田小玲，俞金芳，朱　芬

(杭州師范大學醫(yī)學院附屬蕭山第一醫(yī)院，浙江杭州　311201)

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品管圈活動在提高住院患者華法林相關(guān)知識知曉率中的應(yīng)用

田小玲，俞金芳，朱芬

(杭州師范大學醫(yī)學院附屬蕭山第一醫(yī)院，浙江杭州311201)

總結(jié)開展品管圈活動在提高住院患者華法林相關(guān)知識知曉率中的應(yīng)用效果。成立品管圈小組，確立“提高住院患者華法林相關(guān)知識知曉率”為本次活動的改善主題，進行現(xiàn)況把握、目標設(shè)定、原因分析、對策擬定和實施。通過品管圈活動，住院患者華法林相關(guān)知識知曉率由改善前39.0%提高到改善后的67.7%。

華法林；健康教育；品管圈

品管圈(QCC)是指同一個工作場所的個人，為了解決現(xiàn)場工作問題，提高工作績效，自動自發(fā)組成一個團隊(圈)，然后團隊成員分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理(quality control，QC)的手法工具，進行各種分析，解決工作場所的問題以達到改善業(yè)績的目標[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。華法林是一種雙香豆素類口服抗凝藥物，通過抑制凝血因子的活化，抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C和S的合成，抑制新的血栓形成，減少血栓的發(fā)生[3]。華法林因其門診使用方便和療效顯著已成為心血管內(nèi)科目前最常用的抗凝藥[4]。但是華法林有很多的注意事項及局限性，需要患者高度配合才能保證用藥有效，否則會出現(xiàn)影響療效、增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，提高患者對華法林相關(guān)服藥知識的知曉率至關(guān)重要。2014年6月至2015年2月，本院心血管內(nèi)科開展QCC活動以提高住院患者對華法林相關(guān)知識的知曉率，現(xiàn)報告如下。

1　方　　法

1.1成立QCC小組由1名醫(yī)生、1名藥劑師、10名護士組成QCC小組，其中2名護士分別擔任圈長、輔導(dǎo)員。圈長職責：領(lǐng)導(dǎo)QCC之各項活動，并努力達到活動目標；代表QCC辦理有關(guān)QCC活動之事務(wù)性工作；負責對圈員進行QCC知識培訓考核，使每位圈員掌握QCC活動的理念、方法，掌握使用技巧[5]。輔導(dǎo)員職責：結(jié)合醫(yī)院管理宗旨于QCC活動中；傳達QCC圈員與QCC委員會相互間之意見，并作雙向溝通，協(xié)助解決小組有困惑的問題，公正評價活動過程并促使標準化。圈員職責：積極參與圈活動；服從群體意見，從事改善活動；接受教育訓練，積極提升自己的問題改善能力。

1.2確定QCC主題通過頭腦風暴羅列科內(nèi)需要解決的護理問題，再經(jīng)過投票選出得票前5位的需要改善的主題，最終通過主題評價法[1]確定“提高住院患者華法林相關(guān)知識知曉率”為本次活動的主題。

1.3現(xiàn)況調(diào)查通過查閱相關(guān)文獻[4-6],制定華法林相關(guān)知識知曉率調(diào)查表，內(nèi)容包括：華法林藥物相關(guān)知識、自我護理、并發(fā)癥、實驗室檢測、飲食影響、藥物影響6方面，每方面10分，共60分，每方面有10個教育內(nèi)容，每項1分，采用3級評分法，1～3級分別為知曉、部分知曉、不知曉，知曉得1分、部分知曉0.5分、不知曉0分，得分越高說明知曉越多，每方面得分8分為知曉，知曉率=知曉例數(shù)÷所有患者×100%。圈員對全科護士進行調(diào)查方法的培訓，統(tǒng)一標準。2014年7月1日至9月1日對50例服用華法林的住院患者由責任護士依據(jù)調(diào)查表內(nèi)容逐項詢問患者，結(jié)果顯示患者知曉率為39.0%，其中藥物相關(guān)知識46.0%、自我護理52.0%、并發(fā)癥42.0%、實驗室檢測36.0%、飲食影響38.0%、藥物影響20.0%，該知曉率調(diào)查結(jié)果與相關(guān)文獻顯示[7-9]的知曉率相似。

