27G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用

李　杰，劉三梅，李　芳，鐘　捷

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27G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用

李杰，劉三梅，李芳，鐘捷

Department of Ophthalmology,Hospital of University of Electronic Science and Technology of China, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 620072, Sichuan Province, China

Correspondence to:Jie Zhong. Department of Ophthalmology, Hospital of University of Electronic Science and Technology of China, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 620072, Sichuan Province, China. 13808063276@163.com

Received：2016-03-15Accepted：2016-07-04

?Since the introduction of 25-gauge/23-gauge (25G/23G) sutureless micro-incision vitrectomy surgery (MIVS) at the beginning of the 21 century, we have stepped into an era of micro-incision vitreoretinal surgery more than10a. The current 25/23G MIVS provide numerous advantages over the conventional 20G vitrectomy surgery including simplified surgical procedure, shortened operating time, decreased complications as well as smaller sclerotomy wound. As a result, vitreoretinal surgeons have been shifting gradually from 20-gauge to 25/23-gauge vitrectomy in the past decade. As the 25/23G MIVS adapted worldwide, however, its drawbacks were also increasingly reported. Most criticism regarding to current 25/23G MIVS are focusing on would sealing related complications. Based on stablished notion regarding vitrectomy -“the smaller the better”, researchers and doctors were keeping on exploring the next generation of vitrectomy system. Thanks to the innovation and development in new generation vitrectomy machines, high lumen output light source, more delicate manufacturing technology and clear wild angle fundus view system, Dr. Oshima from Japan launched the first 27-gauge vitrectomy surgery system. It provided us novel surgical experience with smaller sclerotomy wound and faster cut rate. Further development and refinement of vitrectomy with 27-gauge or more are still on its way and will continue in the future. Undoubtedly, MIVS would be heated debated regarding its pro/con, complications, indications and future development. Combined with our own experiences, here we briefly reviewed the 27-gauge vitrectomy surgery.

Citation:Li J, Liu SM, Li F,etal. Progress and application of 27-gauge micro-incision vitrectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1483-1486

摘要

關(guān)鍵詞：玻璃體切割術(shù)；微創(chuàng)；27G

引用：李杰，劉三梅，李芳，等.27G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1483-1486

0引言

自1971年Machemer等[1]首次報(bào)道經(jīng)睫狀體平坦部的三通道20G玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)至今，玻璃體切除術(shù)已有將近40年的歷史。隨著對(duì)20G玻璃體切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的深入研究和科技及制作工藝的發(fā)展，使得微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的研發(fā)逐漸成為現(xiàn)實(shí)。2002年，來(lái)自加州大學(xué)Doheny眼科研究所的Eugen和Fujii等學(xué)者首次報(bào)道了25G無(wú)縫線(xiàn)微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)(sutureless microincision vitrectomy surgery),它將鞏膜切口從原來(lái)20G玻璃體切除術(shù)的約0.9mm降低至約0.5mm，幾乎減小了一半，開(kāi)創(chuàng)了玻璃體切除術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代[2-3]。25G玻切系統(tǒng)不僅無(wú)需縫線(xiàn)閉合鞏膜切口，且對(duì)于無(wú)需過(guò)多切除周邊部玻璃體的疾病尤為適用，比如黃斑前膜、特發(fā)性黃斑裂孔及單純玻璃體積血等。然而，由于初期的25G玻切頭的硬度和剛性欠佳，對(duì)于周邊部的操作顯得捉襟見(jiàn)肘。因此在2005年，Eckardt等首次報(bào)道了23G玻璃體切除術(shù)，它彌補(bǔ)了25G玻璃體切除術(shù)的上述不足，并較后者有更優(yōu)的照明度及流量[4-5]。

