周畢峰,常 宏,蘇映軍,吳焱秋,馬顯杰,郭樹(shù)忠

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綜 述

耳郭的形態(tài)學(xué)規(guī)律

周畢峰,常 宏,蘇映軍,吳焱秋,馬顯杰,郭樹(shù)忠

耳郭; 耳再造; 整形外科; 小耳畸形; 人體測(cè)量

耳被認(rèn)為跟人的指紋一樣特殊，即使相同地區(qū)同一種族也沒(méi)有完全相同的[1]。不同原因引起的耳郭畸形不僅影響患者的外觀，同時(shí)患者及家屬心理上也承受著一定的痛苦[2-3]。先天性小耳畸形在中國(guó)的發(fā)病率為1.4/10 000(2000年)。耳畸形常常需要整形美容修復(fù)，且由于耳朵具有復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，因此，耳再造術(shù)是整形外科中難度較高的手術(shù)。有學(xué)者報(bào)道，患者從出生至成年后耳郭都在不停地生長(zhǎng)變化[4-6]，因而對(duì)于不同年齡階段患者的耳部整形術(shù)，整形外科醫(yī)師需要在設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)考慮到生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中耳郭相應(yīng)的變化規(guī)律，以便達(dá)到更完美的手術(shù)預(yù)期目的。筆者現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)正常耳郭與再造耳的形態(tài)學(xué)規(guī)律進(jìn)行綜述。

1 耳郭的主要測(cè)量指標(biāo)

國(guó)內(nèi)外對(duì)耳郭的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和主要測(cè)量指標(biāo)如下：⑴法蘭克福水平面。在人體活體測(cè)量時(shí)，當(dāng)人體取直立姿勢(shì)，雙眼平視前方，頭部即位于法蘭克福水平面；⑵容貌耳長(zhǎng)。頭部位于法蘭克福水平面時(shí)，耳郭上緣最高的一點(diǎn)與耳垂最低的一點(diǎn)之間的直線距離(圖1-A)；⑶耳寬。頭部位于法蘭克福水平面時(shí)，耳郭上緣附著于頭側(cè)部的一點(diǎn)與耳郭后緣向后最突出之點(diǎn)的直線距離(圖1-B)；⑷形態(tài)耳寬。頭部位于法蘭克福水平面時(shí)，耳郭上緣附著于頭側(cè)部的一點(diǎn)與耳垂下緣附著于頰部皮膚的一點(diǎn)之間的直線距離(圖1-C)；⑸耳垂長(zhǎng)。頭部位于法蘭克福水平面時(shí)，耳屏切跡最低的一點(diǎn)與耳垂最低的一點(diǎn)之間的直線距離(圖1-D)；⑹耳垂寬。頭部位于法蘭克福水平面時(shí)，耳屏切跡最低的一點(diǎn)與耳垂下緣附著于頰部皮膚的一點(diǎn)之間連線的中點(diǎn)，經(jīng)過(guò)該中點(diǎn)的水平直線與耳郭相交部分的線段(圖1-E)。

