陳 穹CHEN Qiong 王 鋼WANG Gang 曹 軍CAO Jun唐永華TANG Yonghua鄭穗生ZHENG Suisheng

作者單位1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院放射科 上海2002312.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科上海 2000003.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 安徽合肥 230000

胰腺無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與實(shí)性假乳頭狀瘤的多層螺旋CT增強(qiáng)特征比較

陳 穹1CHEN Qiong 王 鋼1WANG Gang 曹 軍1CAO Jun唐永華2TANG Yonghua鄭穗生3ZHENG Suisheng

作者單位
1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院放射科 上海200231
2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科上海 200000
3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 安徽合肥 230000

Department of Radiology， Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200231， China

Address Correspondence to: CHEN Qiong E-mail: cq1444@sina.com

徐匯區(qū)衛(wèi)計(jì)委青年人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目（徐衛(wèi)局2012-49）。

R735.9；R730.42

2016-04-16

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第6期：446-450

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （6）: 446-450

目的 比較胰腺無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NFPNET）與實(shí)性假乳頭狀瘤（SPT）的多層螺旋CT雙期增強(qiáng)特征。資料與方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的NFPNET 16例和SPT 16例，行CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描，比較兩種腫瘤的動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期強(qiáng)化幅度絕對(duì)值、雙期增強(qiáng)CT值高于或低于胰腺實(shí)質(zhì)的數(shù)量、強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時(shí)相、強(qiáng)化方式、是否有周邊侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)果 NFPNET組與SPT組動(dòng)脈期強(qiáng)化絕對(duì)值分別為57.2±36.9與18.3±15.2，門(mén)靜脈期分別為53.6±26.4與33.1±16.1，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NFPNET組8例動(dòng)脈期強(qiáng)化程度超過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)，SPT組0例；NFPNET組10例門(mén)靜脈期強(qiáng)化程度超過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)，SPT組2例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NFPNET組和SPT組在強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時(shí)相、臘腸樣強(qiáng)化、壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化及是否有周邊侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 NFPNET雙期均為富血供增強(qiáng)，強(qiáng)化高于胰腺實(shí)質(zhì)、強(qiáng)化峰值在動(dòng)脈期、壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化較具特征性；而SPT強(qiáng)化程度低于胰腺實(shí)質(zhì)、強(qiáng)化峰值在門(mén)靜脈期、典型者可出現(xiàn)臘腸樣強(qiáng)化，雙期增強(qiáng)有助于兩者的鑒別。

胰腺腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；乳頭狀瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；圖像增強(qiáng)；診斷，鑒別

【Abstract】Purpose To compare double phase enhanced multi-slice spiral CT （MSCT）features of non-functional pancreatic neuroendocrine tumor （NFPNET） with those of solid pseudopapillary tumors of pancreas （SPT）. Materials and Methods Sixteen cases of pathologically proven NFPNET and 16 cases of SPT were retrospectively analyzed. CT plain scan and double phase enhancement examination were granted. Compared the absolute value of relative enhancement between the two different tumors' arterial and portal phase， as well as degree of the two tumors' dual-phase enhanced CT value （higher or lower than that of the pancreatic parenchyma）； observed the enhancement peak phase， the enhancement mode and whether accompanied with peripheral viscera invasion and distant metastasis. Results The absolute value of arterial phase enhancement in NFPNET and SPT was 57.2±36.9 and 18.3±15.2， respectively， portal phase enhanced CT value was 53.6±26.4 and 33.1±16.1， respectively. There was a signifcant difference between the two groups in the absolute value of both arterial and portal phase （P＜0.05）. Eight cases of NFPNET and 0 case of SPT arterial enhancement degree was higher than that of the pancreatic parenchyma， 10 cases of NFPNET and 2 cases of SPT portal phase enhancement degree was higher than that of the pancreatic parenchyma. There was signifcant difference between the two groups in the dual-phase enhancement degree （P＜0.05）. There was significant difference between the two groups in the enhancement peak phase， sausage shaped and wall nodular enhancement， as well as whether accompanied with peripheral invasion and distant metastasis （P＜0.05）. Conclusion NFPNET shows rich blood supply enhancement in dual-phase， higher arterial phase enhancement degree than that of pancreatic parenchyma， enhancement peak in arterial phase and characterized by the wall nodular enhancement； and SPT shows lower portal phase enhancement degree than that of pancreatic parenchyma， enhancement peak in portal phase and characterized by typical sausage shaped reinforcement. Therefore， dual-phase enhanced MSCT can help to identify NFPNET and SPT.

