jiǎn)稱(chēng)全麻)后躁動(dòng)的預(yù)防效果。方法選取2012年10月至2014年10月在該院神經(jīng)外科行全麻手術(shù)治療患者60例為研究對(duì)象，患者按照其行手術(shù)順序平均分為A、B、C 3組。關(guān)硬腦膜后給予患者帕瑞昔布40 mg；手術(shù)結(jié)束前10 min給予A組患者0.2 μg/kg右美托咪定，B組患者給藥濃度為0.4 μg/kg右美托咪定，C組患者給藥濃度為0.6 μg/kg右美托咪定。比較3組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間；拔管時(shí)及拔管后5、10 min患者的心率和血壓；患者術(shù)后24 h內(nèi)躁動(dòng)發(fā)生率、患者拔管時(shí)及拔管后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果3組患者在呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者在拔管時(shí)及拔管后5、10 min心率水平顯著低于A、B組(P<0.05)，A、B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者在平均動(dòng)脈壓水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高為5.00%，而B(niǎo)組和C組患者無(wú)術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生；3組患者在拔管時(shí)和拔管后24 h VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論帕瑞昔布聯(lián)合0.4 μg/kg右美托咪定即可獲得較好預(yù)防躁動(dòng)的效果，且經(jīng)濟(jì)適用，宜于臨床神經(jīng)外科全麻手術(shù)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]麻醉，全身；麻醉恢復(fù)期；帕瑞昔布；右美托咪定；神經(jīng)外科；躁動(dòng)

神經(jīng)外科顱腦手術(shù)術(shù)后疼痛可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)躁動(dòng)。術(shù)后躁動(dòng)會(huì)使患者心率加快、血壓升高、顱內(nèi)出血，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率且對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布是具有高選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[3-5]。右美托咪定是高選擇性腎上腺素 2受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[6-7]。本研究探究帕瑞昔布聯(lián)合不同劑量右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科患者全身麻醉(簡(jiǎn)稱(chēng)全麻)后躁動(dòng)的預(yù)防效果，以尋求右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布預(yù)防躁動(dòng)的最佳劑量，為臨床推廣和應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2014年10月在本院神經(jīng)外科行全麻手術(shù)治療患者60例，其中男37例，女23例；年齡29～57歲，平均(42.6±8.1)歲；BMI 20.5～31.2 kg/m2，平均(24.7±3.9)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中ASAⅠ級(jí)39例，ASAⅡ級(jí)21例；經(jīng)顱腦CT或顱腦磁共振成像(MRI)診斷，均為顱腦創(chuàng)傷患者，顱底骨折17例，腦挫裂傷患者29例，穹窿部骨折患者14例。依照行神經(jīng)外科手術(shù)順序?qū)⒒颊叻譃锳、B、C 3組，每組20例，患者分組后一般因素比較見(jiàn)表1。3組患者在性別組成、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心臟、肝臟和腎臟功能不全者；伴消化性潰瘍者；存在凝血功能異?；颊撸恢兄囟雀哐獕?、高血脂者；存在非甾體抗炎藥過(guò)敏史者等?；颊呒捌浼覍僦椴⒑炇鹜鈺?shū)。

表1　3組一般情況比較(n=20)

1.2方法術(shù)前30 min由麻醉醫(yī)師給予患者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100 mg和硫酸阿托品0.5 mg，監(jiān)測(cè)患者心電圖、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)等指標(biāo)，并建立靜脈通路。入手術(shù)室后給予患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉，麻醉后由同一麻醉醫(yī)師給予患者氣管插管，進(jìn)行輔助機(jī)械通氣。術(shù)中給予患者靜脈推注舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1和靜脈泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予患者舒芬太尼，硬腦膜關(guān)好后一次性給予患者靜脈推注帕瑞昔布40 mg；手術(shù)結(jié)束前10 min停止給予丙泊酚麻醉，同時(shí)靜脈泵注給予患者右美托咪定，A組右美托咪定給藥濃度為0.2 μg/kg，B組給藥濃度為0.4 μg/kg，C組給藥濃度為0.6 μg/kg。術(shù)后在恢復(fù)室密切監(jiān)測(cè)患者心電圖、SpO2、HR和MAP等各項(xiàng)指標(biāo)，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)(潮氣量大于或等于5 mL/kg且5 min SpO2>97%)、咳嗽反射和吞咽反射恢復(fù)、呼吸頻率(RR)>12次/分鐘，即拔出氣管插管。心率低于50次/分鐘的患者需給予硫酸阿托品。比較3組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間，拔管時(shí)間(即停用丙泊酚到拔出氣管插管時(shí)間)，拔管時(shí)及拔管后5、10 min患者的HR和MAP；統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)后24 h內(nèi)躁動(dòng)發(fā)生率，患者拔管時(shí)及拔管后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

2結(jié)果

2.13組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間的比較3組患者中A組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間最短且拔管時(shí)間最短，B組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間最長(zhǎng)，但是組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.23組拔管時(shí)及拔管后5、10 min HR和MAP的比較C組患者在拔管時(shí)及拔管后5、10 min HR水平顯著低于A、B組(P<0.05)，A組與B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者在MAP水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2　3組呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間的比較

