胡孫君　張世民

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累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折手術(shù)治療

胡孫君張世民

200090上海，同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院骨科

摘要雖然累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折臨床上并不少見，但治療上存在不少爭議。受到腘血管神經(jīng)束、腓骨頭、腓總神經(jīng)和外側(cè)副韌帶等一系列結(jié)構(gòu)的遮擋，脛骨平臺后外側(cè)髁骨折顯露和固定存在一定難度，其手術(shù)治療方法近年來備受關(guān)注，國內(nèi)外報道的手術(shù)入路有近10種，各有其優(yōu)缺點。該文根據(jù)累及后外側(cè)髁脛骨平臺骨折的不同類型及特點，就相應(yīng)手術(shù)入路和固定方式選擇等臨床熱點研究作一綜述。

關(guān)鍵詞脛骨平臺骨折；后外側(cè)髁；內(nèi)固定；手術(shù)入路

脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折占15%～30%，而單純后外側(cè)髁骨折占7%左右[1-2]。近年來，隨著CT檢查在臨床中的廣泛應(yīng)用以及脛骨平臺“三柱理論”、“四象限理論”的提出，脛骨平臺后髁(后柱)與后外側(cè)髁(后外側(cè)象限)骨折的診治日益受到重視[3-4]。由于受到腓骨頭和外側(cè)副韌帶、肌腱等一系列結(jié)構(gòu)的遮擋，且膝關(guān)節(jié)后方有腘血管、神經(jīng)及腓總神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)走行，后外側(cè)平臺的顯露和固定存在一定的難度[5]。目前國內(nèi)外報道用于顯露后外側(cè)平臺的手術(shù)入路有近10種，各有其優(yōu)缺點(表1)。

表1　不同入路顯露脛骨平臺后外側(cè)象限的優(yōu)缺點

對于累及后外側(cè)象限的脛骨平臺骨折患者，臨床上選擇具體手術(shù)入路和固定方式時，需綜合考慮下列因素：①損傷機制(屈膝外翻暴力、屈膝內(nèi)翻暴力、屈膝軸向暴力)；②關(guān)節(jié)面骨折塊方位、形態(tài)、大小、塌陷程度及是否粉碎；③后外側(cè)皮質(zhì)是否骨折(劈裂)及其移位程度，是否需要復(fù)位支撐重建；④后外側(cè)象限骨折是孤立發(fā)生還是與其他象限骨折聯(lián)合發(fā)生；⑤軟組織韌帶損傷情況(如是否存在前交叉韌帶損傷)等[6-8]。

1單純脛骨平臺后外側(cè)髁骨折手術(shù)治療

1.1前外側(cè)入路

對于骨折塊較為完整的SchatzkerⅢ型(中央塌陷)、后方劈裂移位較小的SchatzkerⅡ型脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，尤其是骨折塊中心偏向外側(cè)或前外側(cè)的單純脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，可采用改良的前外側(cè)入路或腓骨頭上入路[9-10]。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路因術(shù)中顯露后外側(cè)象限困難、皮質(zhì)開窗間接復(fù)位效果不理想、繼發(fā)性關(guān)節(jié)面再塌陷多見，目前已較少采用。腓骨頭上入路一般采取側(cè)臥位，術(shù)中輕度屈曲膝關(guān)節(jié)以增加后側(cè)顯露，墊高患膝及大腿使其可依靠重力維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位，增加外側(cè)關(guān)節(jié)面顯露。皮膚切口長約10 cm，從脛骨近端外側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)開始斜向后上方繞過腓骨頭，跨過關(guān)節(jié)線向上延伸3 cm，再向遠側(cè)延長。于外側(cè)副韌帶前緣切開深筋膜，剝離脛骨近端表面軟組織附著直至腓骨頭。沿外側(cè)半月板下方橫向切開冠狀韌帶與關(guān)節(jié)囊，絲線縫合后向近端牽引。利用拉鉤將外側(cè)副韌帶與腘肌腱向后側(cè)牽開，內(nèi)旋、內(nèi)翻脛骨，即可顯露脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面。脛骨平臺骨折的固定通常選用短型 3.5 mm脛骨平臺外側(cè)解剖鋼板或帶狀鋼板，將其盡量向后側(cè)安放，使最后側(cè)的螺孔位于腓骨頭上方，保證對骨折塊采用2枚以上的排筏螺釘固定。傳統(tǒng)的4.5 mm脛骨平臺外側(cè)解剖鋼板由于過于寬大，并不適合經(jīng)此入路置于腓骨頭上方。

當(dāng)采用改良的前外側(cè)入路顯露后外側(cè)平臺困難或難以放置鋼板時，可以采用Yu等[11]介紹的方法，適當(dāng)截除腓骨頭前內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，以增加術(shù)中顯露和便于偏后放置鋼板。鎖定鋼板最后側(cè)的排筏螺釘不宜過長，以免損傷膝后側(cè)腘血管和神經(jīng)。

