蔡曉菡楊舒萍陳宏浦呂國榮

超聲在類風濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

蔡曉菡1楊舒萍1陳宏浦2呂國榮3

關(guān)節(jié)炎，類風濕；滑膜炎；超聲檢查；超聲檢查，多普勒；成像，三維；超聲造影；彈性成像技術(shù)；磁共振成像；診斷，鑒別；綜述

1 RA的影像學檢查比較

1.1 X線與CT檢查 RA的傳統(tǒng)影像學診斷方法主要是X線檢查，骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)畸形、骨性強直等均是診斷RA的重要依據(jù)［3］。然而，X線檢查對于早期的骨侵蝕和軟組織病變的診斷敏感性和特異性均很低，無法直接觀察滑膜、軟骨和骨髓水腫情況，無法早期診斷RA，當X線檢查上有特異性表現(xiàn)時，大多數(shù)患者已經(jīng)進入疾病的中晚期，錯過了治療的最佳時期。在美國風濕病學院（ACR）聯(lián)合歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）公布的新的RA分類標準［4］中，不包括X線檢查和骨侵蝕，但是首次提到關(guān)節(jié)炎需經(jīng)超聲或MRI證實，并排除其他疾病為前提。

與X線檢查相比，CT具有較高的分辨率，但仍然很難顯示RA的滑膜病變和骨髓水腫，對于軟組織病變的診斷也有一定的難度，而且價格昂貴、檢查時間長，臨床上應(yīng)用很少。

1.2 MRI MRI對于軟組織具有極高的分辨率，可以清晰地顯示關(guān)節(jié)的滑膜、肌腱和軟骨。MRI可以全面顯示整個關(guān)節(jié)包括所有的關(guān)節(jié)面，已經(jīng)成為確診RA關(guān)節(jié)病變的“金標準”之一，MRI不僅可以觀察滑膜和肌腱，還可以對滑膜進行定量測量，即OMERACT-RAMRIS評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)對于評估RA具有很好的敏感性［5］。然而，MRI檢查費用高、檢查時間長，如患者關(guān)節(jié)畸形無法擺好體位將影響檢查結(jié)果，而且體內(nèi)有金屬的患者也為檢查禁忌。因此，MRI不可能成為RA的一項常規(guī)檢查。von Mühlenen［6］研究表明，僅約10%的RA患者有機會進行MRI檢查。

1.3 高頻超聲表現(xiàn)

1.3.1 滑膜炎和血管翳 滑膜炎是RA的基本病理改變，也是早期診斷RA的關(guān)鍵，其早期診斷對于RA的治療及預(yù)后均至關(guān)重要?；ぱ字饕憩F(xiàn)為滑膜水腫、增厚、炎癥細胞浸潤和血管增生，超聲表現(xiàn)為滑膜增厚，為低回聲或無回聲，難以壓縮、不可移動（圖1）。Cyteval［7］研究表明，超聲對于滑膜炎的檢查較MRI具有更高的敏感性。血管翳的形成是一個重要特征，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的重要病理基礎(chǔ)。血管翳是一種以炎癥細胞浸潤和血管增生為主要特征的肉芽組織增生，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性和降解，從而引起骨質(zhì)侵蝕和破壞。Dougados等［8］研究發(fā)現(xiàn)，滑膜內(nèi)血管過度增生是滑膜增生活躍的標志?；さ暮穸燃把餍盘柕呢S富程度可在一定程度上反映RA疾病的活動度。

圖1 女，42歲，RA。左側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑膜厚度1.9 mm（箭）

1.3.2 關(guān)節(jié)腔積液 正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)有3～5 ml液體起潤滑作用。當發(fā)生RA時，關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體增多，超聲表現(xiàn)為液性無回聲區(qū)，可移動、可壓縮，無血流信號（圖2）。增生的滑膜有時回聲很低，應(yīng)注意與關(guān)節(jié)腔積液鑒別：①加壓探頭時，積液可被壓縮，而增生的滑膜不被壓縮；②增生的滑膜有血流信號，而關(guān)節(jié)腔積液無血流信號。關(guān)節(jié)腔積液量與RA疾病炎癥的活動度密切相關(guān)［9］。RA患者關(guān)節(jié)的滑膜增生與關(guān)節(jié)腔積液多為雙側(cè)對稱性的。關(guān)節(jié)腔積液按照關(guān)節(jié)的部位和大小判定標準不同［10］：膝關(guān)節(jié)暗區(qū)＞4 mm判定為積液，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)＞2 mm判定為積液。關(guān)節(jié)腔積液是超聲診斷RA的主要指標之一，也是判斷疾病活動度的重要指標。

