謝雪濤

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關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則

謝雪濤

200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2016年4月21日，在山東省濟(jì)寧市舉辦的AOTrauma基礎(chǔ)學(xué)習(xí)班上，來(lái)自菲律賓的AO講師Jose Coruna教授應(yīng)邀講授了“關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則”，使與會(huì)者受益匪淺。筆者有幸擔(dān)任Coruna教授的現(xiàn)場(chǎng)翻譯，并征得他的同意將講授內(nèi)容整理成文，供骨科同道們分享。

臨床上處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(圖1)時(shí),需考慮4個(gè)問(wèn)題：①骨折如何復(fù)位，是直接復(fù)位還是間接復(fù)位；②復(fù)位后如何固定，是絕對(duì)穩(wěn)定固定還是相對(duì)穩(wěn)定固定；③采用何種內(nèi)植物進(jìn)行內(nèi)固定；④期望骨折獲得何種愈合方式，是一期愈合還是二期愈合。這些正是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理原則的要點(diǎn)所在。

圖1脛骨平臺(tái)骨折CT檢查a. 冠狀面b. 橫斷面 c. 矢狀面

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的骨折線累及關(guān)節(jié)面，不僅骨的連續(xù)性遭到破壞，關(guān)節(jié)軟骨也有不同程度的損傷。關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞、蛋白多糖、Ⅱ型膠原和水組成，在關(guān)節(jié)活動(dòng)中起重要作用。關(guān)節(jié)軟骨表面光滑，能減少關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的摩擦力。它具有一定的彈性，在外力作用下可產(chǎn)生形變，起到緩沖震蕩的作用，還具有延展性，能將作用力均勻分布，擴(kuò)大關(guān)節(jié)的承重面積，最大程度地承受應(yīng)力載荷。關(guān)節(jié)軟骨是透明軟骨，不含有血管，因此一旦損傷，自身修復(fù)能力很差，最終常以形成纖維組織或纖維軟骨方式愈合。關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于關(guān)節(jié)內(nèi)滑液，而滑液的流動(dòng)需要關(guān)節(jié)活動(dòng)和應(yīng)力負(fù)荷[1]。

在19世紀(jì)和20世紀(jì)早期，關(guān)節(jié)制動(dòng)一直是處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的常用方法。盡管當(dāng)時(shí)Lambotte提出應(yīng)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位和恢復(fù)干骺端力線，并對(duì)骨折進(jìn)行穩(wěn)定固定，但由于缺乏有效的內(nèi)固定器械，這些治療建議難以實(shí)施。直到1961年，Charnley提出只有內(nèi)固定才能同時(shí)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)解剖復(fù)位和自由活動(dòng)。既往的實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)[2]均表明，關(guān)節(jié)制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的制動(dòng)更會(huì)加重關(guān)節(jié)僵硬。這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)制動(dòng)不利于關(guān)節(jié)滑液流動(dòng)，使得損傷后的關(guān)節(jié)軟骨缺乏營(yíng)養(yǎng)支持，難以實(shí)現(xiàn)自身組織修復(fù)[3]。

目前認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的臨床結(jié)果受損傷能量、遺留的力線不良、韌帶結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面有臺(tái)階4個(gè)因素影響。損傷能量屬于不可控制因素，發(fā)生于骨折之前；遺留的力線不良指關(guān)節(jié)骨折塊與骨干之間的對(duì)位對(duì)線關(guān)系未能恢復(fù)；韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性通常在恢復(fù)骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)后再進(jìn)行評(píng)估；關(guān)節(jié)面有臺(tái)階意味著關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊沒(méi)有解剖復(fù)位。因此，處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)需做到：首先，給予關(guān)節(jié)面骨折塊解剖復(fù)位，也就是說(shuō)關(guān)節(jié)面骨折塊之間不能有臺(tái)階、塌陷、間隙；其次，為復(fù)位的骨折塊提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，實(shí)施骨折塊間加壓，實(shí)現(xiàn)絕對(duì)穩(wěn)定固定，使之能抵抗關(guān)節(jié)活動(dòng)所產(chǎn)生的應(yīng)力負(fù)荷；最后，指導(dǎo)患者盡早開始關(guān)節(jié)活動(dòng)，這不僅有利于關(guān)節(jié)透明軟骨的愈合，還可預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬[4]。具體來(lái)講，要做到以下6項(xiàng)：①了解傷情；②評(píng)估軟組織情況；③術(shù)前做好治療計(jì)劃；④選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)；⑤關(guān)節(jié)面復(fù)位；⑥支撐鋼板固定。