【Key words】Pancreatic neoplasms； Neuroendocrine tumors； Papilloma； Tomography，spiral computed； Image enhancement； Diagnosis， differential

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，PNET）與胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid psuedopapillary tumors of pancreas，SPT）均為少見(jiàn)的胰腺腫瘤，其中PNET占1%～5%［1］，胰腺無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（non-functional pancreatic neuroendocrine tumor，NFPNET）占PNET的60%～80%［2-3］。SPT占胰腺外分泌腫瘤的2%～3%。NFPNET與SPT的病理特點(diǎn)非常相似［4］，需結(jié)合免疫組化才能鑒別［5］，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤因?yàn)槠浞置谔禺愋缘募に兀R床診斷并不困難；而NFPNET在臨床上與SPT有很多相似之處［6］，兩者CT平掃表現(xiàn)無(wú)明顯差異［7］，因?yàn)槠錈o(wú)功能性，與SPT鑒別困難。術(shù)前明確診斷對(duì)NFPNET與SPT手術(shù)方式的選擇及預(yù)后判斷非常重要。本研究擬比較NFPNET 與SPT的增強(qiáng)特征，從腫瘤的強(qiáng)化形態(tài)及與胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度方面尋找兩者的增強(qiáng)特征差異，指導(dǎo)臨床對(duì)兩種腫瘤的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008年5月—2013年12月在上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理確診的32例胰腺腫瘤患者，均行胰腺CT雙期增強(qiáng)掃描，并具有完整的影像資料，排除功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及伴有胰腺其他疾病者。SPT 16例，其中男3例，女13例；年齡14～67歲，平均（32±12）歲；NFPNET 16例，其中男11例，女5例；年齡26～71歲，平均（45±16）歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT進(jìn)行掃描。檢查前常規(guī)禁食8 h，掃描前15 min口服清水500 ml。常規(guī)行平掃及增強(qiáng)掃描：采用螺旋掃描，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm，螺距1.0，管電壓120 kVp，管電流200～400 mAs。增強(qiáng)掃描采用非離子碘對(duì)比劑安射力（350 mgI/ml）80 ml，以3.0 ml/s經(jīng)肘正中靜脈注射，注射后35 s、60 s分別行動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由2名影像學(xué)主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師采用雙盲法利用西門(mén)子工作站對(duì)胰腺腫瘤的增強(qiáng)特征進(jìn)行比較，包括：①測(cè)量?jī)煞N不同腫瘤的動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期的強(qiáng)化值，并分別減去該腫瘤平掃CT值，比較兩種腫瘤動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化值；②對(duì)病灶動(dòng)脈期與門(mén)靜脈期分別與胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度比較后得出是高于或低于胰腺實(shí)質(zhì)，并分別計(jì)算高出及低于胰腺實(shí)質(zhì)的個(gè)數(shù)；③比較兩種腫瘤的強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時(shí)相、是否環(huán)形強(qiáng)化、是否臘腸樣強(qiáng)化、是否具有周?chē)址讣斑h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中增強(qiáng)CT值的測(cè)量選擇病灶實(shí)性部分，避開(kāi)鈣化及血管區(qū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，SPT組與NFPNET組間動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期強(qiáng)化絕對(duì)值比較采用秩和檢驗(yàn)，兩組增強(qiáng)峰值時(shí)相差異、動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期兩種腫瘤與胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度比較差異、是否具有環(huán)形強(qiáng)化、是否臘腸樣強(qiáng)化、是否具有周邊侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 強(qiáng)化絕對(duì)值比較 SPT組及NFPNET組患者動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期強(qiáng)化絕對(duì)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.168、2.244，P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 與胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度比較 16例SPT動(dòng)脈期強(qiáng)化程度均低于胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度（圖1），門(mén)靜脈期有2例強(qiáng)化程度高于胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度；16例NFPNET中，動(dòng)脈期有8例強(qiáng)化程度超過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度（圖2A），門(mén)靜脈期有10例強(qiáng)化程度超過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度（圖2B），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 SPT與NFPNET的動(dòng)脈期與門(mén)靜脈期增強(qiáng)掃描情況比較

2.3 強(qiáng)化特點(diǎn)比較 16例SPT強(qiáng)化峰值均出現(xiàn)在門(mén)靜脈期；16例NFPNET中，9例強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在動(dòng)脈期，7例出現(xiàn)在門(mén)靜脈期。16例SPT中，5例呈典型的臘腸樣強(qiáng)化（圖1），3例環(huán)形強(qiáng)化（圖3），1例有壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，1例有周邊侵犯表現(xiàn)（圖4）；16例NFPNET中，9例呈典型環(huán)形強(qiáng)化（圖2、6），無(wú)臘腸樣強(qiáng)化，8例有壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（圖5、6），7例有周邊侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（圖6）。SPT組和NFPNET組在強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時(shí)相、臘腸樣強(qiáng)化、壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化及是否有周邊侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在是否出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