2 正常耳郭大小與年齡的關(guān)系

國(guó)外報(bào)道顯示，耳郭隨年齡的增長(zhǎng)而持續(xù)生長(zhǎng)[5-7]；而楊雷等[8]研究顯示,中國(guó)河南省漢族人群成年后耳郭變化較小，呈穩(wěn)定狀態(tài)；Wang[9]與李詠蘭等[10]的研究認(rèn)為,容貌耳長(zhǎng)和容貌耳寬，與同齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)，但相關(guān)的生理性原因尚未完全明了，對(duì)此，Brucker等[11]解釋為因耳垂受重力的持續(xù)作用而不斷增長(zhǎng)。為研究耳垂之外的影響因素，Brucker采用除去耳垂影響因素的方法，結(jié)果容貌耳長(zhǎng)隨年齡的變化不顯著，可見(jiàn)，耳垂是導(dǎo)致耳郭大小增加的原因。Purkait和Singh[12]認(rèn)為,耳垂不但受重力影響，隨著年齡增加，皮膚的彈性和皮下組織的回縮力下降也是導(dǎo)致耳郭增長(zhǎng)的原因，但耳垂是耳郭增長(zhǎng)的最主要貢獻(xiàn)者。Meijerman等[13]還提出不僅是重力的因素，耳軟骨在成年后的繼續(xù)生長(zhǎng)也是耳郭持續(xù)增長(zhǎng)的原因之一。綜合上述國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究可以看出，耳郭隨年齡在不停地增長(zhǎng)，耳垂是耳郭增長(zhǎng)的最主要貢獻(xiàn)者。而楊雷認(rèn)為成年后耳郭變化較小，可能與其研究的樣本量小有一定關(guān)系。耳垂為外耳中唯一沒(méi)有軟骨的軟組織部位。Brucker等[11]報(bào)道,成年后耳郭開(kāi)始在男女性中都出現(xiàn)下降趨勢(shì)。但王博等[14]報(bào)道，耳垂長(zhǎng)度隨著年齡的增長(zhǎng)也在生長(zhǎng)，但寬度的變化并不明顯。然而，Purkait和Singh[12]報(bào)道認(rèn)為,成人后耳垂也是隨著年齡在不停地增寬。上述耳垂寬度測(cè)量的差異可能與種族及局部組織結(jié)構(gòu)的差異有關(guān)，但仍需要進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。目前,國(guó)外研究均顯示耳垂長(zhǎng)度存在隨年齡不斷增加而增長(zhǎng)的特征，耳垂增長(zhǎng)的原因可能與重力的作用和脂肪的堆積有關(guān)[11-13]。

圖1 耳郭測(cè)量的主要指標(biāo) 容貌耳長(zhǎng)(A),耳寬(B),形態(tài)耳寬(C),耳垂長(zhǎng)(D),耳垂寬(E)

3 正常耳郭大小的變化規(guī)律

Purkait[15]對(duì)印度2147例兒童耳郭進(jìn)行了測(cè)量研究，認(rèn)為在嬰兒期最初3～6個(gè)月耳郭的大多數(shù)測(cè)量指標(biāo)生長(zhǎng)變化比較迅速，到成年后則增速較為緩慢；出生時(shí)大多數(shù)耳郭測(cè)量指標(biāo)的尺寸已達(dá)成人的52%～76%；5歲時(shí)，容貌耳長(zhǎng)已經(jīng)達(dá)到了成人的82%～89%。在兒童5歲這個(gè)階段，反應(yīng)耳郭寬度的指標(biāo)(耳寬與耳垂寬)與成人比較接近，這一規(guī)律表現(xiàn)尤其在女孩中比較明顯。Purkait定義了耳郭的成熟指標(biāo)：當(dāng)測(cè)量指標(biāo)為成人的92%～96%，為耳郭的成熟標(biāo)準(zhǔn)；耳寬在5～11歲時(shí)已經(jīng)成熟，而容貌耳長(zhǎng)與形態(tài)耳寬男性的成熟年齡為14歲，女性容貌耳長(zhǎng)與形態(tài)耳寬的成熟年齡為13歲。Sforza等[5]對(duì)843名4～73歲意大利人的測(cè)量研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，男性在10～11歲時(shí)耳寬達(dá)18～30歲組的98%，女性在6～7歲時(shí)耳寬已達(dá)18～30歲組的96%；與18～30歲組對(duì)比，男性在12～14歲時(shí)容貌耳長(zhǎng)達(dá)18～30歲組的96%，女性在12～14歲時(shí)容貌耳長(zhǎng)已達(dá)18～30歲組的100%，實(shí)際上，這種特征類似于VF Ferrario等(2003年)的發(fā)現(xiàn)，13～14歲時(shí)，女性的面部發(fā)育已達(dá)成人水平，但在男性仍處于增長(zhǎng)變化，未完全達(dá)到成人水平。Kalcioglu等[16]對(duì)1552例耳郭進(jìn)行的測(cè)量研究也得到了近似的結(jié)論，認(rèn)為容貌耳長(zhǎng)男性在12歲、女性在11歲時(shí)，已達(dá)18歲的成人水平；Kalcioglu以耳珠到耳輪的水平距離定義耳寬，發(fā)現(xiàn)耳寬男女性都在6歲時(shí)已達(dá)18歲的成人水平，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)吳婷和黎海芪[17]研究一致，但與Purkait和Sforza對(duì)耳寬的研究結(jié)果存在差異，究其原因，可能因定義耳寬的方法不同，故所得到的耳寬客觀生長(zhǎng)規(guī)律不一致。Kalcioglu發(fā)現(xiàn)，從耳珠到對(duì)耳輪的水平距離，在男性12個(gè)月、女性6個(gè)月時(shí)，已達(dá)18歲成人水平。國(guó)內(nèi)對(duì)于耳郭的動(dòng)態(tài)研究報(bào)道較少，吳婷和黎海芪[17]對(duì)重慶地區(qū)2200名正常兒童青少年外耳的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，2歲時(shí)男女性的容貌耳長(zhǎng)為18歲時(shí)的83%，6歲時(shí)男女性的容貌耳長(zhǎng)為18歲時(shí)的93%，12歲時(shí)容貌耳長(zhǎng)基本達(dá)到18歲水平；耳寬6歲時(shí)男女性都達(dá)18歲水平。從國(guó)內(nèi)不同學(xué)者對(duì)耳郭大小的客觀生長(zhǎng)規(guī)律研究可以看出，不同種族的耳郭潛在生長(zhǎng)規(guī)律是相似的。

