溫兆贏 WEN Zhaoying 羅 南 LUO Nan 張 楠 ZHANG Nan劉東婷 LIU Dongting劉家祎 LIU Jiayi范占明 FAN Zhanming作者單位首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京100029

胸主動(dòng)脈術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的CT血管造影評(píng)價(jià)

溫兆贏 WEN Zhaoying 羅 南 LUO Nan 張 楠 ZHANG Nan劉東婷 LIU Dongting劉家祎 LIU Jiayi范占明 FAN Zhanming
作者單位
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京100029

Department of Radiology， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing 100029， China

Address Correspondence to: LIU Jiayi E-mail: sili89@sohu.com

北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（7142047）；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81401375）

R732.2+1；R730.42

2015-11-17

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第6期：455-458

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （6）: 455-458

目的 胸主動(dòng)脈術(shù)后假性動(dòng)脈瘤是非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，本研究應(yīng)用CT血管造影（CTA）評(píng)價(jià)胸主動(dòng)脈術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的特征。資料與方法 回顧性分析2008 年3月－2014年2月1836例胸主動(dòng)脈術(shù)后患者的CTA隨訪資料，16例發(fā)生主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，分析其臨床資料、CTA特征及隨訪結(jié)果。結(jié)果 16例患者假性動(dòng)脈瘤位于升主動(dòng)脈4例、弓部6例、降主動(dòng)脈6例。升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓量及破口直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈瘤最大面積及動(dòng)脈瘤發(fā)生時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 胸主動(dòng)脈手術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的患者可無(wú)癥狀，吻合口瘺和I型內(nèi)漏是可能的主要原因，需定期復(fù)查及時(shí)診斷。

主動(dòng)脈瘤，胸；動(dòng)脈瘤，假性；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助；血管假體植入；支架

【Abstract】Purpose Postoperative pseudoaneurysm of phoracic aorta is a severe complication. The aim of this study is to evaluate the characteristics of thoracic aorta pseudoaneurysm using aortic CT angiography （CTA）. Materials and Methods 1836 thoracic aortic post operation patients from March 2008 to February 2014 were retrospectively studied. All follow-up patients underwent aortic CTA examination. Aortic pseudo-aneurysm was occurred in 16 cases. The clinical information and CTA characteristics of aortic pseudoaneurysm were analyzed. Results The locations of the aortic pseudoaneurysm were as followed: ascending aorta （4 cases）， aortic arch （6 cases），and descending aorta （6 cases）. There was no signifcant difference of rupture diameter and thrombosis volume of pseudoaneurysm cavity in the ascending aorta， aortic arch and descending aorta （P＞0.05）. However， there was statistically significant difference of maximal pseudoaneurysm area and aneurysm occurred time in ascending aorta， aortic arch and descending aorta （P＜0.05）. Conclusion There are no symptoms of pseudo-aneurysm formation after thoracic aortic surgery. It is probably because of anastomotic fstula and I type endoleak. So it is important to early diagnose pseudoaneurysm formation after thoracic aortic surgery and periodic review.

【Key words】Aortic aneurysm， thoracic； Aneurysm， false； Tomography， spiral computed；Angiography； Image processing， computer-assisted； Blood vessel prosthesis implantation； Stents

主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是一種少見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的原因很多，包括外傷、手術(shù)、感染、退行性、遺傳性、免疫性疾病等［1］。假性動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈破裂后，血液經(jīng)破口進(jìn)入周圍組織并形成血腫，繼而由纖維組織包裹形成瘤腔，其瘤壁非完整的主動(dòng)脈壁，可含主動(dòng)脈的外膜或僅為結(jié)締組織，因此假性動(dòng)脈瘤壁缺少肌層及彈力層，易破裂［2］。心血管手術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤有時(shí)可無(wú)臨床癥狀，一旦破裂常致死亡，因而對(duì)心血管手術(shù)的患者定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確診及手術(shù)治療是挽救患者生命至關(guān)重要的手段。本研究回顧性分析手術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的部位、第一次手術(shù)的術(shù)式、第一次手術(shù)與發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的時(shí)間間隔、再次手術(shù)的術(shù)式以及假性動(dòng)脈瘤CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）特征，以評(píng)價(jià)胸主動(dòng)脈術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008年3月－2014年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院收集的1836例胸主動(dòng)脈手術(shù)后患者，其中胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TAVAR）638例，胸主動(dòng)脈替換術(shù)1198例。所有患者術(shù)后隨訪均采用主動(dòng)脈CTA檢查。共計(jì)16例（0.87%）發(fā)生主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，其中男14例，女2例；年齡21～70歲，平均（51.2±8.1）歲。16例患者的原發(fā)疾病、處理方式、術(shù)后至發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的時(shí)間以及后續(xù)治療方案見(jiàn)表1。