了解傷情即從損傷能量和機(jī)制出發(fā)，判斷是高能量損傷還是低能量損傷。以脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為例，要確定外傷暴力是以垂直暴力為主還是以旋轉(zhuǎn)暴力為主，通常需攝踝關(guān)節(jié)正位、斜位和側(cè)位X線片(圖2)。

圖2脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折X線片a. 側(cè)位X線片b. 斜位X線片c. 正位X線片

評(píng)估軟組織情況至關(guān)重要，因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)骨折尤其是高能量損傷造成的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往伴有不同程度的軟組織損傷(圖3)。而目前臨床共識(shí)是處理任何類型、任何部位的骨折都必須優(yōu)先考慮軟組織問(wèn)題。因此，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，必須對(duì)骨折周圍軟組織狀況進(jìn)行評(píng)估和分型，為制定治療計(jì)劃提供參考依據(jù)，應(yīng)用的分型方法有AO軟組織損傷分型和Gustilo分型。

圖3脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折(GustiloⅡ型)皮膚軟組織狀態(tài) a. 內(nèi)側(cè)面可見皮膚創(chuàng)口b. 外側(cè)面可見皮膚瘀斑

術(shù)前做好治療計(jì)劃，除了需要攝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和斜位X線片外，有條件的還應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行CT檢查。CT檢查不僅能發(fā)現(xiàn)可能存在的隱匿性骨折，最重要的是能準(zhǔn)確顯示骨折形態(tài)、移位方向和程度(圖4)，臨床醫(yī)生可以據(jù)此設(shè)計(jì)復(fù)位和固定步驟和方法，制定出切實(shí)可行的治療計(jì)劃，當(dāng)然必要時(shí)還可通過(guò)MRI檢查來(lái)評(píng)估韌帶等軟組織損傷。

選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)事關(guān)手術(shù)成敗。盡早手術(shù)還是晚期手術(shù)主要取決于軟組織損傷和骨折周圍肢體腫脹情況。如果軟組織無(wú)水腫、皮膚條件良好、損傷時(shí)間短(不超過(guò)2 d)，可在創(chuàng)傷后1～2 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，但應(yīng)盡量避免在傷后3 d再進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)是軟組織腫脹高峰期，易發(fā)生軟組織并發(fā)癥。如果創(chuàng)傷后軟組織腫脹明顯，皮膚出現(xiàn)大量水皰，須延期手術(shù)，或者對(duì)骨折進(jìn)行牽引，或者用外固定支架臨時(shí)固定，等待軟組織愈合(通常需要1～2周)。當(dāng)軟組織腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋征時(shí)，再對(duì)骨折進(jìn)行最終固定。時(shí)機(jī)不恰當(dāng)即貿(mào)然手術(shù)，可能導(dǎo)致皮膚壞死、感染、內(nèi)植物外露等(圖5)。

圖4跟骨骨折CT檢查顯示骨折線累及距下關(guān)節(jié)、骨折移位、跟骨增寬

圖5脛骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死、鋼板外露

關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位往往需借助復(fù)位工具，例如使用骨折撐開器利用附著在骨折塊上韌帶軟組織的牽拉使骨折復(fù)位(下頁(yè)圖6a)，使用頂棒使塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位(下頁(yè)圖6b)。當(dāng)然，必須在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，確保關(guān)節(jié)面沒(méi)有臺(tái)階、塌陷、間隙，必要時(shí)用克氏針固定復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨折塊(下頁(yè)圖6c)，再換以松質(zhì)骨拉力螺釘固定[5]。

支撐鋼板固定即通過(guò)鋼板將復(fù)位的關(guān)節(jié)端及干骺端骨折塊牢固固定到骨干上(下頁(yè)圖6d)。在這之前，塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后需要固定甚至植骨支撐，粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊復(fù)位后需要臨時(shí)或額外固定(下頁(yè)圖7)。支撐鋼板可以保護(hù)關(guān)節(jié)面骨折塊的固定，允許關(guān)節(jié)自由活動(dòng)，讓患者術(shù)后盡早開始活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

圖6脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位方法示意圖a. 骨折撐開器輔助下復(fù)位b. 用撬棒頂起塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，使之復(fù)位 c. 克氏針臨時(shí)固定d. 支撐鋼板固定