圖1 女，25歲，胰腺尾部SPT。動(dòng)脈期顯示病變輕度強(qiáng)化，低于胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，邊界清晰（A）；強(qiáng)化峰值在門(mén)靜脈期，呈持續(xù)強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描后呈臘腸樣改變（箭，B）

圖2 男，71歲，胰腺體部NFPNET。動(dòng)脈期邊緣典型環(huán)形強(qiáng)化（箭，A）；門(mén)靜脈期強(qiáng)化減弱（箭），兩期強(qiáng)化程度均超過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)（B）

圖3 女，14歲，胰頭部SPT。邊緣環(huán)形強(qiáng)化（箭），中心可見(jiàn)出血影

圖4 女，38歲，SPT。周邊可見(jiàn)浸潤(rùn)改變（箭），邊界模糊

圖5 女，46歲，胰腺鉤突部NFPNET。囊性病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化伴明顯壁結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)（箭）

圖6 女，60歲，胰腺頭部NFPNET。動(dòng)脈期腫塊外圍環(huán)形強(qiáng)化灶，部分點(diǎn)狀壁結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（箭），邊界欠清晰（A）；肝左葉外側(cè)段（箭）及門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移（箭頭，B）

3 討論

3.1 絕對(duì)強(qiáng)化程度NFPNET是一種相對(duì)富血供的腫瘤，Gallotti等［8］將一組PNET的腫瘤強(qiáng)化情況與胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)良性PNET與胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化比率為1.25，具有侵襲性或惡性PNET與胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化比率為1.38，PNET的強(qiáng)化程度均高于胰腺實(shí)質(zhì)。本組病例中，無(wú)論是動(dòng)脈期還是門(mén)靜脈期，其增強(qiáng)絕對(duì)值均高于SPT，與Gallotti等［8］的結(jié)果基本一致。在胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度方面，NFPNET組動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期分別有8例和10例高于胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，顯示出其明顯血供豐富的特征，但部分期相強(qiáng)化弱于胰腺實(shí)質(zhì)，可能與其無(wú)功能性、腫瘤較大、血供不能滿(mǎn)足腫瘤生長(zhǎng)需要有關(guān)。本組SPT僅2例在門(mén)靜脈期強(qiáng)化程度高于胰腺實(shí)質(zhì)，其余SPT在各個(gè)期相均低于胰腺?gòu)?qiáng)化值，與張瑩瑩等［9］的結(jié)果類(lèi)似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NFPNET 與SPT的增強(qiáng)程度絕對(duì)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示相對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及胰腺實(shí)質(zhì)，SPT表現(xiàn)出低血供和進(jìn)行性強(qiáng)化的特征。

表2 SPT與NFPNET的典型CT增強(qiáng)特征比較（例）

3.2 動(dòng)態(tài)強(qiáng)化峰值比較 Low等［1］認(rèn)為，PNET表現(xiàn)為動(dòng)脈期迅速?gòu)?qiáng)化，體積較小的PNET均勻強(qiáng)化是其特點(diǎn)，與本研究的絕對(duì)強(qiáng)化程度較高明顯相關(guān)，表明其血供豐富，動(dòng)脈期即可有明顯造影劑增強(qiáng)。關(guān)于PNET的強(qiáng)化方式，Tatsumoto等［10］指出Ki-67陽(yáng)性指數(shù)具有重要的指導(dǎo)意義，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)高與發(fā)生血管侵犯容易出現(xiàn)廓清較慢的現(xiàn)象，且與腫瘤的纖維化程度增加有關(guān)；而Ki-67陽(yáng)性指數(shù)低，則更容易出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化、門(mén)靜脈期和平衡期迅速廓清的現(xiàn)象。Khan等［11］及胡敏霞等［12］研究顯示，SPT均表現(xiàn)為進(jìn)行性強(qiáng)化，明顯區(qū)別于PNET，本研究證實(shí)了Khan等［11］的觀(guān)點(diǎn)，本組16例SPT均表現(xiàn)為門(mén)靜脈期強(qiáng)化，其原因可能與其病理特征有關(guān)，SPT實(shí)性成分區(qū)域本身間質(zhì)較少，血供較少，且假乳頭狀結(jié)構(gòu)之間的空隙部分較大，其內(nèi)充滿(mǎn)大量的紅細(xì)胞，一定程度上存在造影劑的血池駐留效應(yīng)，類(lèi)似于血管瘤的進(jìn)行性強(qiáng)化。