4 左右正常耳郭的對(duì)稱性

Sforza等[5]利用計(jì)算機(jī)輔助三維攝影法對(duì)843名4～73歲的意大利人測(cè)量研究顯示，耳郭三維結(jié)構(gòu)的尺寸上對(duì)稱性介于92%～96%之間，4～5歲年齡段的孩子耳郭三維結(jié)構(gòu)的尺寸上出現(xiàn)了最大的不對(duì)稱，男孩對(duì)稱性為93.82%，女孩對(duì)稱性為91.75%，隨著年齡的增大對(duì)稱率也逐漸增大；這與VF Ferrario等(2003年)的研究結(jié)果類似。研究認(rèn)為，青少年的面部不對(duì)稱大于成人。但Sforza定義反應(yīng)耳郭與顱骨之間角度的指標(biāo)顯示，男女性的對(duì)稱性都比較差，4～5歲男孩對(duì)稱率為10.02%，4～5歲女孩對(duì)稱率為7.22%，且隨著年齡的增大對(duì)稱率也逐漸變小。Alexander等[4]對(duì)420名志愿者的耳郭進(jìn)行研究認(rèn)為，耳郭的絕大多數(shù)測(cè)量指標(biāo)是對(duì)稱的，反應(yīng)耳郭尺寸大小指標(biāo)的對(duì)稱性，比反應(yīng)耳郭與顱骨之間角度指標(biāo)的對(duì)稱性要高，其研究結(jié)論和Sforza等[5]的研究結(jié)論相似。國(guó)內(nèi)的研究也有相似的結(jié)論，Wang等[9]應(yīng)用三維CT對(duì)中國(guó)北方漢族人的測(cè)量結(jié)果顯示，反應(yīng)耳郭大小的絕大多數(shù)指標(biāo)對(duì)稱性良好，左右耳郭之間差異不顯著。

5 正常耳郭與種族、性別的關(guān)系

國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)道耳郭存在性別上的差異。Purkait[15]對(duì)2147名從出生至18歲的印度人研究發(fā)現(xiàn)，從出生開(kāi)始，男性的耳郭尺寸比女性大；吳婷和黎海芪[17]對(duì)重慶地區(qū)2200名從出生至18歲的正常兒童青少年外耳的橫斷面調(diào)查研究顯示，從出生開(kāi)始，同一年齡組男性的容貌耳長(zhǎng)和耳寬均大于女性。而Kalcioglu等[16]對(duì)1552名從出生至18歲的土耳其人研究發(fā)現(xiàn)，從2歲開(kāi)始，男性的耳郭就比女性的耳郭大；Kalcioglu等[18]對(duì)土耳其600名剛出生的新生兒研究發(fā)現(xiàn)，男女性耳郭大小差異不顯著，這與上述兩位學(xué)者的研究存在差異，可能需要多中心更大樣本量證實(shí)。國(guó)外許多研究認(rèn)為，耳郭的大小存在種族間差異[4,7]，因國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者都是按照?qǐng)D1A的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行容貌耳長(zhǎng)的測(cè)量，故具有可比性。下面將文獻(xiàn)中大致分布在18～30歲的不同種族不同地區(qū)的男女性容貌耳長(zhǎng)做一對(duì)比，從表1可以看出，容貌耳長(zhǎng)存在民族和地區(qū)的差別，即使同一民族，在中國(guó)北方與南方容貌耳長(zhǎng)都存在差異。盡管耳郭的大小存在上述種族和地區(qū)的差異，但潛在的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律是相似的(前已論述)。