圖7脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面塌陷，切開復(fù)位克氏針和支撐鋼板內(nèi)固定a. 術(shù)前正位X線片顯示脛骨外髁骨折，關(guān)節(jié)面塌陷b. 術(shù)后X線片顯示關(guān)節(jié)面復(fù)位后多枚多方向克氏針固定，支撐鋼板內(nèi)固定

如果關(guān)節(jié)端表面的皮膚軟組織條件欠佳，不允許放置鋼板，也可以只用拉力螺釘加壓固定關(guān)節(jié)面骨折塊，然后利用Hybrid外固定支架跨過(guò)粉碎的干骺端將關(guān)節(jié)端骨折塊固定到骨干上(圖8)。如果關(guān)節(jié)端還不穩(wěn)定，需選用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芸珀P(guān)節(jié)固定，允許患者術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)(圖9)。

圖8脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位拉力螺釘內(nèi)固定輔以Hybrid外固定支架固定a. 術(shù)前X線片顯示干骺端粉碎性骨折 b. 術(shù)后X線片顯示多枚拉力螺釘固定粉碎的關(guān)節(jié)面骨折塊，Hybrid外固定支架固定c. 術(shù)后大體照片顯示Hybrid外固定支架固定狀態(tài)，前方橡皮索用以防止足下垂

圖9外固定支架跨關(guān)節(jié)固定治療脛骨平臺(tái)骨折示意圖(外固定支架鉸鏈允許膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng))a. 正面觀b. 側(cè)面觀

在完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則的闡述后，Coruna教授回顧其課程開始所展示病例的處理過(guò)程和結(jié)果。這是1例脛骨平臺(tái)閉合性骨折，術(shù)前CT檢查顯示脛骨近段骨干縱形劈裂，近端關(guān)節(jié)面塌陷(圖10a)。膝關(guān)節(jié)局部腫脹，給予消腫治療，1周后腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺紋，遂行切開復(fù)位。經(jīng)前外側(cè)入路顯露骨折線，通過(guò)前方骨折裂口顯露塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，直視下撬撥復(fù)位，劈裂骨折塊用復(fù)位鉗整復(fù)并維持，透視證實(shí)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位(圖10b)，用拉力螺釘固定關(guān)節(jié)面骨折塊，輔以克氏針固定，將支撐鋼板塑形后置于脛骨前外側(cè)，使之與脛骨緊密貼服，用螺釘固定，不同位置透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，骨折解剖復(fù)位(圖10c～e)。術(shù)畢被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，固定穩(wěn)定可靠，允許術(shù)后即開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后6周隨訪，X線檢查顯示關(guān)節(jié)端骨折線消失，骨折獲一期愈合(圖10f)。

圖10脛骨平臺(tái)閉合性骨折，切開復(fù)位克氏針和支撐鋼板內(nèi)固定a. 術(shù)前冠狀面CT檢查顯示脛骨近端劈裂、關(guān)節(jié)面塌陷b. 術(shù)中透視顯示復(fù)位鉗維持復(fù)位并置放鋼板 c～e. 術(shù)中正位(c)、斜位(d)和側(cè)位(e)透視顯示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、拉力螺釘和克氏針固定，支撐鋼板固定關(guān)節(jié)端與骨干 f. 術(shù)后6周正側(cè)位X線片顯示關(guān)節(jié)端骨折一期愈合

最后，Coruna教授再次強(qiáng)調(diào)，關(guān)節(jié)軟骨缺乏血管，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自于關(guān)節(jié)滑液，而關(guān)節(jié)滑液的流動(dòng)需要關(guān)節(jié)活動(dòng)和應(yīng)力負(fù)荷。因此，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后必須使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并給予絕對(duì)穩(wěn)定的固定，才能允許關(guān)節(jié)在術(shù)后早期開始活動(dòng)，從而保持關(guān)節(jié)滑液的生成和流動(dòng)，為關(guān)節(jié)軟骨提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)其以透明軟骨方式愈合，同時(shí)還能有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，提高關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療效果。然而，無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)中，也不管是采用何種固定方式，均需對(duì)軟組織進(jìn)行評(píng)估和保護(hù)，將嚴(yán)格防止發(fā)生軟組織并發(fā)癥置于優(yōu)先考慮的地位。

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(收稿：2016-05-14)

(本文編輯：翁潔敏)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.002