與20G玻璃體切除術(shù)相比，23G及25G優(yōu)勢(shì)明顯，比如手術(shù)時(shí)間縮短，無(wú)需縫線(xiàn)，術(shù)后反應(yīng)更輕，恢復(fù)快，結(jié)膜鞏膜瘢痕粘連輕及更小的角膜散光等[6-8]。那么，23G、25G玻璃體切除術(shù)是否是完美的玻切手術(shù)呢？近年來(lái)，隨著23G、25G玻璃體切除術(shù)的普及，與未縫合的鞏膜切口(自閉切口)相關(guān)的并發(fā)癥逐漸引起眼底外科醫(yī)生關(guān)注，如術(shù)后低眼壓、眼內(nèi)炎[9-12]。為了應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，在2010年日本學(xué)者Oshima首次正式報(bào)道了27G玻璃體切除術(shù)系統(tǒng)。本文將對(duì)27G玻璃體切除術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)要的綜述。

1 27G玻璃體切除系統(tǒng)的誕生

如前所述，無(wú)需縫線(xiàn)的23G、25G玻璃體切除術(shù)將玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)引入了微創(chuàng)時(shí)代。但23G、25G玻切系統(tǒng)存在的最大問(wèn)題確恰好與“無(wú)需縫線(xiàn)”有關(guān)。鞏膜切口雖較原來(lái)20G穿刺口減小，但其自行閉合總需要一段時(shí)間，由此增大了玻璃體切除術(shù)后低眼壓、感染性眼內(nèi)炎及脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生率[9-12]。眼底外科醫(yī)生嘗試改變鞏膜切口的形態(tài)或者進(jìn)一步縮小鞏膜切口來(lái)解決上述問(wèn)題。前者包括改變穿刺技巧，如2步穿刺法或者1步極度傾斜穿刺法；后者則是秉承“越小越好”的原則，繼續(xù)縮小玻切頭的口徑。更微小切口的27G玻切系統(tǒng)的推出，取決于幾大要素：(1)更細(xì)的光源；(2)更小的玻切頭；(3)能支撐27G玻切技術(shù)的玻切機(jī)。其次是相應(yīng)的27G配套器械的開(kāi)發(fā)。

更細(xì)的光纖意味著光通量的下降，術(shù)野照明度降低。近年，隨著氙燈、汞氣燈和LED燈的發(fā)明或改進(jìn)，為玻璃體切除術(shù)提供了明亮、穩(wěn)定可靠的光源。Oshima等[13-14]報(bào)道使用了27G和29G汞光源吊頂燈，Eckardt等[9]使用了雙27G吊頂燈的辦法，均能達(dá)到良好的術(shù)野照明。

制作27G玻切頭是27G玻切系統(tǒng)最為關(guān)鍵的一步。2008年，Oshima等[15]與荷蘭眼科研究中心(Dutch Ophthalmic Research Center，DORC)合作開(kāi)發(fā)了世界上第一款27G氣動(dòng)玻切頭原型機(jī)，并選擇性地進(jìn)行了初期臨床運(yùn)用(主要用于黃斑部疾病、玻璃體積血及非嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者)，并于2010年正式報(bào)道了27G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)初步研究結(jié)果。該27G玻切系統(tǒng)原型機(jī)的玻切頭外徑為0.409mm(25G玻切頭為0.515mm)，長(zhǎng)度約25mm。比傳統(tǒng)25G玻切頭具有更大的開(kāi)口，且開(kāi)口距離頂端的距離更小，只有0.221mm(25G玻切頭為0.330mm)。這使得其能更加接近視網(wǎng)膜，增加了細(xì)微操作的空間。在1000或1500CPM(每分鐘切割次數(shù)，cut per minute)時(shí)，27G玻切頭的開(kāi)合比(也稱(chēng)占空比，cycle duty)甚至略微高于傳統(tǒng)25G玻切頭。在愛(ài)爾康A(chǔ)ccurus玻切機(jī)上使用27G玻切頭，利用該玻切機(jī)可泄壓的主動(dòng)灌注系統(tǒng)(vented gas forced infusion system)可將眼內(nèi)壓維持在20～30mmHg，為27G玻璃體切除術(shù)提供了一個(gè)安全的眼壓[15]。