表1 16例假性動(dòng)脈瘤患者手術(shù)基本情況

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Defnition Flash雙源螺旋CT，心電門控FLASH模式掃描方案。掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合。X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.28 s/圈，掃描準(zhǔn)直0.6 mm×128，層厚0.6 mm，層距0.6 mm， 螺距3.2∶1，管電壓120 kV，管電流400 mAs。對(duì)比劑采用兩相注射法，通過(guò)雙筒高壓注射器經(jīng)靜脈推注高濃度非離子型碘對(duì)比劑（碘比醇350 mgI/ml），流速4.0～4.5 ml/s，對(duì)比劑總量根據(jù)掃描時(shí)間及注藥流速?zèng)Q定［總量=注藥流速×（掃描時(shí)間+15 s）］，隨后以相同流速追加30 ml生理鹽水。應(yīng)用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)啟動(dòng)掃描，感興趣區(qū)（ROI）置于降主動(dòng)脈近段，ROI內(nèi)CT值到達(dá)100 HU時(shí)延遲10 s自動(dòng)觸發(fā)掃描?；颊咂翚庥汕罢靶孕碾婇T控觸發(fā)并在60%R-R間期時(shí)相開(kāi)始掃描及采集數(shù)據(jù)。有效輻射劑量（effective dose，ED）由自動(dòng)得到的劑量長(zhǎng)度乘積（dose length product，DLP）乘以特定的轉(zhuǎn)換系數(shù)K獲得。轉(zhuǎn)換系數(shù)K值參考?xì)W盟委員會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南，K=0.017 mSv/（mGy·cm）。再次手術(shù)后隨訪時(shí)間按術(shù)后1、12個(gè)月逐年查1次CTA，患者突然出現(xiàn)胸痛等癥狀時(shí)可隨時(shí)檢查，以患者死亡作為隨訪終點(diǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3 數(shù)據(jù)重建及圖像分析 自胸廓入口至恥骨聯(lián)合進(jìn)行全主動(dòng)脈數(shù)據(jù)重建，采用B30 Medium Smooth算法，層厚1.1 mm，視野320 mm×320 mm。重建數(shù)據(jù)在Vitrea 2.0 后處理工作站上進(jìn)行圖像重建，診斷以二維圖像為主，三維重建采用最大密度投影、多平面重組和容積再現(xiàn)。顯示假性動(dòng)脈瘤的部位、破口、有無(wú)血栓及血栓多少，分別測(cè)量假性動(dòng)脈瘤縱向及橫向直徑、破口大小，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈直徑，破口位于降主動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤需測(cè)量破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的距離。按照我院臨床經(jīng)驗(yàn)，將血栓量分為3級(jí)：1級(jí)：少量血栓，占瘤腔面積30%以下；2級(jí)：中量血栓，占瘤腔面積30%～60%；3級(jí)：大量血栓，占瘤腔面積60%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，利用KruskalWallis檢驗(yàn)比較不同部位主動(dòng)脈術(shù)后假性動(dòng)脈瘤發(fā)生時(shí)間、瘤腔內(nèi)血栓量、破口直徑，利用Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)比較不同部位主動(dòng)脈術(shù)后瘤體最大截面積，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再次發(fā)病癥狀 6例無(wú)任何臨床癥狀；10例出現(xiàn)臨床癥狀，其中胸痛5例，發(fā)熱2例，咳嗽2例，胸悶4例，聲音嘶啞2例，嘔血1例，咯血4例。