表3　3組患者拔管時(shí)及拔管后5、10 min HR和MAP的比較

2.33組患者術(shù)后24 h內(nèi)躁動(dòng)發(fā)生率、拔管時(shí)及拔管后24 h VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較通過(guò)比較3組患者術(shù)后24 h內(nèi)躁動(dòng)發(fā)生率、拔管時(shí)及拔管后24 h VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高為5.00%，而B(niǎo)組和C組患者無(wú)術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生；拔管時(shí)和拔管后24 h A組患者VAS評(píng)分水平較高，其Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分水平略低于B、C組；而C組患者VAS評(píng)分水平最低但部分患者為清醒僅對(duì)命令有反應(yīng)；B組鎮(zhèn)痛效果較好，且患者多為清醒、合作度高且定向力好，患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分多為2級(jí)。但是3組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4　3組患者VAS和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

3討論

全麻后躁動(dòng)是神經(jīng)外科手術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)事件，其臨床多表現(xiàn)為患者出現(xiàn)興奮、定向障礙、肢體無(wú)意識(shí)動(dòng)作、哭喊等。術(shù)后躁動(dòng)使得手術(shù)鄰近區(qū)域腦組織發(fā)生水腫、缺氧、顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗，患者病情加重，增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。疼痛刺激可增加機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，是誘發(fā)全麻手術(shù)后患者躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，良好術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以有效預(yù)防全麻后躁動(dòng)的發(fā)生，改善神經(jīng)外科患者術(shù)后的生活質(zhì)量[9]。帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物，具有良好的溶解性，在機(jī)體水解為伐地昔布。伐地昔布對(duì)環(huán)氧酶(COX)-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，可以有效減少外周前列腺素和中樞前列腺素的合成，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)小，對(duì)血小板正常凝血機(jī)制無(wú)影響，不增加患者術(shù)后腦出血風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)關(guān)硬膜后給予患者40 mg帕瑞昔布可以有效降低患者術(shù)后疼痛，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定對(duì)腎上腺素2受體的激動(dòng)作用是腎上腺素1受體的1 600倍，具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和抗交感神經(jīng)興奮的藥理作用，且無(wú)阿片類(lèi)藥物胃腸道刺激或呼吸抑制等不良反應(yīng)[12]。右美托咪定最先在美國(guó)上市用于ICU鎮(zhèn)靜，而亞洲人種和美洲人種對(duì)藥物的耐受程度明顯不同，臨床研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定也存在小劑量鎮(zhèn)靜不足和大劑量鎮(zhèn)靜過(guò)度的問(wèn)題，而且研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定的藥用劑量會(huì)影響心率和血壓。本研究對(duì)單次給藥帕瑞昔布聯(lián)合不同劑量右美托咪定的神經(jīng)外科患者全麻后躁動(dòng)預(yù)防效果進(jìn)行觀察，以尋求右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的最佳劑量。

通過(guò)比較3組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，發(fā)現(xiàn)3組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明在0.2～0.6 μg/kg給藥濃度范圍內(nèi)右美托咪定不會(huì)使患者延遲蘇醒或抑制呼吸。C組患者在拔管時(shí)及拔管后5、10 min HR水平顯著低于A、B組(P<0.05)，而A組與B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說(shuō)明給予較大劑量(0.6 μg/kg)的右美托咪定會(huì)影響患者心率水平使患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，而小劑量(0.2～0.4 μg/kg)使用右美托咪定時(shí)對(duì)患者心臟影響較小。通過(guò)比較3組患者拔管時(shí)及拔管后5 min、10 min MAP水平發(fā)現(xiàn)，3組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明右美托咪定的使用濃度對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者血壓水平影響不顯著。術(shù)后24 h A組患者出現(xiàn)1例輕微躁動(dòng)，而B(niǎo)、C組患者無(wú)躁動(dòng)發(fā)生。通過(guò)比較3組患者拔管時(shí)及拔管后24 h VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分發(fā)現(xiàn)，拔管時(shí)和拔管后24 h A組患者疼痛VAS評(píng)分水平較高，拔管時(shí)患者VAS評(píng)分多數(shù)為2分，拔管后24 h患者VAS評(píng)分多介于2～3分；其Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分水平略低于B組和C組。而C組患者疼痛VAS評(píng)分水平最低，拔管時(shí)患者VAS評(píng)分多數(shù)介于1～2分，拔管后24 h患者VAS評(píng)分多為2分；但部分患者為清醒僅對(duì)命令有反應(yīng)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3級(jí)。B組患者疼痛VAS評(píng)分多介于1～2鎮(zhèn)痛效果較好，且患者多為清醒、合作度高且定向力好，患者Ramsay評(píng)分多為2級(jí)。說(shuō)明右美托咪定的濃度會(huì)影響其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，濃度過(guò)低(0.2 μg/kg)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜較差易導(dǎo)致患者躁動(dòng)，濃度過(guò)高(0.6 μg/kg)鎮(zhèn)痛效果較好但是鎮(zhèn)靜作用過(guò)強(qiáng)，而中等給藥濃度(0.4 μg/kg)可以得到較好的鎮(zhèn)痛效果和較為理想的鎮(zhèn)靜水平，即患者可以安靜入睡又易被喚醒交流。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)中關(guān)硬腦膜后給予患者40 mg帕瑞昔布，且于手術(shù)結(jié)束前10 min給予患者0.4 μg/kg右美托咪定可以獲得較好的臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用、有效預(yù)防全麻后躁動(dòng)的發(fā)生、而且患者HR和MAP水平較為平穩(wěn)。

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作者簡(jiǎn)介：王輝(1974-)，主治醫(yī)師，本科， 主要從事臨床麻醉和危急重患者搶救方面研究。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.027

[中圖分類(lèi)號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)15-2113-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-22)