2 27G玻璃體切除術(shù)設(shè)備進(jìn)展

在此初期27G原型機(jī)基礎(chǔ)上，荷蘭DORC公司、美國(guó)Synergetic公司及愛(ài)爾康(Alcon)公司陸續(xù)推出了多款27G高速玻切系統(tǒng)，切割速度不斷提高，玻切頭的硬度也得到加強(qiáng)。其中目前市場(chǎng)上最為引人注目的是愛(ài)爾康公司及DORC公司的兩款產(chǎn)品。

愛(ài)爾康公司推出的27G+超高速雙向氣動(dòng)玻切系統(tǒng)——Constellation Vision System，最高切速達(dá)到了7500r/min，且具備可控制的開(kāi)合比。這款產(chǎn)品在臨床上使用廣泛，并于2015初進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。首先，理論上由于27G+玻切頭直徑較25G+降低20%，其流量(flow rate)應(yīng)降低為25G+的40%，但由于27G+具有7500r/min的超高速切割速度，切割產(chǎn)生的玻璃體碎片體積減小，降低了玻璃體液在管道內(nèi)的粘度，加之聯(lián)合高速玻切，從而使得27G+玻切系統(tǒng)流量可達(dá)到25G+的60%。其次，27G+玻切頭的帶閥門(mén)袖套管一定程度上加強(qiáng)了其硬度。此外，更細(xì)的直徑和更接近頂端的開(kāi)口使得27G玻切頭能更輕松伸入視網(wǎng)膜下，具有類(lèi)似眼內(nèi)鏟、眼內(nèi)剪的功能[16-19]。

DORC與Eckardt等合作開(kāi)發(fā)推出了最新款的EVA 玻切系統(tǒng)(EVA Phaco-vitrectomy System)。該系統(tǒng)有幾大優(yōu)點(diǎn)，首先采用了Vacuflow VTi(Valve Timing intelligence)技術(shù)，可提供快速提升且精準(zhǔn)穩(wěn)定的負(fù)壓；其次，玻切速率達(dá)到了8000r/min，并采用了雙向切割頭(two-dimensional cutter或者twin-duty cycle，TDC)技術(shù)，使得切割速率倍增至16000r/min。在任何切速條件下，其流量均不受影響。此外，該系統(tǒng)采用的LED光源可避免視網(wǎng)膜的紫外線(xiàn)及紅外線(xiàn)的損傷，并且可以實(shí)現(xiàn)黃光及白光之間的轉(zhuǎn)換和光亮度的調(diào)節(jié)[16]。

3 27G玻璃體切除術(shù)目前的運(yùn)用及其適應(yīng)證

與25G玻璃體切除術(shù)一樣，27G玻璃體切除術(shù)進(jìn)入臨床使用后，眼底外科醫(yī)生在初期大多選擇相對(duì)比較簡(jiǎn)單的病例，比如黃斑部疾病和單純的玻璃體積血[15, 20]。得益于27G玻切系統(tǒng)切割效率、速率的提高及27G配套器械的開(kāi)發(fā)，27G玻璃體切除術(shù)的適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大(表1)。有部分學(xué)者已將最新一代的27G玻璃體切除術(shù)用于復(fù)雜性孔源性視網(wǎng)膜脫離、中到重度的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體殘存晶狀體皮質(zhì)及視網(wǎng)膜下積血等。在廣角眼底鏡的輔助下，也可輕易利用27G眼內(nèi)器械進(jìn)行精細(xì)的雙手操作[21-23]。除此之外，27G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)由于切口微小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，逐漸使得原本眼科醫(yī)生

表127G玻璃體切割術(shù)適應(yīng)證

適應(yīng)證分類(lèi) 黃斑部疾病 黃斑前膜 特發(fā)性或者繼發(fā)性黃斑裂孔 黃斑牽拉綜合征 黃斑水腫(糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎) 白內(nèi)障術(shù)后持續(xù)性囊樣黃斑水腫 內(nèi)界膜下積血 單純玻璃體積血 玻璃體液取樣檢驗(yàn) 原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離 中度糖尿病視網(wǎng)膜病變,伴或者不伴局部牽拉性視網(wǎng)膜脫離 視網(wǎng)膜下出血相對(duì)適應(yīng)證 近視性玻璃體變性(有癥狀飛蚊癥)、重度增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離