【作者單位】 1.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院超聲科 福建漳州363000；2.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院血液科 福建漳州 363000；3.泉州醫(yī)學高等專科學校 福建泉州 362000

圖2 女，50歲。右側(cè)膝關(guān)節(jié)積液，積液前后徑4.2 mm（箭）

1.3.3 骨侵蝕及骨破壞 RA滑膜炎癥越明顯，發(fā)生骨侵蝕的幾率就越大。RA滑膜炎早期且重要的病理特征是血管增生，其與骨質(zhì)破壞密切相關(guān)。骨侵蝕首先發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨變薄或缺失的關(guān)節(jié)裸區(qū)，而骨破壞的典型超聲表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)、中斷，局部出現(xiàn)“火山口”樣缺損或“蟲蝕樣”改變。大多數(shù)患者的骨質(zhì)破壞直到疾病晚期才被X線檢查發(fā)現(xiàn)。而超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)深度1 mm、寬度1.5 mm以上的骨侵蝕［11］，并且檢出率明顯高于X線檢查，與MRI相當。

1.3.4 關(guān)節(jié)旁肌腱等軟組織受累 肌腱是一種纖維組織，由于RA滑膜炎的反復(fù)刺激，肌腱、腱鞘水腫、增厚、纖維化甚至撕裂，腱鞘炎也是RA的早期表現(xiàn)，是由于滑膜增生所致。在超聲圖像上正常的肌腱長軸表現(xiàn)為細纖維狀束帶形的中等回聲，有腱鞘的肌腱，周邊有一薄層低回聲包繞，邊界清晰。RA患者肌腱顯示回聲減低、增厚和不均勻，腱鞘多為雙側(cè)對稱性、回聲減低增厚，彩色多普勒血流顯像可見增多的血流信號。Hoving等［12］研究顯示超聲在診斷RA肌腱病變方面比MRI更加敏感。

1.4 超聲新技術(shù)

【設(shè)計意圖】復(fù)習點到直線距離的垂線段定義法，同時引出廣義定義法，即點到直線上所有點距離的最小值，為后續(xù)目標函數(shù)的推導(dǎo)方法的展開埋下伏筆.

1.4.1 能量多普勒超聲（PDUS） PDUS與RA疾病的活動性相關(guān)，而且比臨床指標更加敏感［13］，PDUS能夠檢測到微血管水平的低速血流信號，與彩色多普勒血流顯像相比，其敏感性明顯增高［14］，但是PDUS僅能反映小動靜脈血流的相關(guān)信息，卻無法顯示滑膜的微循環(huán)情況。

1.4.2 超聲造影 超聲造影由于增加了信噪比，故提高了血管的成像水平，更加容易顯示微小低速血流，可以動態(tài)觀察組織器官的血流灌注情況。目前臨床上使用的第二代造影劑SonoVue是一種血池造影劑，其血流動力學效應(yīng)與紅細胞相似，無法自由通過血管壁，可充填到微小的血管甚至是毛細血管。常帥等［15］的研究顯示，超聲造影比二維超聲和能量多普勒超聲可以更好地區(qū)別活動性或非活動性滑膜炎。張英娟等［16］的研究結(jié)果表明，超聲造影比二維超聲更加客觀地反映滑膜增厚情況。超聲造影對于血管翳血供的評價主要包括定性評價和定量評價，定性評價可以快速、直觀地判斷滑膜的血供情況，但主觀性太強，主要包括造影劑到達時間、增強需要時間、造影劑消退時間等；定量評價主要是通過分析應(yīng)用軟件，繪制時間-強度曲線來定量分析造影劑的達峰時間、峰值強度、曲線下面積等，定量分析較為客觀、準確。Song等［17］研究顯示，超聲造影在診斷關(guān)節(jié)的血管方面比增強MRI敏感性更高。