1.2后側(cè)入路

膝關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路較多，包括后外側(cè)入路(經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌外側(cè)間隙，分截骨和不截骨2種類型)、后內(nèi)側(cè)入路(經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌內(nèi)側(cè)間隙)和后正中入路(經(jīng)腘窩腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間，需解剖分離血管神經(jīng)束，目前很少采用)。

1.2.1后外側(cè)入路

對于骨折塊較為粉碎的SchatzkerⅢ型、后方劈裂移位明顯的SchatzkerⅡ型脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，以及骨折塊中心偏向后側(cè)或后內(nèi)側(cè)的單純脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，可采用膝關(guān)節(jié)后方入路進行復(fù)位固定[12-16]。不截骨的后外側(cè)入路一般采取俯臥位，皮膚切口呈豎直形或倒L形，沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨頭后方顯露分離腓總神經(jīng)，將腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開，結(jié)扎離斷膝下外側(cè)動脈。骨膜下剝離部分比目魚肌起點，將腘肌向內(nèi)上牽拉或部分切斷，可獲得足夠的空間(用于復(fù)位和放置鋼板)，橫向切開關(guān)節(jié)囊可顯露部分后外側(cè)關(guān)節(jié)面[12]。后外側(cè)入路的優(yōu)勢在于直接顯露骨折端，直視下復(fù)位，采用支撐鋼板，骨折固定牢靠；其缺點在于切口暴露、向下延伸空間有限、缺乏復(fù)位參照物、血管神經(jīng)損傷、后外側(cè)角結(jié)構(gòu)損傷等。此入路一般選用小T形或L形鋼板固定，鋼板豎直放置且不宜過長，以免損傷脛前血管。如果受腓骨頭近端膨大遮擋影響鋼板放置，可以咬除部分腓骨頭后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)。便于截骨的后外側(cè)入路主要為腓骨頸截骨入路[17-18]，通過后外側(cè)入路實施腓骨頸截骨，將整個腓骨頭向上掀起，可完整顯露外側(cè)及后外側(cè)脛骨平臺。

1.2.2后內(nèi)側(cè)入路

后內(nèi)側(cè)入路的顯露經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌內(nèi)側(cè)間隙，其中并無重要的血管神經(jīng)束[19]?；颊卟扇「┡P位，在腘窩后內(nèi)側(cè)作一長10～12 cm的倒L形切口，切口橫行部分位于腘窩皮膚皺褶處，不超過腘窩后正中線，切口縱行部分沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣向下走行。淺層顯露勿損傷腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和大隱靜脈。于半腱肌后緣由半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進入，將腓腸肌和比目魚肌連同神經(jīng)、血管牽向外側(cè)，可顯露腘窩深層結(jié)構(gòu)。剝離部分腘肌止點并向外下牽拉，可顯露脛骨近端后外側(cè)壁。該入路的優(yōu)點在于操作簡單，損傷重要血管神經(jīng)可能小，向下延伸空間大，后方支撐鋼板使骨折固定牢靠；其缺點在于間接顯露后外側(cè)髁，直視關(guān)節(jié)面困難，對于部分小腿后群肌肉粗壯者，腓腸肌牽拉顯露后外側(cè)平臺較為困難[20]。后內(nèi)側(cè)入路也常用于伴有內(nèi)髁骨折或后髁間嵴骨折的復(fù)雜脛骨平臺骨折[4,21]。

此外，一些其他手術(shù)入路如股骨髁截骨入路[22]由于存在醫(yī)源性損傷、截骨需要再固定等缺點，目前并未廣泛應(yīng)用。

2累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折手術(shù)治療

2.1累及前外側(cè)和后外側(cè)的脛骨平臺骨折

累及前外側(cè)和后外側(cè)的脛骨平臺骨折通常為雙髁骨折或累及范圍較廣的外側(cè)髁骨折，是較為嚴重的高能量損傷。Zhu等[23]報道，脛骨平臺雙髁骨折中累及后外側(cè)髁者占44.32%，術(shù)前需要充分評估患者局部軟組織條件、是否伴有韌帶損傷以及其他部位復(fù)合傷等[24]，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時進行手術(shù)，通常需要3～10 d。