1.4目標設(shè)定根據(jù)調(diào)查結(jié)果、圈能力、改善重點設(shè)定住院患者華法林相關(guān)知識知曉率的目標值為65.3%，活動時間6個月。

1.5原因分析根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，從柏拉圖中可以看出導(dǎo)致知曉率低的主要項目是華法林的并發(fā)癥、實驗室監(jiān)測、飲食影響、藥物影響占78.78%，根據(jù)80/20原則[1]，重點從上述4個內(nèi)容應(yīng)用頭腦風暴法找出原因，用魚骨圖要因分析法從人、事、物三方面進行分析，再通過投票法找出各自的要因，見表1，再回到現(xiàn)場進行為期1周的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，再根據(jù)80/20原則選擇前80%的要因作為本次改進的真因，見表2。

表1　導(dǎo)致住院患者華法林相關(guān)知識知曉率低的要因

表2　導(dǎo)致住院患者華法林相關(guān)知識知曉率低的真因

1.6對策與實施QCC小組針對真因通過頭腦風暴法擬定對策，再通過投票法確定對策并進行分階段實施。

1.6.1臨床藥師對全科護士進行華法林知識的專業(yè)培訓與考核首先對全體護士進行華法林相關(guān)知識摸底考試，找出知識的簿弱點，與醫(yī)生、臨床藥師一起收集華法林相關(guān)知識，制作成專用PPT，統(tǒng)一華法林的主要教育內(nèi)容，對全體護士進行華法林用藥知識的培訓，培訓后再次進行華法林知識考試，成績90分以上為合格，不合格者繼續(xù)培訓考核，直至人人過關(guān)。護士長每周1次在晨會上向課內(nèi)護士提問華法林用藥相關(guān)知識，以鞏固知識，對新入科護士進行單獨培訓考核，要求每位護士對華法林用藥的相關(guān)教育內(nèi)容都能熟練掌握并統(tǒng)一標準。

1.6.2采用多種教育形式對服用華法林的患者每周安排1次在科室示教室進行集中教育，教育者由科內(nèi)高年資責任護士擔任；在每臺移動電腦上存入華法林教育PPT，采用文字、表格、圖片等方式對患者及家屬教育，每天在巡視病房時隨時進行教育；病房內(nèi)的健康教育手冊中夾入華法林用藥相關(guān)知識，患者可以隨時查看翻閱學習；制作及發(fā)放圖文并茂的華法林教育小手冊，服用華法林的患者人手一冊，以方便患者隨時隨地閱讀和查看；組建華法林病友微信群，每天工作時間內(nèi)安排高年資責任護士在群內(nèi)對有需要的患者進行答疑解惑；門診及藥房備免費領(lǐng)取的華法林教育小手冊，以備患者隨時查閱取用。

1.6.3優(yōu)化教育評估流程有使用華法林藥物的患者床頭警示標識一欄放置“華法林”醒目的提醒卡，評估時責任護士一眼就能知曉該患者在使用華法林；首次評估患者接受知識的能力，選擇教育對象(患者或/和家屬)，根據(jù)教育對象和接受能力分階段、分內(nèi)容進行教育，責任護士每日評估患者華法林使用的準確性及對前1 d教育的內(nèi)容進行反饋評估，對不清楚的內(nèi)容繼續(xù)強化教育，在教育后3 d集中進行反饋評估，根據(jù)反饋結(jié)果分析原因，調(diào)整方法進行循環(huán)再教育，達到逐步提高的目的；根據(jù)人的遺忘規(guī)律，在住院期間不斷強化、教育，出院后定期電話隨訪，及時糾正不良習慣及錯誤的方法。

1.6.4建立有效的監(jiān)督機制實行護士長、圈員、責任護士三級管理體制，由責任護士負責華法林知識教育，每周2次由主要負責的圈員進行教育結(jié)果的檢查反饋，護士長每周1次檢查患者接受教育的效果，并把檢查結(jié)果記錄在表格中。在實施過程中對存在的問題，QCC小組集體討論再提對策，提高對患者的教育效果，從而提高知曉率。