3.3 典型增強(qiáng)特征比較

3.3.1 臘腸樣強(qiáng)化 臘腸樣強(qiáng)化是指腫瘤斷面CT成像所顯示的強(qiáng)化影像類(lèi)似臘腸表現(xiàn)，呈現(xiàn)典型的CT圖像特征，本組16例SPT中，5例出現(xiàn)典型臘腸征，其原因可能與病理特征有關(guān)，瘤體內(nèi)松散排列的乳頭狀結(jié)構(gòu)在增強(qiáng)掃描后血管間質(zhì)供血呈輕度強(qiáng)化表現(xiàn)，與鄰近空隙部分的大量紅細(xì)胞形成一定程度的密度差，表現(xiàn)出類(lèi)似臘腸橫斷面的特征；而NFPNET組無(wú)一例出現(xiàn)該征象，故該征象的出現(xiàn)對(duì)SPT的診斷具有較高的特異性。

3.3.2 壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化 壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的出現(xiàn)在NFPNET中具有診斷意義［13］，本組16例SPT中，1例出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；而16例NFPNET中，8例出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，其原因可能為NFPNET通常發(fā)現(xiàn)時(shí)較大，中心部分出現(xiàn)囊變壞死，部分實(shí)性成分突出于囊性腔內(nèi)，再加上腫瘤的富血供特征，在退化囊變的腔的襯托下表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化。

3.3.3 環(huán)形強(qiáng)化 Gallotti等［8］認(rèn)為，環(huán)形強(qiáng)化是PNET的典型特征。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化在兩組間無(wú)顯著差異，與上述研究結(jié)果不一致，其原因可能為SPT外圍通常是具有完整包膜的實(shí)性成分區(qū)，中間為乳頭狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部空隙有大量紅細(xì)胞，其外圍實(shí)性成分強(qiáng)化在包膜的圍繞下可形成典型環(huán)狀結(jié)構(gòu)，尤其是中心壞死或血竇較大時(shí)；NFPNET出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的原理主要為大的實(shí)體腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死后，外圍實(shí)質(zhì)部分的強(qiáng)化，且由于其高血供的特性，強(qiáng)化環(huán)通常較明顯，但邊緣欠規(guī)整，部分出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)效應(yīng)。

3.3.4 周邊侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 NFPNET與SPT均可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但NFPNET表現(xiàn)出更多的周邊及血管受侵犯的表現(xiàn)，NFPNET的典型征象是胰腺富血供的腫塊和出現(xiàn)富血供的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Balachandran等［13］在一組88例NFPNET患者中發(fā)現(xiàn)血管癌栓29例（33%）。本組出現(xiàn)典型門(mén)靜脈癌栓1例，但是由于腫瘤血管周?chē)奈⒔?rùn)，細(xì)小血管的癌栓并未納入統(tǒng)計(jì)；SPT表現(xiàn)出無(wú)壞死的細(xì)胞間質(zhì)增厚及乳頭狀囊樣改變，通常無(wú)血管和神經(jīng)侵犯［14］，極少病例可出現(xiàn)周?chē)址福?5］，本組16例SPT中僅1例出現(xiàn)周邊包膜毛糙表現(xiàn)，但仍未明確累及血管。盡管部分學(xué)者報(bào)道SPT也可以出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［16］，但本組病例未顯示，可能與樣本量較少有關(guān)，但兩組腫瘤包膜的完整性及出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），包膜不完整及明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向于NFPNET的診斷。

總之，胰腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對(duì)鑒別NFPNET與SPT具有重要意義，NFPNET雙期均表現(xiàn)出富血供增強(qiáng)方式，強(qiáng)化高于胰腺實(shí)質(zhì)，強(qiáng)化峰值在動(dòng)脈期，壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化較具特征性；而SPT強(qiáng)化程度低于胰腺實(shí)質(zhì)、強(qiáng)化峰值在門(mén)靜脈期，典型者可出現(xiàn)臘腸樣強(qiáng)化。本研究?jī)H對(duì)NFPNET與SPT進(jìn)行針對(duì)性比較，兩者增強(qiáng)方式之間也存在部分交叉重疊，胰腺其他腫瘤也可表現(xiàn)出類(lèi)似的增強(qiáng)方式，具體需結(jié)合臨床其他檢查做出診斷。

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（本文編輯 張春輝）

Comparison of Multi-slice Spiral CT Enhanced Features of Non-functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors with Solid Pseudopapillary Tumors

陳 穹

2016-02-11

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.06.013