2.2 再次發(fā)病時(shí)間 16例患者第一次手術(shù)至發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的時(shí)間2個(gè)月～35年。

2.3 假性動(dòng)脈瘤的證實(shí) 除1例因白塞病進(jìn)行保守治療外，其余15例進(jìn)行再次手術(shù)。6例行TAVAR術(shù)，術(shù)中造影見(jiàn)造影劑在主動(dòng)脈腔外充盈，證實(shí)為假性動(dòng)脈瘤；9例行開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中證實(shí)假性動(dòng)脈瘤，術(shù)后病理動(dòng)脈中膜彈力纖維變性、斷裂，平滑肌細(xì)胞變性，見(jiàn)血栓。

2.4 假性動(dòng)脈瘤的CTA特征 16例主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤均位于主動(dòng)脈輪廓外，單發(fā)。偏于一側(cè)、為圓形、橢圓形或不規(guī)則形瘤體，瘤體面積7.4～198.9 cm2，平均（25.2±3.4）cm2，瘤壁較厚，邊緣毛糙，瘤腔較小，形狀不規(guī)則。15例伴有血栓，呈環(huán)形或不規(guī)則形，占據(jù)瘤體大部分（圖1）。1級(jí)血栓6例，2級(jí)血栓4例，3級(jí)血栓5例。14例可見(jiàn)破口與瘤腔相通，破口常位于主動(dòng)脈前壁及側(cè)壁，破口直徑4.0～18.0 mm，平均直徑（11.2±4.3）mm，2例未見(jiàn)破口，瘤腔內(nèi)未見(jiàn)造影劑充盈，可見(jiàn)氣液平面（圖2）。升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓量及破口直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈瘤最大面積及動(dòng)脈瘤發(fā)生時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。10例軸位及冠狀位CTA顯示假性動(dòng)脈瘤與周圍組織粘連，其中5例心包增厚粘連，4例與肺組織粘連，2例與椎旁組織粘連。

圖1 男，46歲，升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)后3個(gè)月，胸主動(dòng)脈CTA軸位可見(jiàn)人工血管旁巨大假性動(dòng)脈瘤形成，瘤腔不規(guī)則并大量血栓形成（箭，A）；升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)后，胸主動(dòng)脈CTA冠狀位可見(jiàn)人工血管旁巨大假性動(dòng)脈瘤形成，腔內(nèi)大量血栓形成（箭，B）

圖2 男，70歲，主動(dòng)脈弓降部TAVAR術(shù)后2年，胸主動(dòng)脈CTA軸位可見(jiàn)主動(dòng)脈弓旁假性動(dòng)脈瘤形成，無(wú)破口及造影劑充盈，內(nèi)可見(jiàn)氣液平（箭，A）；主動(dòng)脈弓降部TAVAR術(shù)后，胸主動(dòng)脈CTA容積重建圖，主動(dòng)脈弓部支架旁未見(jiàn)造影劑充盈（箭，B）

表2 同部位假性動(dòng)脈瘤發(fā)生時(shí)間、瘤腔血栓量、破口直徑、瘤體最大面積比較

2.5 隨訪情況 隨訪至2015年7月，進(jìn)行再次手術(shù)的患者隨訪15 d～4年，平均146 d。1例二次手術(shù)行胸主動(dòng)脈替換術(shù)后2個(gè)月發(fā)生主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端破裂死亡，1例二次手術(shù)后2 d出現(xiàn)多器官功能衰竭，術(shù)后15 d死亡。