2　結(jié)　　果

開展QCC前后住院患者對華法林相關(guān)知識知曉率情況，見表3。小組成員對開展QCC前(2014年7月1日至9月1日)的50例患者、開展QCC后(2015年1月1日至3月1日)的50例患者進行住院患者對華法林健康教育知曉率的調(diào)查，知曉率由原來39.0%提高到67.7%，達到預(yù)期目標。

表3　開展QCC前后住院患者對華法林相關(guān)知識知曉率情況

3　體　　會

抗凝治療是預(yù)防心房顫動患者血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝可以使腦卒中發(fā)生的危險性降低68%[9]，但有研究表明華法林的抗凝治療效果受到諸多因素的影響[10-11]，并且患者對這些影響因素的知曉率很低，依從性差，這與本次開展QCC前調(diào)查一致。因此，要加強患者的健康教育。QCC活動是全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題,以達到改善的目標。為此，本科對心血管病患者華法林用藥知識健康教育方面開展QCC活動，通過醫(yī)生、護士及藥劑人員共同協(xié)作完成，在活動過程中應(yīng)用QC手法發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，發(fā)現(xiàn)目前對患者進行華法林用藥知識健康教育效果不佳的真因為護士知識不足、教育方法不到位、臨床藥劑師支持不夠、患者原因等，QCC小組依據(jù)職責，醫(yī)生及藥劑師負責對護士的專業(yè)知識培訓，制作標準化的健康教育手冊；護士在掌握了專業(yè)知識后采用多種教育形式，通過文字、表格、圖片、微信等方式對患者及家屬進行集體教育及個別教育，使內(nèi)容直觀易懂；制定了華法林教育評估流程，并在患者床頭警示標識一欄放置“華法林”醒目的提醒卡，并對上述對策的實施建立有效監(jiān)督機制，實行護士長、圈員、責任護士三級管理體制，在實施過程中不斷發(fā)現(xiàn)存在問題，QCC小組集體討論進行再對策，一系列對策實施后，患者對華法林相關(guān)知識的知曉率明顯提高。表3顯示，患者對華法林相關(guān)知識的知曉率從開展QCC前的39.0%提高到開展后的67.7%。

[1] 張辛國，王臨潤，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2012：2,51-52.

[2] 王瑞云，陳林，田云珍．品管圈活動對提高住院患者滿意度的效果觀察[J].護理與康復(fù)，2012，11(12)：1157-1159.

[3] 李志華，羅曉基.華法林預(yù)防心房顫動患者發(fā)生腦梗塞的臨床意義[J].心血管康復(fù)醫(yī)學雜志，2013,22(2):166-168.

[4] 那開憲，余平，張桂云.應(yīng)重視華法林治療過程中的影響因素[J].首都醫(yī)藥，2012(2):37-38.

[5] 時樂，謝菊仙,朱浩琴.品管圈活動對提高下肢深靜脈血栓形成高?；颊呓】到逃Ч挠^察[J].護理與康復(fù),2013,12(6):573-575

[6] 黃輝東，周國瑜.影響華法林抗凝血作用的有關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013，24(10):2379-2380.

[7] 胡淑芬，游莉，伊一鴻.健康教育路徑表的應(yīng)用對華法林治療病人抗凝知識知曉率的影響[J].護理研究，2015,29(9)：3147-3148.

[8] 方曙靜，林征，孫國珍.射頻消融心房顫動患者華法林抗凝依從性及其影響因素的調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2011，46(2)：161-163.

[9] 黃穎.房顫患者華法林抗凝其治療依從性的研究進展[J].中國民康醫(yī)學，2015，27(2):23.

[10] 曲清榮，凡中霞，李穎穎.心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝并發(fā)癥的發(fā)生率及其影響因素分析[J].護士進修雜志，2014，29(6)：518-521.

[11] 劉小平，唐振旺.慢性心房顫動合并2型糖尿病應(yīng)用華法林抗凝院外延續(xù)護理效果評價[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29(23)：3945-3946.

1671-9875(2016)07-0683-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.025

田小玲(1966-)，女，本科，副主任護師，科護士長.

2016-03-09

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