對于累及前外側(cè)和后外側(cè)的脛骨平臺骨折，可根據(jù)后外側(cè)平臺骨折復(fù)雜程度選擇手術(shù)入路。如果骨折相對較為簡單、骨折位置偏前或與前外側(cè)骨折塊連為一整體(參考單純脛骨平臺后外側(cè)骨折)，可選取改良的前外側(cè)入路或腓骨頭上入路，對骨折復(fù)位、外側(cè)鋼板固定。術(shù)中橫向切開關(guān)節(jié)囊顯露平臺關(guān)節(jié)面，復(fù)位時需在脛骨干骺端開窗。深部顯露可通過外側(cè)截骨，將Gerdy結(jié)節(jié)連同髂脛束一起向外掀開，這樣不僅能更好地顯露外側(cè)平臺深部結(jié)構(gòu)，而且可保護髂脛束止點，減少術(shù)后并發(fā)癥[25]。關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后脛骨平臺外側(cè)鋼板正好對Gerdy結(jié)節(jié)截骨起到支持固定的作用。如果單鋼板無法固定所有骨折塊或固定強度不夠，可以增加由外向內(nèi)的空心螺釘固定。對于伴有后外側(cè)平臺骨折明顯塌陷且位置偏后者，可選用外側(cè)雙間隙入路[26]。該入路經(jīng)1個皮膚切口可處理脛骨平臺前外側(cè)和后外側(cè)2個象限的骨折。以腓骨頭為軸線作縱向皮膚切口，淺層游離保護腓總神經(jīng)，將皮瓣于深筋膜表面向前方剝離，可顯露脛骨近端前外側(cè)區(qū)域，將皮瓣向后方剝離，經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌外側(cè)間隙，可顯露脛骨后外側(cè)平臺。此類骨折也可采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)雙切口。Sun等[27]報道采用傳統(tǒng)前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療累及后外側(cè)的脛骨平臺外髁骨折41例，取得良好的臨床效果，術(shù)后2年美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分平均達92.3分。

2.2累及后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)的脛骨平臺骨折

目前不少研究[19,27-28]對累及后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)的脛骨平臺雙后髁骨折均采用俯臥位后內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌內(nèi)側(cè)間隙顯露后髁骨折塊。此外，該入路也可用于累及前內(nèi)或累及前內(nèi)、后內(nèi)、后外側(cè)的復(fù)雜脛骨平臺骨折。對于累及后內(nèi)、前外、后外側(cè)的雙髁骨折以及更為復(fù)雜的雙髁4象限骨折，多采用前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路多鋼板固定[29]。術(shù)中采用漂浮體位(包括健側(cè)和患側(cè))，通過旋轉(zhuǎn)患肢顯露骨折并固定。陳偉等[30]研究認為，半患側(cè)臥位可減少術(shù)中對患者的搬動而不影響顯露。后內(nèi)側(cè)入路由半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)間隙進入，保護大隱靜脈、隱神經(jīng)，向前分離牽開鵝足肌腱，骨膜下顯露骨折端，精確復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊，鋼板塑形后固定。先植入緊靠尖齒的骨干螺釘，逐漸收緊，進一步復(fù)位骨折塊，獲得抗滑支撐固定，再植入剩余螺釘。將鵝足肌腱向后牽拉，同樣對前內(nèi)側(cè)骨折塊進行復(fù)位固定。略屈曲膝關(guān)節(jié)以增加后外側(cè)骨折的顯露，復(fù)位后采用塑形貼服的重建鋼板或小T形鋼板斜向外上方放置，近端盡量靠近后外側(cè)關(guān)節(jié)面。變換體位作前外側(cè)切口，翻開前外側(cè)皮質(zhì)，直視下將粉碎塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位抬高(包括后外側(cè)、前外側(cè))，使用多枚K針臨時固定，在關(guān)節(jié)面下空腔中進行植骨(自體髂骨或異體骨)。取脛骨平臺外側(cè)解剖鎖定鋼板置于脛骨近端外側(cè)，關(guān)節(jié)面骨折塊以排筏支撐方式固定。

2.3累及前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的脛骨平臺骨折

累及前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的脛骨平臺雙髁骨折臨床較為少見，通常為后外側(cè)壓縮性骨折、前內(nèi)側(cè)牽張撕脫骨折，或前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折、后外側(cè)牽張撕脫骨折，手術(shù)可采用前外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路、雙鎖定鋼板交叉支撐固定。前內(nèi)側(cè)入路還可同時處理內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和脛骨結(jié)節(jié)骨折復(fù)位固定。馮剛等[31]通過前外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路適當(dāng)調(diào)整內(nèi)側(cè)鋼板位置，使近排鎖定排釘?shù)倪h端投射固定到后外側(cè)平臺。對于粉碎嚴重、干骺端骨皮質(zhì)向后側(cè)移位明顯的脛骨平臺后外側(cè)骨折，仍需后側(cè)鋼板支撐固定。

綜上所述，對于累及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折，術(shù)前根據(jù)具體骨折形態(tài)選擇合適手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，可以減少手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)合早期功能鍛煉，術(shù)后可獲得滿意的膝關(guān)節(jié)功能。

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(收稿：2015-11-30；修回：2016-03-26)

(本文編輯：李昱霏)

基金項目：上海市醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類科技項目(14411971900)

通信作者：張世民E-mail: shiminchang11@aliyun.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.006