較為謹(jǐn)慎的玻璃體切除術(shù)治療飛蚊癥變得相對(duì)可行、安全。Sommerville等報(bào)道了27G玻璃體切除術(shù)治療有癥狀飛蚊癥，療效顯著且未觀察到嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)一步拓展了27G玻璃體切除術(shù)的適應(yīng)證范圍[24-25]。Kunikata等[26]近期報(bào)道使用術(shù)中OCT(intraoperative optical coherence tomography, iOCT)引導(dǎo)下的27G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。由于27G玻切頭細(xì)小，其對(duì)iOCT相干光檢測(cè)信號(hào)的干擾輕微，因此可在OCT引導(dǎo)下對(duì)黃斑部疾病完成精準(zhǔn)操作。

4 27G玻璃體切除術(shù)應(yīng)用體會(huì)

回顧性分析自2015-06/2016-03的臨床數(shù)據(jù)，我院眼底外科已行27G+(Constellation Vision system)玻璃體切除術(shù)61例61眼，手術(shù)過(guò)程均順利完成，未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥及眼內(nèi)炎(數(shù)據(jù)尚未發(fā)表)。其中孔源性視網(wǎng)膜脫離24眼，黃斑裂孔12眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變11眼，玻璃體積血6眼，Eales病4眼，黃斑前膜2眼，近視性玻璃體變性(有癥狀飛蚊癥)2眼。其中4眼聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)，1眼聯(lián)合鞏膜外墊壓術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為52.7±4.2min。

全部手術(shù)均由同一主刀完成，我們總結(jié)了術(shù)中體會(huì)：并未感到27G玻璃體切除術(shù)掌握困難，只是在初步開(kāi)展27G玻璃體切除術(shù)需要一個(gè)適應(yīng)和緩慢加量的過(guò)程，需要適應(yīng)比25G玻璃體切除術(shù)更加柔軟的玻切頭和照明光纖；經(jīng)過(guò)助手鞏膜外頂壓，周邊玻璃體可順利切除，且未發(fā)生意外觸及晶狀體的情況；采用“3D”玻切模式(即雙向動(dòng)態(tài)控制)，能安全、高效地完成核心部及靠近視網(wǎng)膜的玻璃體的切割；此外，未觀察到因鞏膜切口玻璃體嵌頓誘發(fā)的繼發(fā)性網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離；細(xì)小的玻切頭和極靠近頂端的玻切頭開(kāi)口，使得27G玻切頭可相對(duì)容易伸至增殖膜下，完成類(lèi)似眼內(nèi)鉤和剪刀的作用，利于松解、切除視網(wǎng)膜表面增殖膜，同時(shí)也節(jié)省了更換器械的時(shí)間。就手術(shù)時(shí)間而言，61眼患者中有5眼(主要為復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離及嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變)手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h，其余患者平均手術(shù)時(shí)間為46.6±2.9min。我們并未感到27G手術(shù)效率下降。同時(shí)，我們比較了同期27G與25G玻璃體切除術(shù)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)27G較25G玻璃體切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯差別(數(shù)據(jù)待發(fā)表)。此外，我們完成的有癥狀“飛蚊癥”患者2眼，手術(shù)時(shí)間均小于10min，術(shù)后1d幾乎無(wú)明顯結(jié)膜充血，術(shù)眼前段反應(yīng)輕，飛蚊癥狀均緩解，患者滿(mǎn)意度好。對(duì)于微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療飛蚊癥的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等尚處于觀察隨訪中。

