常帥 張智海* 劉忠厚 董威 李寶

1. 中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院脊柱外科，北京 100012 2. 中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會(OCCGS)，北京 100102 3. 中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院影像中心，北京 100012

1994年起WHO頒布提倡利用雙能X線骨密度檢測儀計算骨內(nèi)骨礦物質(zhì)含量及測算骨密度(BMD)用于診斷骨質(zhì)疏松癥，在對引起骨折的多方面風(fēng)險因子的研究后，2008年WHO又推薦利用骨折危險性評估工具(FRAX)評估10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險概率，本研究利用FRAX評估工具對北京地區(qū)中老年人群的骨折風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，對此進(jìn)行分層篩查可疑骨質(zhì)疏松患者，從而對臨床早期診斷、預(yù)防及治療提供多方面參考依據(jù)及建議。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月1日至2016年1月1日在航空總醫(yī)院接受雙能X線骨密度檢測(DEXA)的體檢人群作為研究對象，共計 3021例。其中男性1161例，女性1860例，平均年齡(65.80±13.33)歲(40～102歲)。其中40～90歲有3011例，男1156例，女1855例；91歲及以上有10例，男5例，女5例。上述體檢人群根據(jù)年齡將所有研究對象劃分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和80～90歲和91歲及以上共計6個亞組。詳見表1。搜集的研究資料包括身高、體重、既往骨折史、吸煙飲酒史、激素使用史、父母骨折史等，以用于進(jìn)行FRAX軟件分析。

表1 北京地區(qū)中老年人群不同性別、不同年齡段的骨折例數(shù)分布情況Table 1 Distribution of fractures in elder people with different gender and age in Beijing.

1.2 研究方法

1.2.1骨密度測定：采用美國GE公司生產(chǎn)的hologic雙能X線骨密度儀進(jìn)行骨密度測定，儀器每日進(jìn)行常規(guī)質(zhì)控。研究對象采取仰臥位，雙下肢固定于專用托架上，待檢測的下肢內(nèi)旋6°～10°，管電流設(shè)置為5mA，測量其左側(cè)髖部的BMD值，如有左側(cè)股骨頸骨折史，則測量對側(cè)髖部。

1.2.2FRAX軟件分析：登陸Http:/www.shef.ac.uk/FRAX/網(wǎng)站，在“國家”選項中選擇“中國”，根據(jù)界面提示依次輸入年齡、性別、體重、身高、既往骨折史、父母髖部骨折史、目前抽煙行為、腎上腺皮質(zhì)激素服用、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、每日酒精攝取量達(dá)3個單位或以上等11項患者信息，再計算輸入髖部BMD值時患者未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折的風(fēng)險概率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

各項數(shù)據(jù)按不同性別、不同年齡和既往有無骨折病史進(jìn)行分組錄入，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 FRAX軟件預(yù)測總?cè)巳汗钦鄣娘L(fēng)險概率

3021例患者平均年齡(65.80±13.33)歲(40～102歲)，測量股骨頸T值均值為(-1.16±1.14)。將年齡40～90歲的3011例聯(lián)合髖部BMD值進(jìn)行FRAX軟件計算分析未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險概率為(4.92±7.06)(0.10～72)，未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折風(fēng)險概率為(1.81±5.27)(0～82)。

2.2 FRAX軟件分別預(yù)測不同性別及不同年齡亞組人群的風(fēng)險概率

FRAX軟件預(yù)測本中心體檢總?cè)巳褐?，按性別分為男女兩組；再分別將上述男性或女性根據(jù)年齡劃分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和80～90歲和91歲及以上共計 6亞組(其中91歲及以上亞組共10例，男5例，女5例，無法帶入FRAX軟件計算出骨折風(fēng)險結(jié)果，從研究對象剔除，剩余前述5個亞組)。經(jīng)FRAX軟件計算分析所得的股骨頸T值，未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險概率(%)和未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險概率(%)數(shù)值。