表1 不同種族不同地區(qū)的男女性容貌耳長(zhǎng)對(duì)比

6 再造耳郭大小的變化規(guī)律

對(duì)于再造耳郭的術(shù)后變化，Tanzer[21]對(duì)43例先天性小耳畸形的患者應(yīng)用自體肋軟骨行耳再造，并進(jìn)行了6～19年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)再造耳的高度平均增加了3.6 mm；HG Thomson等(1989年)對(duì)29例患者研究顯示，再造耳軟骨支架的尺寸平均增加7.55%～8.40%，發(fā)現(xiàn)再造耳與對(duì)側(cè)正常耳的生長(zhǎng)無(wú)顯著差異；FJ DellaCroce等(2001年)也得出了相似的結(jié)論，耳軟骨支架的高度平均增加了5 mm(10.4%)，寬度增加了2.75 mm(7.02%)，再造耳與對(duì)側(cè)正常耳的生長(zhǎng)無(wú)顯著差異；Kizhner和Barak[22]研究顯示,再造耳的高度減少了0.18 cm(3.1%),寬度增加了0.13 cm(4.0%)。郭萬(wàn)厚等[23]對(duì)再造耳郭生長(zhǎng)情況進(jìn)行了2.5年的隨訪顯示，再造耳郭平均面積生長(zhǎng)快于現(xiàn)正常耳郭，再造耳郭和正常耳郭的生長(zhǎng)都主要是在早期年齡段，再造耳郭生長(zhǎng)速度可能超過(guò)正常耳郭的生長(zhǎng)速度。Xu等[24]對(duì)126例行耳再造的患者平均隨訪2.5年顯示，再造耳的耳寬在2至12歲組的兒童平均增加了1.24 mm(3.68%)，在13～18歲組的青少年平均增加了1.35 mm(3.91%)，成人組的耳寬沒(méi)有明顯變化；再造耳的容貌耳長(zhǎng)在3組中無(wú)明顯變化。與對(duì)側(cè)的正常耳朵對(duì)比，容貌耳長(zhǎng)在2～12歲組的兒童平均減少了0.77(1.3%)，13～18歲組的青少年平均減少了1.3 mm(2.09%)，成人組的容貌耳長(zhǎng)沒(méi)有明顯變化。不同學(xué)者對(duì)再造耳郭的術(shù)后隨訪存在一定的差別，可能與不同學(xué)者再造耳郭的手術(shù)方式有關(guān)。

7 小結(jié)

正常耳郭的容貌耳長(zhǎng)、耳寬、形態(tài)耳寬、耳垂長(zhǎng)隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，甚至成年后都在不停地增長(zhǎng)，耳垂長(zhǎng)在耳郭的增長(zhǎng)上起主要貢獻(xiàn)作用；正常耳郭的大小存在性別、種族的差異；盡管耳郭的大小存在種族的差異，但潛在的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律是相似的。再造耳郭術(shù)后也在隨著年齡的增長(zhǎng)而增大，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)正常耳郭的研究，都停留在對(duì)人群做橫斷面的研究上，且再造耳郭的研究樣本量少，對(duì)正常耳郭和再造耳郭的客觀變化規(guī)律起到一定的揭示，然而正常耳郭與再造耳郭更細(xì)致的變化規(guī)律有待于未來(lái)對(duì)大樣本量的人群做動(dòng)態(tài)的長(zhǎng)期隨訪測(cè)量。

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西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃重大臨床技術(shù)項(xiàng)目(XJZT09Z09)

710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所(周畢峰, 常 宏, 蘇映軍, 馬顯杰, 郭樹(shù)忠)；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形外科(吳焱秋)

周畢峰(1985-)，男，云南石林人，碩士研究生.

郭樹(shù)忠，710032，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所，電子信箱：shuzhong@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.012

2015-11-28)