我們?cè)?7G玻璃體切除術(shù)使用中也感受到它存在一定的不足，比如由于27G玻切頭長(zhǎng)度較25G短，因此它不能用于高度近視患者后極部的操作。另外由于27G+配套器械尚欠完善，對(duì)于需要注入硅油的糖尿病視網(wǎng)膜病變病例，均需要最后聯(lián)合25G鞏膜穿刺刀建立通道行硅油注入。不過(guò)我們觀察發(fā)現(xiàn)，27G+鞏膜切口較25G鞏膜切口愈合時(shí)間相對(duì)更短；除此之外，27G+玻切頭相對(duì)于25G/23G玻切頭更軟，在處理基底部玻璃體時(shí)應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)傾斜眼球的力度，否則更易發(fā)生彎曲。因此，27G玻璃體切除術(shù)對(duì)患者配合度要求較25G玻璃體切除術(shù)高。

5小結(jié)

十多年前，25G、23G玻璃體切除術(shù)將我們帶入了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代，而最新的27G玻璃體切除術(shù)更是將微創(chuàng)和“越小越快越好”的理念往前推進(jìn)了一大步。雖然目前27G玻璃體切除術(shù)已經(jīng)在部分選擇性病例中被證實(shí)了其安全性和有效性，但是正如25G、23G玻璃體切除術(shù)的發(fā)展一樣，27G玻切系統(tǒng)的性能還需要進(jìn)一步的完善、改進(jìn)和提高。高速切割速率、可控的開(kāi)合比及雙向玻切都可能成為未來(lái)玻切頭不斷完善發(fā)展的方向。希望在不久的將來(lái)，有更加完美的微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)用于治療各類(lèi)玻璃體視網(wǎng)膜疾病，以最小的創(chuàng)傷換取患者的光明。

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作者單位：(620072)中國(guó)四川省成都市，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科

作者簡(jiǎn)介：李杰，博士，主治醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病、視網(wǎng)膜新生血管性疾病。

通訊作者：鐘捷，主任醫(yī)師，科室副主任，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病.13808063276@163.com

收稿日期：2016-03-15 修回日期： 2016-07-04

自二十世紀(jì)初25G、23G無(wú)縫線(xiàn)玻璃體切除術(shù)的相繼推出，已將我們帶入玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代約有10余年歷史。與傳統(tǒng)20G三通道玻璃體切除術(shù)相比，25G、23G無(wú)縫線(xiàn)微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)不僅縮小鞏膜切口，而且還大大簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，縮短了手術(shù)時(shí)間及降低了手術(shù)并發(fā)癥。因此，在過(guò)去十余年時(shí)間里，越來(lái)越多的醫(yī)生由傳統(tǒng)的20G玻璃體切除術(shù)轉(zhuǎn)向25G、23G玻璃體切除術(shù)。但隨著微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的普及，無(wú)縫線(xiàn)鞏膜切口的相關(guān)并發(fā)癥也隨之增多。本著“越小越好”的理念，眼科學(xué)者開(kāi)始研究下一代玻切手術(shù)，并且得益于不斷更新?lián)Q代的高速玻切機(jī)、高通量的照明光源、更精細(xì)的制造技術(shù)和清晰廣角鏡的發(fā)展，日本學(xué)者Oshima于2010年正式推出了27G玻璃體切除術(shù)。27G玻璃體切除術(shù)較之前的微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)切口更小，切割速率更高，帶給眼底外科醫(yī)生全新的體驗(yàn)。目前27G甚至更細(xì)的玻璃體切除術(shù)尚處在繼續(xù)革新之中，圍繞其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證及未來(lái)發(fā)展也逐漸成為大家關(guān)注討論的焦點(diǎn)。本文在此結(jié)合筆者27G玻璃體切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)27G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)玻璃體切除術(shù)進(jìn)行了一個(gè)簡(jiǎn)要的綜述。

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.20

?KEYWORDS:vitrectomy; micro-incision; 27 gauge

Progress and application of 27-gauge micro-incision vitrectomy

Jie Li, San-Mei Liu, Fang Li, Jie Zhong

Abstract