1156例男性患者，平均年齡(63.04±16.17歲)(40～97歲)，測量股骨頸BMD的T值為(-0.68±1.08)，聯(lián)合髖部BMD值進(jìn)行RFAX分析時，未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險概率為(4.05±6.13)，未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險概率為(1.59±5.02)。將所有1156例男性患者根據(jù)年齡劃分為5個亞組，聯(lián)合髖部BMD后進(jìn)行FRAX分析時，其中未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險概率最高的為80～90歲組，最低為40～49歲組；未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險概率最高的為80～90歲組，最低為40～49歲組。男性各組股骨頸T值、未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險概率，未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險概率詳見表2。

表2 男性人群中不同年齡分組的FRAX分析結(jié)果(聯(lián)合髖部BMD)Table 2 The results of FRAX in males with different age (combined the hip BMD)

1855例女性患者，平均年齡(66.50±12.45歲)(40～102歲)，測量股骨頸BMDT值為(-1.46±1.07)，聯(lián)合髖部BMD值進(jìn)行RFAX分析時，未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險概率為(5.46±7.54)，未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險概率為(1.94±5.41)。將所有1855例男性患者根據(jù)年齡劃分為5個亞組，聯(lián)合髖部BMD后進(jìn)行FRAX分析時，其中未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險概率最高的為80～90歲組，最低為40～49歲組；未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險概率最高的為80～90歲組，最低為40～49歲組。女性各組股骨頸T值、未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險概率，未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險概率詳見表3。

表3 女性人群中不同年齡分組的FRAX分析結(jié)果(聯(lián)合髖部BMD)Table 3 The results of FRAX in females with different age (combined the hip BMD)

2.3 FRAX軟件預(yù)測不同性別組既往有無骨折病史患者按BMD分組后10年內(nèi)再發(fā)骨折風(fēng)險概率

將男性人群按照既往有無骨折病史劃分為2組，比較有骨折病史和無骨折病史的未來10內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險概率及10年內(nèi)發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險概率。經(jīng)分析上述兩種風(fēng)險概率均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P值均=0.000)。各組未來10內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險概率及10年內(nèi)發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險概率詳見表4。

表4 男性人群中有否既往骨折病史的FRAX分析結(jié)果(聯(lián)合髖部BMD)Table 4 The results of FRAX in population with or without previous fractures in male groups (combined the hip BMD).

女性人群同法分析，結(jié)果與男性人群相同。各組未來10內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險概率及10年內(nèi)發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險概率詳見表5。

表5 女性人群中有否既往骨折病史的FRAX分析結(jié)果(聯(lián)合髖部BMD)Table 5 The results of FRAX in population with or without previous fractures in female groups (combined the hip BMD)

3 討論

為什么要積極開展FRAX研究？隨著大量骨折風(fēng)險因子的循證研究的開展和總結(jié)，國際上逐漸開始使用FRAX軟件來評估10年內(nèi)臨床骨折的發(fā)生概率，并為臨床治療骨質(zhì)疏松癥決策提供依據(jù)。臨床上收治的骨質(zhì)疏松性骨折患者治療難度較大，對于易于發(fā)生骨折的高危人群進(jìn)行分層級篩查，從而早期預(yù)防是目前骨質(zhì)疏松領(lǐng)域研究的熱點及難點。自1994年起，WHO推薦BMD 的T值≤-2.5SD作為診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)并認(rèn)作為主流標(biāo)準(zhǔn)[1]，BMD測量標(biāo)準(zhǔn)位置為髖部股骨頸[2]。2008年，在定義種族、年齡、性別以及其他7種風(fēng)險因子作為可疑骨質(zhì)疏松患者的骨折風(fēng)險因子，WHO再次推薦了骨折風(fēng)險評估工具FRAX[3]，其根據(jù)臨床易獲得的相關(guān)風(fēng)險因素，聯(lián)合或不聯(lián)合髖部骨密度值，計算未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的絕對風(fēng)險，利于骨質(zhì)疏松癥患者骨折的早期發(fā)現(xiàn)及治療[4]。之后Kanis等作為FRAX工具的主要推廣者和使用者提出：利用FRAX工具評估患者未來10年內(nèi)的骨折發(fā)生概率，優(yōu)于單純使用BMD或BMD聯(lián)合一個或多個骨折風(fēng)險因子來評估患者未來10年內(nèi)的骨折發(fā)生概率。且對于骨折風(fēng)險系數(shù)大于7%的所有年齡段患者都應(yīng)盡早進(jìn)行骨質(zhì)疏松預(yù)防干預(yù)[5]。