1.4.3 三維超聲和三維能量多普勒超聲 三維超聲可以縮短檢查時間，對檢查者個人經(jīng)驗的依賴較小。三維能量多普勒超聲可以較好地評估滑膜內(nèi)的血管形成和血管翳形態(tài)學結(jié)構(gòu)，可以顯示整個血管樹和細小的血管以及不同關(guān)節(jié)疾病在不同病理條件下滑膜血管構(gòu)造的改變，可用于診斷和檢測RA疾病的活動性，并可進行定量分析［18］。

1.4.4 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 該方法主要應(yīng)用于大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、皮質(zhì)類固醇激素等藥物，超聲引導(dǎo)可以提高操作的準確性和安全性，選擇準確的注藥位置將大大改善臨床治療結(jié)果。

1.4.5 超聲彈性成像 超聲彈性成像可以獲得組織內(nèi)部的彈性分布的定量信息，目前的研究主要集中于乳腺、甲狀腺、血管壁等部位的病變。作為一種超聲成像新技術(shù)，瞬時波強技術(shù)能夠評估RA患者動脈彈性功能的變化，更早期提示動脈硬化的可能［19］。

2 RA疾病活動性的評估方法

RA早期即發(fā)生不可逆的骨侵蝕［20］，因此對RA的治療提倡早期診斷、及時干預(yù)和病情檢測。

2.1 DAS28評分 目前臨床上常用的反映RA疾病活動程度和治療反應(yīng)的指標主要為DAS28評分，計算方法：①觸痛關(guān)節(jié)數(shù)t28：檢查雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)計28個關(guān)節(jié)，得出關(guān)節(jié)觸痛或被動活動時的關(guān)節(jié)觸痛數(shù)；②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)sw28：檢査上述28個關(guān)節(jié)是否腫脹，得出腫脹關(guān)節(jié)數(shù)；③根據(jù)公式（1）利用紅細胞沉降率（ESR）計算出疾病活動度評分（DAS28）。DAS28值＞5.1表示疾病活動，DAS28值為2.6～3.2時表示病情活動性低，DAS28值＜2.6表示疾病緩解［21］。

2.2 超聲評分法 目前高頻超聲評估主要有7關(guān)節(jié)評分、12關(guān)節(jié)評分、28關(guān)節(jié)評分、44關(guān)節(jié)評分等，較常使用的是Szkudlarek等［22］的4級半定量方法，探討滑膜厚度、滑膜血流、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕在RA中的診斷價值。半定量的超聲評分法較臨床更加能夠反映RA的滑膜炎癥［23］。

2.3 生化檢查 ESR和C反應(yīng)蛋白是反映炎癥活動最重要的實驗室檢查指標，兩者臨床意義相似，在RA活動期，C反應(yīng)蛋白顯著升高，與ESR增高相平行，但比ESR增高出現(xiàn)早，消失也快［24］。

3 超聲在RA鑒別診斷中的應(yīng)用

3.1 痛風性關(guān)節(jié)炎 本病好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。典型的超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨“雙邊征”［25］，即在正常的關(guān)節(jié)軟骨表面出現(xiàn)一條高回聲線，其原因為尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)軟骨的表面。

3.2 骨性關(guān)節(jié)炎 本病中老年人多見，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等負重的關(guān)節(jié)，也可累及手指關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，基本病理改變?yōu)橥该鬈浌堑耐诵行圆∽?。超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均，回聲彌漫性增強或不均勻，滑膜增生，關(guān)節(jié)腔積液［26］；部分患者可以觀察到關(guān)節(jié)囊的炎癥。

綜上所述，RA是一種慢性、進行性、致殘性疾病，超聲不僅為臨床提供了一項診斷RA的實用的影像學方法，也為RA的研究提供了一個可靠的工具。超聲檢查費用低廉、無輻射、操作簡便、具有可重復(fù)性，但是對操作者的經(jīng)驗和技術(shù)水平均有一定的依賴性。因此，尚需不斷規(guī)范超聲檢查技術(shù)，使超聲成為診斷RA的一項行之有效的影像學檢查方法。

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（本文編輯 張春輝）

R593.22；R445.1

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.06.019

2014年福建省衛(wèi)生計生委青年科研課題項目（2014-2-46）。

呂國榮 E-mail: Lgr_feus@sina.com

2015-10-20

2015-12-28