2.6 有效輻射劑量 16例CTA掃描DLP為（295.67± 84.51）mGy·cm，ED為（4.21±1.23）mSv。

3 討論

胸部CTA是目前胸主動(dòng)脈術(shù)后常用的檢查手段［5］，不但可以直接顯示術(shù)后人工血管或支架的位置、形態(tài)、腔內(nèi)有無(wú)血栓，還能同時(shí)觀察人工血管吻合口情況，支架與主動(dòng)脈壁貼附情況，人工血管或支架周圍有無(wú)造影劑滲漏，周圍組織有無(wú)感染征象等。隨著CT掃描設(shè)備的發(fā)展更新，現(xiàn)有的低劑量CTA更適于患者術(shù)后定期隨訪檢查。本組病例均采用低劑量掃描模式，分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年進(jìn)行CTA掃描，患者接受的有效放射劑量為（4.21±1.23）mSv，圖像質(zhì)量完全可滿足診斷及隨訪要求。

Siminelakis等［6］認(rèn)為吻合口部的假性動(dòng)脈瘤是心血管手術(shù)后患者死亡的主要并發(fā)癥。Alimi等［7］強(qiáng)調(diào)EVAR術(shù)后患者需終生監(jiān)測(cè)，因?yàn)镮型內(nèi)漏可能會(huì)導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。本組16例患者術(shù)后升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈均可發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，主要發(fā)生在主動(dòng)脈縫合處、人工血管支架近端或遠(yuǎn)端，推測(cè)吻合口瘺及支架I型內(nèi)漏可能是術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的主要原因，進(jìn)一步驗(yàn)證了Siminelakis等［6］及Alimi等［7］的推測(cè)。吻合口瘺發(fā)生的原因較多，主要與吻合口張力、吻合技術(shù)、感染及患者全身情況等因素密切相關(guān)［8］。I型內(nèi)漏由支架兩端與主動(dòng)脈壁之間無(wú)法緊密貼合而形成，是最常見(jiàn)的內(nèi)漏，多位于移植物近端，CTA圖像上表現(xiàn)為支架近端高密度對(duì)比劑聚集［9］。內(nèi)漏是EVAR術(shù)后最為常見(jiàn)、對(duì)療效影響很大的并發(fā)癥，其發(fā)生率為15%～50%，指支架型血管置入后在移植物腔外、被曠置的瘤體及鄰近血管腔內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性血流的現(xiàn)象。無(wú)論高流量型（I型內(nèi)漏）還是低流量型內(nèi)漏（II型內(nèi)漏）均有導(dǎo)致瘤腔繼續(xù)增長(zhǎng)從而造成瘤體破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)［10］。16例患者中升主動(dòng)脈術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)時(shí)間及最大瘤體面積與主動(dòng)脈弓部及降主動(dòng)脈差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)胸主動(dòng)脈術(shù)后升主動(dòng)脈部位假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)時(shí)間早、體積大，可能與升主動(dòng)脈周圍組織少、間隙大有關(guān)，出血不易被包裹，大量出血可引起患者出現(xiàn)明顯癥狀，也易至患者死亡，但因本研究樣本量較小，臨床意義還有待進(jìn)一步研究。

感染可能是胸主動(dòng)脈術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的另一個(gè)主要因素，第一次手術(shù)后發(fā)生縱隔炎預(yù)示著患者將來(lái)可能出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤［11］。升主動(dòng)脈吻合口部位是術(shù)后發(fā)生感染性假性動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)部位［12］。本組4例發(fā)生升主動(dòng)脈吻合口處假性動(dòng)脈瘤，但均未證實(shí)與感染有關(guān)，是否存在其他引起假性動(dòng)脈瘤的原因，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是胸主動(dòng)脈術(shù)后危險(xiǎn)并發(fā)癥，患者可無(wú)癥狀，吻合口瘺和I型內(nèi)漏是可能的主要原因，假性動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)的時(shí)間及瘤體的大小在主動(dòng)脈不同部位可能存在差異，但因?yàn)橹鲃?dòng)脈術(shù)后假性動(dòng)脈瘤屬于罕見(jiàn)病例，本研究樣本量較小，其發(fā)生病因及特征還需進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 張建軍）

Computed Tomography Angiography in Evaluating Postoperative Pseudoaneurysm of Phoracic Aorta

劉家祎

2015-09-15

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.06.015