如何確定合適中國人群的骨質(zhì)疏松癥干預(yù)閾值？美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會(NOF)骨質(zhì)疏松治療指南中明確指出，10年內(nèi)髖部骨折風(fēng)險>3%和全身骨質(zhì)疏松脆性骨折風(fēng)險>20%的患者，需要進(jìn)行干預(yù)治療。本研究在進(jìn)行FRAX軟件計算骨折風(fēng)險概率時，聯(lián)合髖部BMD值計算北京地區(qū)總?cè)巳何磥?0年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的風(fēng)險概率分別為(4.92±7.06)(0.10～72)，未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折風(fēng)險概率為(1.81±5.27)(0～82)。為進(jìn)一步探索，本研究將總?cè)巳喊葱詣e分為男女兩組；再分別將上述男性或女性根據(jù)年齡劃分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和80～90歲和91歲及以上共計 6個亞組。剔除91歲及以上亞組。

如何看待本研究與美國干預(yù)閾值之間的差異？基于Hamdy等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)：用FRAX計算出的10年骨折風(fēng)險，聯(lián)合或無股骨頸BMD值的風(fēng)險系數(shù)間存在一定差異。在使用髖部BMD后FRAX計算出的骨折風(fēng)險更有利于相關(guān)臨床做出正確診斷及治療，推薦在應(yīng)用FRAX軟件時一定要加入髖部BMD值[6]。另外，Curtis等發(fā)現(xiàn)：在未聯(lián)合髖部BMD計算FRAX時所得到一個較為敏感的篩查結(jié)果，在聯(lián)合髖部BMD之后的FRAX風(fēng)險預(yù)測將更具特異性[7]。于是，本研究在聯(lián)合髖部BMD的基礎(chǔ)上，用FRAX軟件分別計算分析不同性別及年齡亞組的股骨頸T值，未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險概率(%)，10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險概率(%)數(shù)值。結(jié)果顯示，無論性別，未來10年內(nèi)全身骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率最高是 80～90歲組，最低是40～49歲組。未來10年髖部骨折發(fā)生概率最高的也是80～90歲組，最低仍是40～49歲組；本研究在前人的基礎(chǔ)上，聯(lián)合髖部BMD進(jìn)一步得出如下結(jié)論：北京地區(qū)中老年人群伴隨年齡增大，未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的風(fēng)險概率不分性別均同步增高。其中女性未來10年內(nèi)骨折風(fēng)險遠(yuǎn)高于同年齡組男性。女性總骨量減少的原因來源于皮質(zhì)骨的丟失多于男性，男性女性之間骨流失差異明顯；女性在絕經(jīng)后因雌激素水平的下降，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收和骨形成失衡，從而引起B(yǎng)MD值顯著下降及骨折風(fēng)險概率的增加，研究表明[8]，女性絕經(jīng)之后的3至 7年內(nèi)，平均每年丟失的骨量達(dá)6%至8%，之后每年丟失骨量約為2.2%至3.0%，且丟失主要部位為脊柱椎體的松質(zhì)骨。而且伴隨著年齡的增加髖部骨折及全身骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險逐步增加，年齡增長引起的骨折風(fēng)險升高是骨密度下降的7倍[9]。且中國人口的老齡化時代的進(jìn)展，及時簡單及準(zhǔn)確預(yù)測由于骨質(zhì)疏松引起的骨折顯得刻不容緩，利用FRAX軟件在不同年齡段的女性以及全人群中進(jìn)行骨折風(fēng)險的預(yù)測，有著較好的臨床應(yīng)用價值。

在FRAX計算的危險因子中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病和腎上腺激素服用史也是較為重要的因子，國內(nèi)也有臨床研究[10]探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在使用激素服用情況對FRAX軟件計算的影響，結(jié)果顯示激素療程大于一年的患者更需要聯(lián)合BMD值進(jìn)行FRAX骨折風(fēng)險概率計算，而激素療程小于一年或未使用激素的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者即使未接受DEXA檢測，仍可利用FRAX得到較為準(zhǔn)確的骨折風(fēng)險概率。本研究再將人群按有或無骨折病史分組，發(fā)現(xiàn)無論男女有既往骨折人群比無骨折病史10年內(nèi)再發(fā)全身骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的風(fēng)險概率之間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.000)；提示既往骨折史作為FRAX軟件風(fēng)險計算中一項風(fēng)險因素是或不可缺的，它的存在對于骨折風(fēng)險的評估很可能存在較大的改變。在本研究中，聯(lián)合髖部BMD后男性人群有既往骨折患者10年內(nèi)再發(fā)全身骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險概率為 (17.61±8.04)，再發(fā)髖部骨折風(fēng)險概率為(8.84±11.44)，既往無骨折患者10年內(nèi)再發(fā)全身骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險概率為(2.03±1.44)，再發(fā)髖部骨折風(fēng)險概率為(0.51±0.77)，同組比較兩者差異明顯巨大；女性人群同男性。提示無論男女，既往曾有骨折史人群再發(fā)全身骨質(zhì)疏松性骨折級髖部骨折的風(fēng)險均遠(yuǎn)高于無骨折人群。國內(nèi)也已有鄧介超等學(xué)者針對于既往骨折病史的人群進(jìn)行了研究：既往骨折史和BMD是影響骨折風(fēng)險最重要的兩個危險因素；既往骨折史是未來骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的高危因素，再次發(fā)生骨折的概率較其他人群高 4.685倍[11]。馬麗等利用FRAX軟件對烏魯木齊地區(qū) 683例發(fā)生脆性骨折的中老年人群進(jìn)行評估，研究結(jié)果顯示，10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折概率為3.1%～4.0%，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率為8.1%～9.3%[12]。均說明既往骨折史在利用FRAX軟件評估時有較高的骨折風(fēng)險概率。由此可見，既往骨折史是未來再發(fā)骨折的重要危險因素之一，在利用FRAX軟件計算時必須聯(lián)合既往骨折史這一項風(fēng)險因子，可以獲得較為準(zhǔn)確的評估其風(fēng)險概率，從而幫助臨床醫(yī)生在針對既往曾發(fā)生骨折的患者，及早引起注意，準(zhǔn)確評估骨折風(fēng)險，及時進(jìn)行治療，避免2次骨折的發(fā)生。

因此，對于北京地區(qū)人群而言，仍可對人群進(jìn)行進(jìn)一步分組，包括有無聯(lián)合髖部BMD、有無激素使用史、有無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎既往史、糖尿病既往病史以及家族父母骨折史等，對不同亞組人群利用FRAX進(jìn)行評價，如不聯(lián)合髖部BMD情況下，是否能夠準(zhǔn)確預(yù)測骨折風(fēng)險，對此，有待進(jìn)一步研究探討。由于DEXA設(shè)備較為昂貴，檢查費用偏高，臨床應(yīng)用尚不十分普及，因此在尚無DEXA檢測骨密度的地區(qū)，單純利用多種危險因子進(jìn)行FRAX軟件計算即可以對該地區(qū)總?cè)巳旱墓钦埏L(fēng)險概率進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測和評估。研究表明：利用FRAX風(fēng)險工具評估出骨折高危人群，早期使用藥物進(jìn)行干預(yù)治療具有療效顯著的特點[13]。

綜上所述，利用FRAX軟件可以較好的對北京地區(qū)中老年人群進(jìn)行骨折風(fēng)險的評估，針對于不同性別、不同年齡亞組的人群，聯(lián)合髖部BMD值后獲取的FRAX預(yù)測在既往骨折或未骨折患者中均具有臨床應(yīng)用價值。FRAX軟件在骨質(zhì)疏松的診斷、治療及預(yù)后評價等方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。